Interpretazione ECG: Come Riconoscere Subito il Ritmo Sinusale e Salvare Vite!

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno degli strumenti diagnostici più utilizzati in cardiologia. Rappresenta graficamente l’attività elettrica del cuore, rivelando preziose informazioni sul ritmo e sulle condizioni della funzione cardiaca. Sapere come interpretare l’elettrocardiogramma è fondamentale.

Come Leggere un ECG

Per "leggere" l'elettrocardiogramma, e capire cosa vuole dirci il cuore del nostro paziente, è necessario dare un senso al singolo segno grafico che si presenta ai nostri occhi (sottoforma di onde e di tratti nel tracciato). È normale, per chi non abbia dimestichezza con la lettura dell’elettrocardiogramma, che tutti questi segni possano apparire come un ghirigori senza significato ma, se impariamo a guardare un aspetto del tracciato alla volta, ecco che tutto comincia ad assumere un senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile inizia a diventare un cuore che palpita e che vuole dirci qualcosa di sé.

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca.
Controlla che il ritmo sia sinusale.
Valuta le onde e gli intervalli (Onda P, intervallo PR, complesso QRS, segmento ST, onda T, intervallo QT).

Le Onde dell'ECG: A Cosa Corrispondono?

Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa. Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri. Dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm. Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc. Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS. Dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Complesso QRS: rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo .
Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare. Ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli. Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia. Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. Nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica. Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro, Alte e strette → iperkaliemia. Piatte → ipokaliemia.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli. Indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

Frequenza Cardiaca Normale

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare.

Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale (un battito che nasce da una zona diversa del nodo senoatriale)
Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, Probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli altri (fenomeno della retro-conduzione).

Il Ritmo Sinusale

Il termine "ritmo sinusale" è una locuzione che ricorre frequentemente nei referti elettrocardiografici (ECG). Il ritmo sinusale è, per definizione, il ritmo cardiaco che si origina proprio dal nodo senoatriale. In altre parole, quando un ECG indica "ritmo sinusale", significa che il cuore sta battendo sotto il controllo del suo pacemaker naturale, il nodo SA, e che la sequenza di attivazione elettrica cardiaca è fisiologica.

Caratteristiche dell'ECG nel Ritmo Sinusale:

Onda P presente e positiva in derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF) e negativa in aVR
Intervallo PR costante
Complesso QRS stretto
Onda T presente e con polarità concordante con il QRS
Frequenza cardiaca regolare o lievemente irregolare

Varianti del Ritmo Sinusale: Tachicardia e Bradicardia Sinusale

Il ritmo sinusale può presentare variazioni nella frequenza cardiaca, mantenendo comunque le caratteristiche ECGrafiche tipiche.

Tachicardia Sinusale: ritmo sinusale con una frequenza cardiaca superiore a 100 bpm.
Bradicardia Sinusale: ritmo sinusale con una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm.

Ritmo Sinusale Normale: Cosa Significa "Normale"?

Quando un referto ECG riporta "ritmo sinusale normale", è cruciale comprendere che l'aggettivo "normale" si riferisce esclusivamente al ritmo cardiaco e non all'intero ECG o, tantomeno, allo stato di salute generale del paziente.

Morfologia del Complesso QRS

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
L’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto.

Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare.
Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco.

Intervallo PR e Relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri. L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini).

Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare).
Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possiamo trovare in queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

La Morfologia dell’Onda T

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede.

Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo QT

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Tratto ST

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la dine dall’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG).

Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA).
Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Posizionamento degli Elettrodi

Perchè l'interpretazione dell'ECG sia affidabile è necessario che gli elettrodi siano posizionati correttamente, in particolare, grande attenzione deve essere posta nel posizionamento delle derivazioni precordiali. Il codice colore delle derivazioni è lo stesso in tutto il mondo.

Come posizionare gli elettrodi:

Derivazioni degli arti (unipolari):
- GAMBA DX: NERO
- MANO DX: ROSSO
- MANO SN: GIALLO
- PIEDE SN: VERDE
Derivazioni precordiali:
- V1 (rosso): quarto spazio intercostale linea margino-sternale dx
- V2 (giallo): quarto spazio intercostale linea margino-sternale dx
- V4 (marrone): va posizionato prima di V3.