ECG Anormale Non Confermato: Scopri le Cause Nascoste e Come Interpretarlo Correttamente!

L’elettrocardiogramma (ECG) è un esame non invasivo che registra l’attività elettrica del cuore. L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L’Ecg è composto da onde ed intervalli. La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec.

Come Funziona il Cuore e l'ECG

Lo stimolo per la contrazione cardiaca origina in un punto dell'atrio destro, denominato nodo seno-atriale. Il cuore è, pertanto, in grado di generare autonomamente gli stimoli per la sua contrazione. Ad ogni contrazione del cuore corrisponde un battito cardiaco (polso). Tuttavia, esso necessita di particolari controlli esterni (sistema nervoso simpatico e parasimpatico) per variare gli stimoli contrattili, in base alle richieste metaboliche. In caso di attività sportiva o agitazione, per esempio, ai muscoli e agli organi occorre più energia. Per quanto riguarda il sistema nervoso, il sistema parasimpatico e simpatico possono essere considerati, nel loro insieme, come freno e acceleratore di un'automobile.

In seguito, lo stimolo viene trasmesso al nodo atrio-ventricolare, originando una linea isoelettrica descrivente il tempo di conduzione atrioventricolare. Infine, l'impulso giunge al setto attraverso il fascio di His. Nel setto avvengono due depolarizzazioni: a sinistra e a destra. E' così che si forma l'onda Q, definibile come la piccola onda negativa che precede l'onda R. L'impulso raggiunge la parete dei ventricoli, dando vita all'onda S, cioè una piccola onda negativa. La durata dell'intero complesso è 60-90 ms.

Il segmento PR è una linea di riferimento o isoelettrica. Il tratto ST è l'arco di tempo in cui le cellule ventricolari sono depolarizzate e non rilevabili elettricamente. Normalmente è isoelettrico, sulla linea di base del tracciato, da cui si può spostare verso l'alto o il basso di non più di 1 mm (misurato a 0,08 sec. L'onda U è provocata dalla ripolarizzazione dei muscoli papillari e non è sempre visibile sul tracciato. Rappresenta il tempo di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare (sistole elettrica). Dura in misura variabile rispetto alla frequenza cardiaca (350-440 ms).

Per avere più definizione dell'attività cardiaca è necessario porre gli elettrodi vicini al cuore - al contrario di quelli delle derivazioni uni e bipolari che si trovano lontane -, che serviranno per identificare e localizzare con maggior precisione le anomalie e per analizzare il vettore della depolarizzazione cardiaca sul piano trasversale, diverso da quello frontale. Gli elettrodi esploranti vanno applicati nella parte destra del torace negli stessi spazi intercostali degli elettrodi di sinistra: a destra del torace: V2R, V3R, V4R, V5R, V6R.

Anomalie Rilevabili Tramite ECG

Esistono molti tipi diversi di anomalie ECG.

Alterazioni del ritmo cardiaco: le alterazioni del ritmo cardiaco sono uno dei tipi più comuni di anomalie ECG. La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.
Alterazioni della conduzione cardiaca: le alterazioni della conduzione cardiaca sono un altro tipo comune di anomalie.

La diagnosi delle anomalie viene effettuata mediante un ECG. L’ECG viene eseguito collegando elettrodi alla pelle del petto, delle braccia e delle gambe. Gli elettrodi registrano l’attività elettrica del cuore e la trasmettono a un computer. Le anomalie ECG possono essere un segno di una condizione cardiaca grave. I nostri medici sono esperti e possono aiutarvi a comprendere le anomalie ECG che potreste riscontrare.

Esempi Specifici di Anomalie

Intervallo PR prolungato: Se l'intervallo PR è maggiore di 0,2 s, corrisponde a un blocco del nodo AV di primo grado. Preso da solo, il blocco cardiaco di primo grado non è un criterio diagnostico assoluto; può essere un segno di malattia coronarica, cardite reumatica acuta, tossicità da digossina o disturbo elettrolitico.
Fenomeno di Mobitz: Fenomeno Mobitz tipo 2: ritmo regolare e intervallo PR abbastanza costante con QRS saltuariamente assente. Fenomeno Wenckebach (noto anche come Mobitz tipo 1): allungamento progressivo dell'intervallo PR seguito da un'assenza del QRS. Quindi, si sviluppa con un abbreviato intervallo PR e un normale QRS, per poi ricominciare. Il Mobitz tipo 2 e il Weckenbech non richiedono alcun trattamento specifico.
Blocco Atrio-Ventricolare (BAV) di 3° grado: Nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti). Nessuna relazione tra onda P e complessi QRS, anche se presenti entrambi.

Anomalie nella Depolarizzazione Ventricolare

Blocco di branca destra (RBBB): In un cuore normale, la depolarizzazione del setto avviene da destra a sinistra. Nel RBBB, poiché il RBB è bloccato, il ventricolo destro non si depolarizza contemporaneamente al sinistro. Quindi, la depolarizzazione del ventricolo sinistro continua normalmente, producendo un'onda R e un'onda S normali. V1 - crea un QRS a forma di "M" - perché l'onda R è positiva, S è negativa (e anche R1 è positiva). I tre fascicoli sono: fascicolo destro, fascicolo anteriore sinistro e fascicolo posteriore sinistro.
Ritmo sopraventricolare con aberrazione: Si tratta di qualsiasi ritmo che origina al di fuori dei ventricoli e si diffonde ai ventricoli in modo normale, tramite il fascio di His e le branche del fascio sinistro e destro. A meno che! La diffusione della carica elettrica è anomala, con QRS anomalo.

Ritmi di Fuga e Extrasistoli

Ritmo di fuga ventricolare: Non c'è onda prima della fuga, perché è il risultato della mancata attivazione del nodo SA (e anche la fuga giunzionale non si attiva) e non di un blocco di fascio. Normalmente, il ritmo ventricolare è più lento di quello del nodo SV.
Extrasistole giunzionale: onda P assente o fuori posto, perché la depolarizzazione viaggia verso gli atri e i ventricoli, non solo lontano dagli atri e verso i ventricoli come un battito normale. Sono il risultato di focolai negli atri o nella regione giunzionale (nodo AV), che si depolarizzano rapidamente.

Tachicardie e Limiti di Conduzione

Il nodo AV non può condurre più velocemente di 200 bpm. Il nodo AV non può trasmettere ritmi superiori a 125 bpm. Quindi, con una frequenza atriale di 250, la frequenza ventricolare sarà 125 e sarà presente un blocco 2:1.

Applicando pressione al seno carotideo puoi stimolare i nodi AV e SA grazie alla stimolazione vagale. Ciò ridurrà la frequenza di scarica del nodo SA e aumenterà il tempo di conduzione attraverso il nodo AV.

Fibrillazione Ventricolare

Sono causate da un foci nei ventricoli che scarica ad alta frequenza. Avviene quando le singole fibre muscolari si contraggono spontaneamente.

Via Accessoria (Sindrome di Wolff-Parkinson-White)

Nel cuore normale, l'unica via dagli atri ai ventricoli è attraverso il fascio AV. Tuttavia, in alcuni individui esiste una via accessoria che si trova sul lato sinistro del'organo. La stragrande maggioranza dei pazienti sarà asintomatica, ma c'è un rischio di morte improvvisa. Questa morte improvvisa può verificarsi quando c'è tachicardia parossistica. In tal caso, il segnale dagli atri viaggia attraverso la via accessoria, quindi risale il fascio di His e torna negli atri.

Onda delta: si tratta di un breve tratto ascendente che si verifica appena prima del QRS.
Onde Q: mostrano la diffusione della depolarizzazione dei ventricoli che viaggiano sul piano orizzontale, quindi, spesso, non sono presenti, perché la carica viaggia equamente in entrambe le direzioni e si annulla complessivamente.

Ectopici Atriali e Ventricolari

Un "ectopico" è un evento inaspettato che si verifica fuori sequenza. Gli ectopici atriali e ventricolari si verificano quando le onde P (atriali) o i complessi QRS (ventricolari) si manifestano fuori sincrono con il resto dell'ECG. Un'onda P anomala, seguita da un QRS normale.

Valori Normali

Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini).
Una frequenza normale va da 60 a 100 bpm.
Il valore normale varia da 360 a 440 ms.

Sindrome Coronarica Acuta (SCA) e Infarto Miocardico Acuto (IMA)

Con sindrome coronarica acuta, si intende l’insieme dei sintomi e dei segni causati da un restringimento delle arterie coronariche. Caratterizzate principalmente da dolore toracico, i sintomi possono variare e comprendere persino nausea, vomito e dispnea. Se l’occlusione delle coronarie è modesto è possibile il riscontro di un’angina, al contrario, in caso di aterosclerosi, una malattia degenerativa a carico delle arterie, l’apporto di sangue è tanto deficitario da comportare una necrosi irreversibile del miocardio, ovvero un infarto miocardico acuto.L’elettrocardiogramma è un esame di prima linea per la diagnosi e il monitoraggio di questa patologia.

Come già specificato, l’infarto miocardico acuto (IMA) è una necrosi del tessuto miocardico dovuta a una severa ipoperfusione coronarica, a sua volta causata da un’insufficiente perfusione legata a possibili coronaropatie delle arterie coronarie (stenosi, trombi, ecc.) oppure provocata da una concomitante ed eccessiva richiesta di ossigeno (es.

I segni suggestivi di sindrome coronarica acuta all’ECG non sono difficili da individuare e con un po’ di studio e allenamento chiunque sarà in grado di intercettarli in tempo utile, spesso salvando la vita del paziente.Le maggiori associazioni internazionali in ambito cardiologico, diffondono periodicamente le linee guida internazionali sull’argomento clinico. L’ultimo aggiornamento del 2018 è il documento intitolato “Fourth universal definition of myocardial infarction”, è una definizione universale di infarto miocardico per tutta la comunità medico-scientifica, in cui sono specificati i requisiti e i termini di definizione e di diagnosi dell’infarto miocardico. Criteri diagnostici che, come infermieri, terremmo di certo ben saldi come punto di riferimento per allertare o meno il medico ma la cui intercettazione pre-diagnostica, spesso, sono molto più semplici della diagnosi stessa. Inoltre, nel dubbio, è bene sempre affidarsi al cardiologo o al medico specialista per analizzarli. Noi, invece, come infermieri, possiamo occuparci di rilevarli con un razionale ben più semplice.

Interpretazione dei Segni di Ischemia Miocardica

Purtroppo, non sempre l’esecuzione dell’elettrocardiogramma ci permette di interpretare i segni di infarto miocardico acuto, poiché alcune patologie modificano il tracciato rendendo molto più difficile l’individuazione dei segni patologici: quadri di pericardite acuta, ipertrofia ventricolare sinistra, blocco branca sinistra, sindrome di Brugada e quadri di ripolarizzazione possono modificare irrimediabilmente il tratto ST occultando i segni elettrocardiografici di ischemia (Thygesen, 2018). Altre volte, i segni predittivi di IMA non sono ancora evidenti, in quanto gli eventi che definiscono la cascata ischemica, l’insieme di tutti gli eventi fisiopatologici che si verificano in risposta all’ischemia miocardica, richiedono diversi strumenti diagnostici in momenti diversi.

Ma, in caso di positività, dove cogliere le più comuni alterazioni elettrocardiografiche suggestive di ischemia acuta e in evoluzione? I segni e i criteri suggestivi di un insulto miocardico li troveremo osservando e analizzando principalmente il tratto ST e l’onda T. Il principale segno predittivo per riconoscere un infarto miocardico dall’ECG è la modificazione del tratto ST e dell’onda T, sopra o sotto la linea isoelettrica.

Segni suggestivi di ischemia transmurale (STEMI): I segni di STEMI invece, rappresentano un infarto transmurale che coinvolge la parete miocardico a tutto spessore, dall’endocardio all’epicardio. Questi segni sono evidenti quando il punto J sopraslivella più di 1 mm al di sopra della linea isoelettrica.
Segni suggestivi di ischemia subendocardica (NSTEMI): Gli NSTEMI possono presentarsi come un sottoslivellamento di più di 1 mm al di sotto della linea isoelettrica e rappresentano di solito un infarto subendocardico, un processo necrotico della parte interna del miocardico.
IMA antero-laterale esteso: tipico di occlusione del tronco comune.

Importanza della Valutazione Continua

Nota bene: come abbiamo potuto constatare, nel paziente con dolore toracico ed ECG negativo non deve mai essere esclusa la possibilità di SCA in atto, e dovranno essere eseguite altre valutazioni come e il rilevamento di biomarcatori di necrosi miocardica (ad esempio le troponine), indagare attraverso altre metodiche come l’ecocardiogramma, eseguire tracciati elettrocardiografici seriati nel tempo, al bisogno, alla prescrizione, e all’evoluzione dei sintomi. Tuttavia, un sopraslivellamento diffuso del tratto ST in quasi tutte le sue derivazioni nel paziente giovane e senza fattori di rischio, è da considerare probabilmente come predittivo di pericardite piuttosto di un IMA che coinvolga tutte le pareti cardiache contemporaneamente. Inoltre, lievi sopraslivellamenti nelle derivazioni precordiali V1 e V2 possono essere riscontrate in giovani maschi (Russo, 2004) e, sempre nelle stesse derivazioni precordiali, T negative fisiologiche nelle giovani donne soprattutto (Wasserburger, 1956).

In ogni caso, è necessario segnalare che questo articolo non può sostituire un manuale di apprendimento e non è sufficiente, da solo, per imparare a leggere un ECG. Può rappresentare, però, un primo passo utile per cominciare.

Riferimenti:

Tobruk, D. (2021). ECG Facile: dalle basi all’essenziale.
Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., White, H. D., & Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20), e618-e651.
Russo, R., Fadini, G,. (2004). L’interpretazione dell’elettrocardiogramma - Manuale rapido di apprendimento.
Wasserburger, R.H., Lorenz, T.H. (1956). The effect of hyperventilation and probanthine on isolated RS-T segment and T-wave abnormalities. American heart journal, 51(5), 666-683.