ECG: Scopri Dove Posizionare gli Elettrodi per una Diagnosi Precisa e Veloce!

L'elettrocardiogramma (ECG) è una delle indagini diagnostiche meno invasive, ma la sua corretta esecuzione è indispensabile ai fini della diagnosi. Un ECG standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni (6 precordiali da V1 a V6, 6 periferiche da 3 elettrodi + una massa, D1 D2 D3 VR VL VF). Il corretto posizionamento degli elettrodi ECG è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale.

La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Come Posizionare gli Elettrodi ECG: Guida Dettagliata

Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo. E' importante valutare la sintomatologia riferita: presenza di dolore anginoso? Se sì quanto da uno a dieci (NRS)?

Elettrodi Precordiali (V1-V6)

I punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali sono noti e di solito ben utilizzati.

Elettrodo V1: Posizionati alla sinistra del paziente. Usando come riferimento la fossa soprasternale, fossetta dove si congiungono le clavicole, si apprezza sulla parte alta dello sterno, sull’immagine è il cerchio in rosso, posizionarvi sopra il pollice della mano sx. Cercare con l’indice il primo spazio intercostale (allungandovi verso destra e un po’ più in basso del pollice), da qui sarà automatico trovare il secondo spazio con il medio, il terzo con l’anulare ed infine con il mignolo troverete il 4° spazio intercostale parasternale di destra. Lì sarà posizionato l’elettrodo V1. Posiziona in questo punto l’elettrodo V1.
Elettrodo V2: Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2 come da immagine sopra.
Elettrodo V4: Ricordate! Prima posizioniamo l’elettrodo V4: individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale.
Elettrodo V3: Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).
Elettrodi V5 e V6: Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Posizionamento Alternativo degli Elettrodi Periferici: Pro e Contro

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. Gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui.

Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ecg periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi. ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche.

La questione sull’efficacia di posizionamenti alternativi degli elettrodi è stata ampiamente dibattuta in molti studi scientifici. Le società scientifiche nazionali e internazionali (Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT, 2016; AHA, Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, 2007) sono diffidenti sul posizionamento alternativo degli elettrodi soprattutto quando non indicato.

Nonostante i punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali siano noti e di solito ben utilizzati, vi è una variazione significativamente maggiore nel posizionamento delle derivazioni periferiche dovuta da circostanze o preferenze personali per cui le derivazioni degli arti possono essere posizionate in un numero di posti che vanno dalla parete anteriore del torace all’addome, fino ai polsi e alle caviglie distali.

L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata. È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma. Queste differenze morfologiche del complesso QRS possono quindi rendere positivi o negativi i criteri STEMI creando rispettivamente falsi positivi o negativi.

Nonostante il grande beneficio di ridurre gli artefatti gli ECG registrati con il posizionamento degli elettrodi periferici nel torso non possono essere considerati equivalenti agli ECG standard e non dovrebbero essere usati in modo intercambiabile per un confronto seriale.

Uno Scientific Statement dell’AHA intitolato “Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram” pubblicato nel 2007 riporta che gli elettrodi periferici dovrebbero essere posizionati nelle braccia e gambe distalmente dalle spalle e fianchi e non necessariamente nei polsi e caviglie [1].

Risoluzione dei Problemi e Consigli Pratici

Dopo che avrete posizionato tutti gli elettrodi, e se non siete in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore e fino ad allora il tracciato potrebbe apparire tremolante. Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi.

Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo. Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.

Al raggiungimento di questo risultato qualsiasi operatore sanitario deve porsi in maniera interrogativa per carpire - non per forza con obiettivo diagnostico, che è una prerogativa medica - l’eventuale presenza o meno di segni patologici, tramite un’interpretazione dell’elettrocardiogramma, di cui consigliamo l’approfondimento nel libro che abbiamo riportato nel box appena poco sopra. Ma per anticiparvi immediatamente qualche “trucco” ricordate di individuare sul tracciato la derivazione aVF: è la sola e unica derivazione specularmente negativa dove tutte le altre tendono ad essere positive (onda R verso l’alto).

Holter Cardiaco: Posizionamento degli Elettrodi a 5 Cavi

Nel tuo ospedale hanno appena acquistato un nuovo registratore e ti chiedi come posizionare gli elettrodi di un holter cardiaco a 5 cavi? Ricapitolando, “Il bianco in alto a destra. La neve sugli alberi, il fumo sopra il fuoco. La cioccolata vicino al cuore”, ci insegna a posizionare gli elettrodi del nostro holter attraverso un’immagine chiara e semplice.

Elettrodo Bianco: Va posizionato in alto sul lato destro del paziente appena al di sotto della clavicola.
Elettrodo Verde: In basso a destra lungo il bordo inferiore della gabbia toracica.
Elettrodo Nero: Sopra l'elettrodo rosso.
Elettrodo Rosso: All’estremità opposta.
Elettrodo Marrone: Vicino allo sterno.

All’arrivo del vostro paziente vi basterà mettere l’elettrodo bianco in alto sulla destra, il verde sotto, il rosso all’estremità opposta ed il nero sopra di esso.

Take-Home Message

Riassumiamo questo post ricco di minuziosità importanti in alcuni punti chiave:

Posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard.
Se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato.
L’ECG viene eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale.
Se esegui un ECG a 12 derivazioni con un posizionamento standard o che non ne modifichi la morfologia della traccia allora può essere considerato parte del monitoraggio elettrocardiografico seriale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.

Se è importante saper interpretare un ECG, è ugualmente importante saperlo eseguire correttamente, una corretta interpretazione deriva da una corretta esecuzione, e una corretta interpretazione permette al paziente di ricevere cure migliori.