Dissociazione Elettromeccanica (PEA): Scopri Cause, Sintomi e Trattamenti Efficaci

L’attività elettrica senza polso (“pulseless electrical activity” o PEA) è una condizione clinica che si basa su tre pilastri fondamentali: 1) paziente non cosciente, 2) polso non rilevabile, 3) presenza all’ECG di un’attività elettrica organizzata diversa da una tachiaritmia ventricolare, dalla quale ci si potrebbe aspettare normalmente un polso palpabile. La PEA costituisce il primo ritmo rilevato nel 19-30% dei pazienti in arresto, a seconda della casistica.

Al di là della corretta applicazione dell’algoritmo ALS/ACLS, l’individuazione della causa sottostante alla PEA e il suo trattamento mirato migliorano la prognosi del paziente. Le linee guida ILCOR propongono uno schema mnemonico ben noto. Le linee guida ALS ERC 2015 citano anche l’ipocalcemia.

Cause della PEA

Le cause della PEA possono avere origine da condizioni reversibili, purché vengano individuate e affrontate in modo rapido. Rientrano nelle già citate “5 H” e “5 T”: ipossia, ipovolemia, acidosi, squilibri elettrolitici, tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, trombosi polmonare o coronarica, e intossicazioni. La capacità di identificare rapidamente uno di questi fattori può cambiare l’esito dell’intervento.

Questo approccio è stato talvolta criticato: in parte perché difficile da applicare, soprattutto in situazioni di emergenza, in parte perché non coprirebbe tutte le possibili cause.

Nel 2014 un articolo comparso su “Medical Principles and Practice” aveva fatto sperare in una svolta: gli Autori proponevano di sostituire la classificazione delle cause di PEA basato sullo schema “H e T” con l’adozione di un algoritmo più semplice, che attraverso la lettura dell’ECG distinguesse tra “PEA a complessi larghi”, dovuta a una causa metabolica, e “PEA a complessi stretti”, conseguenza di un problema meccanico.

Schema Classificativo di Littmann e Colleghi

Lo schema proposto dal Littman e colleghi è riportato nella tabella seguente. Il QRS viene definito largo se ≥ 120 msec, altrimenti stretto.

Tipo di PEA	Causa Presunta	Durata QRS
PEA a complessi larghi	Causa metabolica	≥ 120 msec
PEA a complessi stretti	Problema meccanico	< 120 msec

Questo lavoro è puramente teorico e per questo ci chiediamo: ha un riscontro nei fatti? Si sono posti la stessa domanda anche Bergum e colleghi nel lavoro di cui di cui andiamo a parlare.

Studio di Bergum e Colleghi

In questo studio retrospettivo, a partire da una popolazione di 302 arresti cardiaci intra-ospedalieri sono stati selezionati 51 pazienti nei quali il primo ritmo ECG registrato era una PEA e nei quali era stata identificata in modo affidabile la causa dell’evento. Il 57% dei soggetti arruolati era di sesso maschile (con età mediana di 75 anni); il 12% era vivo alla dimissione ospedaliera.

Le cause finali dell’arresto cardiaco erano così distribuite: infarto miocardico (25%), tamponamento cardiaco (16%), scompenso cardiaco (10%), ipossia (27%), embolia polmonare (10%), ipovolemia (12%). I pazienti sono stati suddivisi in sottogruppi sulla base della frequenza cardiaca e della durata del QRS.

La frequenza cardiaca era indicata come normale tra 60 e 99 bpm, bassa se inferiore a 60 bpm e alta se maggiore o uguale a 100 bpm. Il complesso era indicato come stretto (normale) se di durata inferiore a 120 msec e largo in tutti gli altri casi. Sono stati identificati così 6 gruppi.

Profilo ECG	Descrizione	Prevalenza
Lento-Largo	Frequenza < 60 bpm, QRS ≥ 120 msec	Quasi 2 pazienti su 3
Stretto-Veloce	Frequenza ≥ 100 bpm, QRS < 120 msec	Nessun soggetto

Come possiamo vedere, quasi 2 pazienti su 3 si presentano con un pattern “lento-largo”; al contrario in nessun soggetto della casistica si registrava un profilo “stretto-veloce”. Gli Autori non hanno trovato alcuna associazione specifica tra pattern ECG e cause della PEA. Anche riclassificando i pazienti secondo lo schema di Littmann (cause meccaniche vs. cause non meccaniche), non è emerso alcuna correlazione rilevante, a parte un’apparente maggiore prevalenza di cause non meccaniche nei pazienti con ECG ritmo largo-lento.

Infine, Bergum e colleghi non hanno potuto stabilire alcuna correlazione tra i profili ECG e la prognosi, confermando in questo caso recenti dati di letteratura.

Questo lavoro presenta alcuni limiti. In primo luogo è di tipo retrospettivo, con le relative implicazioni in termini di completezza dei dati raccolti. Infatti, numerosi casi di arresto sono stati esclusi, o perché non si era riusciti ad ottenere il tracciato ECG iniziale o perché non era stato possibile effettuare una diagnosi affidabile. Sebbene i dati di questi pazienti siano stati riportati e sembrino per lo più simili a quelli utilizzati nello studio, non si può escludere che sussistano differenze significative tra i due gruppi. Sempre a questo proposito, non è chiaro cosa si intenda per “diagnosi affidabile” in quanto non sono stati specificati i sistemi diagnostici (autopsia? Dati della cartella clinica prima dell’arresto? Ulteriori accertamenti dopo la ripresa del circolo spontaneo?)

L’esclusione di una porzione consistente di pazienti ha contribuito a far sì che complessivamente che lo studio si basi su un piccolo campione; non è detto per tanto che la mancata individuazioni significative non sia semplicemente legata alla scarsa numerosità campionaria. Infine la natura monocentrica del lavoro pone dei problemi di applicazione a popolazioni di pazienti diverse.

Cos'è l'asistolia e perché è considerata una condizione critica?

L’asistolia è un’aritmia mortale caratterizzata dall’assenza totale di attività elettrica cardiaca. All’ECG appare come una linea piatta. È critica perché indica che il cuore ha smesso completamente di funzionare, rendendo urgente un intervento rianimatorio.

In cosa si differenzia l’asistolia dalla PEA (attività elettrica senza polso)?

La principale differenza è che nella PEA c’è attività elettrica visibile all’ECG ma senza contrazione meccanica del cuore, quindi senza polso. Nell’asistolia invece non c’è alcuna attività elettrica né contrazione cardiaca.

Come si presenta la PEA all’elettrocardiogramma?

All’ECG la PEA mostra un ritmo elettrico organizzato, che può sembrare normale, ma senza attività meccanica cardiaca né polso palpabile.

Trattamento della PEA

Come l’asistolia, anche la PEA non è un ritmo defibrillabile. In questi casi, il defibrillatore, pur rilevando un’attività elettrica, non indicherà la necessità di uno shock, ma guiderà il soccorritore con il messaggio “shock non consigliato, procedere con RCP”. Il protocollo prevede l’avvio immediato della rianimazione cardiopolmonare, la somministrazione di adrenalina, e soprattutto la ricerca attiva delle cause reversibili. Il monitoraggio costante dell’ECG e dei segni vitali è essenziale per intercettare eventuali variazioni e adattare l’intervento.

In conclusione, PEA e asistolia sono due condizioni estremamente gravi, ma riconoscere le differenze, agire subito, e sapere cosa fare può davvero fare la differenza.