La toracentesi è una manovra medico-chirurgica che permette l'evacuazione dalla cavità pleurica del liquido pleurico che, in seguito a determinate condizioni patologiche, tende ad accumularsi in maniera abbondante. Numerose patologie del polmone e della pleura, comprese molte situazioni cliniche extra-toraciche, possono richiedere l'analisi e/o l'evacuazione del liquido pleurico al fine di indagare le ragioni che ne hanno portato alla formazione.
Con drenaggio pleurico si intende l'incisione della parete toracica e la successiva introduzione percutanea di un tubo di drenaggio nello spazio pleurico. Il grado pressorio negativo all'interno della cavità pleurica, infatti, permette l'espansione polmonare impedendone il collasso.
Toracentesi: procedura e finalità
La toracentesi rappresenta sicuramente la strategia diagnostico/terapeutica maggiormente applicata in queste situazioni ed è da considerarsi una delle procedure mediche invasive più utilizzate nella pratica medica moderna, nonostante il suo primo impiego risalga agli albori della storia della medicina.
La toracentesi è una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il trattamento di affezioni pleuriche. Nel contesto di un versamento pleurico, diagnosticato mediante una radiografia al torace, è possibile procedere con la toracentesi per prelevare il liquido accumulatosi nello spazio pleurico. Il campione così prelevato viene successivamente inviato al laboratorio di analisi, dove sarà identificata la natura dell'agente eziopatologico coinvolto nell'affezione pleurica.
La stessa procedura medica può essere considerata anche per finalità terapeutiche: il liquido in eccesso - accumulato tra i due foglietti sierosi che compongono la pleura - può essere completamente rimosso mediante toracentesi. Analogo discorso va affrontato per lo pneumotorace: la toracentesi risulta particolarmente indicata per trattare la variante ipertesa (o a valvola) dello pneumotorace. La toracentesi per trattare lo pneumotorace iperteso dev'essere praticata esclusivamente da medici esperti nel settore, poiché la procedura può rivelarsi pericolosa.
Preparazione e procedura
Prima di procedere con la terapia diagnostica/evacuativa, il paziente deve firmare un modulo in cui dichiara di essere stato informato sulle finalità, sulle modalità e sui rischi dell'intervento, prestando il proprio consenso all'esecuzione della toracentesi. Si raccomanda caldamente di informare il medico in caso di allergia ad alcuni farmaci, come ad esempio lidocaina, FANS, acido acetilsalicilico ecc.. sintrom e la stessa aspirina.
Dopo aver eseguito tutti gli accertamenti indispensabili, si può procedere con la toracentesi. Il paziente, dopo aver indossato un camice, è invitato a sedersi su un lettino o su un tavolo, sporgendosi in avanti e poggiando i gomiti su una superficie solida. Dopo questa prassi, si procede applicando una soluzione antisettica (contenente iodio o clorexidina) sul torace del paziente, direttamente nel punto in cui verrà praticata la toracentesi.
Successivamente, s'introduce l'ago di una siringa vuota sulla linea medio-scapolare o sulla linea ascellare posteriore, fino al raggiungimento della cavità pleurica. Per la rimozione dell'aria dallo pneumotorace iperteso si considera il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Man mano che l'ago viene introdotto all'interno della cavità toracica, viene iniettato un altro anestetico. Per facilitare la toracentesi, il paziente dovrà assumere una posizione seduta, con la testa sollevata di 30-45 gradi.
Per la toracentesi evacuativa (terapeutica) si deve procedere con l'inserimento di un catetere di drenaggio, che deve avanzare nel cavo pleurico sotto continua aspirazione.
Drenaggio pleurico: sistema e obiettivi
Il sistema di drenaggio è fondamentalmente composto da 4 diverse parti: il catetere di drenaggio, il raccordo, il tubo collettore e il presidio di raccolta. Si inserisce con un sistema dotato di mandrino tra il 2° e 3° spazio intercostale emiclaveare o tra il 5° e il 6° spazio medio ascellare, in base all'entità del fluido da drenare.
Il sistema di drenaggio è composto da:
- camera di controllo della pressione di aspirazione: questa camera viene riempita con acqua sterile fino al livello standard di 20 cm di acqua (la stessa camera, però, può essere calibrata anche su altre quantità, seppur in occasioni più rare).
- camera con valvola ad acqua: ha funzione di sicurezza impedendo all'aria di ritornare nel torace quando il paziente inspira grazie all'unidirezionalità della valvola. Questa valvola unidirezionale permette all'aria di fuoriuscire dalla cavità toracica durante la fase espiratoria e le impedisce di rientrarvi in fase inspiratoria.
I principali obiettivi del nursing dedicato al paziente con drenaggio pleurico mirano alla minima riduzione della possibilità delle varie complicanze. Impostare rivalutazione e confezionamento della nuova medicazione ogni qualvolta essa sia sporca o al massimo ogni 48h.
Il drenaggio pleurico può rappresentare un ostacolo fisico e psicologico importante per un paziente.
Complicanze potenziali
La toracentesi, come ogni procedura medico-specialistica, espone il paziente ad una serie di possibili complicanze, per quanto sia considerata dalla comunità scientifica una manovra con una bassa percentuale di morbilità.
Le complicanze principali nell'assistenza infermieristica a persona con drenaggio pleurico sono di differente natura.
Tra le complicanze della toracentesi si annoverano:
- Mancata fuoriuscita del liquido dopo aver introdotto l’ago.
- Pneumotorace.
- Sanguinamento locale.
- Emotorace: Insieme al punto precedente, nel caso di lesione dell'arteria del solco sottocostale, è possibile che la toracentesi si complichi con un emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico). Talora questo incidente è da ricondurre ad inesperienza dell'operatore o a lesione di una struttura vascolarizzata e facilmente sanguinante incontrata nel corso dell'introduzione dell'ago.
- Tosse: Specie se si sono già asportati 1500 - 1800 ml di liquido pleurico, è opportuno sospendere la manovra per evitare la comparsa di tosse, qualche volta anticipatrice del punto successivo.
- Edema polmonare “ex-vacuo”.
- Congelamento da eccessiva perfrigerazione della cute.
Empiema pleurico: un caso particolare
La causa principale dell’empiema pleurico è la polmonite con associato versamento parapneumonico. Sebbene questa complicanza della polmonite sia in netto calo, dalla diffusione degli antibiotici, va sempre considerata tra le cause di mancato miglioramento o peggioramento clinico.
Tra le altre cause troviamo il tumore al polmone, la rottura dell’esofago, i traumi penetranti del torace, le mediastiniti con estensione pleurica, le cisti congenite dell’esofago e delle vie aeree infette, infezioni diffuse per contiguità dall’addome, infezione post chirurgiche.
Per fare diagnosi è ovviamente necessario vedere e analizzare il liquido pleurico. Motivo per cui è indicato pungere i versamenti voluminosi e i versamenti para-pneumonici quando l’evoluzione clinica del paziente non è positiva.
Dati suggestivi di empiema pleurico sono inoltre il pH inferiore a 7.2, un valore di LDH >1000 IU/L, il glucosio <40 mg/dL.
Per le infezioni acquisite in comunità è raccomanda una terapia antibiotica parenterale con cefalosporine di seconda o terza generazione (ceftriaxone) associate a metronidazolo, in alternativa penicilline con inibitori suicida (amoxicillina/acido clavulanico, piperacillina/tazobactam).
La clindamicina è un’alternativa praticabile per la sua buone penetrazione nel cavo pleurico, singolarmente o in associazione con una cefalosporina.
Per le infezioni nosocomiale o post-procedurali sono indicati antibiotici attivi contro lo staphylococcus aureus meticillino-R e lo Pseudomonas Aeruginosa (Vancomicina, cefepime, piperacillina/tazobactam).
Non c’è consenso univoco circa la durata della terapia, che tuttavia si raccomanda di almeno 3 settimane, sospendendo la terapia in base all’andamento clinico, agli indici di flogosi e all’imaging radiologico.
In caso di empiema la terapia principale è tuttavia il drenaggio del liquido purulento. La toracentesi estemporanea ha esclusivamente un valore diagnostico, poiché deve essere sempre seguita dal posizionamento di un drenaggio stabile.
Una possibile strategia basata sui reperti ecografici consta nel posizionare il drenaggio in assenza di chiari setti, optando altrimenti direttamente per la toracoscopia in prima linea.
Nella pratica clinica vengono consigliati i tubi di larghi dimensioni (>24 Fr), per ridurre il rischio di occlusione. Tuttavia mancano studi clinici randomizzati e controllati, poiché dati di qualità inferiore non hanno dimostrato una differenza tra drenaggi ≤10 Fr e ≥20 Fr.
I drenaggi posizionati nei pazienti con empiema tendono frequentemente a ostruirsi, per cui è necessario una lavaggio quantomeno giornaliero per assicurare la pervietà più a lungo possibile.
Nella gestione del paziente è ovviamente necessario coinvolgere precocemente il chirurgo toracico, poiché in una percentuale di pazienti il posizionamento del drenaggio pleurico è insufficiente ad assicurare la guarigione. Per la rapida ostruzione del drenaggio o per la presenza di versamenti loculati.
Tra le strategie chirurgiche citiamo la VATS (video-assisted thoracicsurgery), la fibrinolisi intra-pleurica, la toracoscopia e la decorticazione pleurica.
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