Ecografia vs Isteroscopia: Scopri Qual è la Migliore per Diagnosticare le Patologie Uterine!

Lo studio della cavità uterina ha, come ‘gold standard’ l’ecografia 2D e 3D e l’isteroscopia. Il miglioramento della strumentazione e la diffusione delle nuove tecniche sempre meno invasive hanno aperto nuovi orizzonti ad una chirurgia che, probabilmente come nessun altra, ha la capacità di poter risolvere con interventi non invasivi, effettuabili anche in regime ambulatoriale, problemi che fino a pochi anni or sono richiedevano un ricovero, un’anestesia generale, quando non addirittura una laparotomia.

Cos'è l'Isteroscopia?

L’isteroscopia è una procedura endoscopica che permette di osservare l’interno dell’utero e di diagnosticare ed eventualmente trattare diverse condizioni patologiche a carico della cavità uterina, che contiene sia la cervice sia il corpo dell’utero. Viene eseguita in regime ambulatoriale o Day surgery mediante l’introduzione in vagina di un sottile strumento, l’isteroscopio, senza l’impiego dello speculum, il divaricatore vaginale o altri strumenti traumatici quali pinze. L’isteroscopio è dotato di una piccola telecamera e di una luce all’estremità, che raggiunge l’utero dopo che le sue pareti sono state distese con del gas (anidride carbonica) o, più comunemente, con del liquido, solitamente soluzione fisiologica.

Tipi di Isteroscopi

Esistono due tipi di isteroscopi, flessibili e rigidi. Gli isteroscopi flessibili danno meno dolore alle pazienti rispetto a quelli rigidi, che, però, forniscono immagini qualitativamente superiori e in tempi più rapidi. Gli isteroscopi rigidi, inoltre, sono indispensabili in caso di procedure chirurgiche.

Quando è Indicata l'Isteroscopia?

Secondo le più recenti linee guida della European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), l’isteroscopia è considerata l’esame di riferimento per la valutazione della cavità uterina. Il sintomo più comune per cui viene eseguita l’isteroscopia è il sanguinamento uterino anomalo nelle donne in età fertile e soprattutto in menopausa. Solitamente è indicata anche per accertare la presenza di ispessimenti endometriali, polipi, miomi, aderenze intrauterine, anomalie congenite (come i setti), malformazioni uterine, tumori come quello dell’utero e dell’endometrio, e, inoltre, in caso di sospetta infertilità.

Tra le indicazioni all’esecuzione di un esame isteroscopico della cavità uterina vengono riportate:

la presenza si sanguinamenti uterini anomali in età riproduttiva ed in postmenopausa
la valutazione di reperti anormali o dubbi riscontrati con altre metodiche ( ecografia transaddominale o transvaginale, sonoisterografia, risonanza magnetica) a carico della cavità uterina
Valutazone di sospette anomalie mulleriane
Ritenzione di corpi estranei in cavità uterina
Ritenzione di prodotti del concepimento nel postpartum o dopo un aborto
La valutzione postoperatoria della cavità uterina dopo estesi interventi coinvolgenti la stessa( miomectomie resettoscopiche o addominali con ingresso in cavità, lisi di adesioni intracavitarie)
Leucorrea persistente inspiegata

In particolare la valutazione della cavità uterina è divenuta oggi fondamentale nel percorso diagnostico delle pazienti infertili, delle pazienti con ripetuto fallimento dell’impianto ( >2) dopo fecondazione in vitro (IVF) e delle pazienti con aborti spontanei ripetuti (>2): infatti è stato descritto come alcune anomalie dell’endometrio o del miometrio sono più comuni in queste pazienti rispetto alla popolazione generale e possono rappresentare la causa della infertilità o della predita della gravidanza interferendo con un corretto impianto dell’ embrione o con lo sviluppo della placenta (2). In particolare si annoverano tra tali anomalie i polipi endometriali (FIG 1), i miomi sottomucosi o voluminosi miomi che causano distorsione della cavità uterina, alcune anomalie morfologiche congenite uterine, la presenza di sinechie intrauterine/ Sd di Asherman o la presenza di endometrite (FIG 2).

Oggi, grazie ai progressi tecnologici, questa procedura può essere eseguita in ambulatorio senza anestesia e necessità di ricovero, con grande tollerabilità per le pazienti.

Trattamenti e Vantaggi dell'Isteroscopia

L’isteroscopia consente non solo una diagnosi immediata e mirata, ma anche la possibilità di eseguire, durante l’esame stesso, piccole operazioni come l’asportazione di polipi o miomi, ossia di lesioni uterine benigne. Inoltre, l’isteroscopia permette la correzione di lievi malformazioni uterine, evitando così il ricorso a interventi chirurgici più invasivi. Strumenti miniaturizzati e l’utilizzo di energia a freddo, senza calore, aumentano la precisione e riducono i rischi intraoperatori.

Durante la procedura è possibile anche prelevare campioni di tessuto da analizzare successivamente con un esame istologico, ma sono in fase di sviluppo sistemi di supporto basati sull’intelligenza artificiale per il riconoscimento automatico delle lesioni endometriali, che potrebbero migliorare ulteriormente l’efficacia dell’isteroscopia nei prossimi anni.

La diagnosi di patologie uterine intracavitarie benigne ne permette o il trattamento contestuale o la pianificazione di un appropriato iter terapeutico successivo. Questo risulta di grande rilevanza per le pazienti. Infatti, nonostante gli studi randomizzati siano pochi, i dati a disposizione sembrano indicare che il trattamento isterosocpico di polipi endometriali risulti efficace nell’aumentare i tassi di gravidanza sia spontanea sia dopo IUI (2, 10, 11, 12) ; anche l’incisione isteroscopica dei setti uterini (metroplastica), ed il trattamento medico (antibiotico) delle endometriti pare efficace nell’aumentare i tassi di gravidanza sia spontanea sia nelle donne che subiscono ripetuti fallimenti nell‟impianto dopo la fecondazione in vitro ( 8, 13, 14, 15, 16, 17) ; inolre è riportato che il trattamento dei setti uterini, delle aderenze endocavitarie e delle endometriti può migliorare il tasso di nati vivi nelle pazienti con aborti ricorrenti (18, 19); è ancora dibattuta invece l’efficacia della rimozione dei miomi sottomucosi nell’incrementare gli outcome della gravidanza in tutte queste categorie di pazienti (8, 10).

Come si Esegue l'Isteroscopia?

L’isteroscopia può essere preceduta dalla somministrazione di un farmaco anti-dolorifico, anestesia locale o anestesia in sedazione. Può essere eseguita sia in ambulatorio sia in sala operatoria, a seconda dell’indicazione, della propensione delle pazienti e del tipo di procedura che deve essere eseguita.

L’isteroscopia è condotta con la paziente in posizione litotomica, la classica posizione ginecologica. Nelle pazienti in età fertile viene programmata in modo tale da evitare il periodo mestruale, idealmente nei primi 7 giorni dopo la mestruazione. Infatti, l’esecuzione della procedura in questo periodo del ciclo mestruale consente ai ginecologi una visione migliore e più dettagliata dell’utero. Indipendentemente dall’approccio, l’isteroscopio viene delicatamente introdotto nell’ostio uterino esterno e, grazie alla distensione garantita dal mezzo fluido o dal gas, si procede lungo il canale cervicale fino alla cavità uterina.

Chi Può Fare l'Isteroscopia?

L'isteroscopia può essere eseguita in donne di tutte le età, purché non in gravidanza, a meno che particolari e rare conformazioni anatomiche impediscano il passaggio dell'isteroscopio. L’esame, inoltre, non può essere effettuato durante il flusso mestruale e in caso di infezione o infiammazione pelvica.

Preparazione all'Esame

Per l’isteroscopia a scopo diagnostico non serve una particolare preparazione.

Per stabilire l’idoneità all’isteroscopia diagnostica, la paziente dovrebbe sottoporsi a una visita ginecologica e possibilmente a una ecografia transvaginale, esami che possono fornire informazioni sull’anatomia e lo stato di salute degli organi pelvici, quali canale vaginale, utero, ovaie e tube di Falloppio. Inoltre, le analisi del sangue possono permettere di verificare la presenza o meno di eventuali disturbi della coagulazione. Prima dell’isteroscopia è bene che la paziente avvisi il personale curante circa l’assunzione di eventuali farmaci, anche se normalmente non è richiesta la sospensione della terapia. La profilassi antibiotica, salvo casi specifici, non è indicata, dal momento che il rischio di complicanze infettive è estremamente basso e non è influenzato dal pre-trattamento con antibiotici.

Per l’isteroscopia operativa, a causa della somministrazione di un anestetico, alcuni giorni prima si dovranno eseguire esami ematochimici e un elettrocardiogramma. In tal caso l’intervento prevede il digiuno dalla sera prima e la depilazione nella zona interessata.

Dopo l'Esame

Se la procedura è esclusivamente diagnostica, al termine la paziente potrà tornare a casa da sola, mentre se si tratta di un’isteroscopia operativa in day surgery, dovrà essere accompagnata a casa da un’altra persona dopo alcune ore e per 48 ore non dovrà eseguire attività che richiedono particolare concentrazione.

Al termine dell'isteroscopia la paziente può essere dimessa dopo un breve periodo di osservazione precauzionale, che può durare alcune ore nel caso sia stata eseguita un’isteroscopia operativa in day hospital. In particolare, il recupero da un’isteroscopia diagnostica è alquanto rapido e la paziente può tornare alle proprie attività lavorative 24 ore dopo la procedura.

Se è stato eseguito l’esame in regime di ricovero ospedaliero, la degenza dura solitamente 1-2 giorni.

Dopo l’esame diagnostico si possono riprendere subito le normali attività. L’isteroscopia operativa può prevedere una breve convalescenza domiciliare senza dover seguire particolari accorgimenti.

Dolore e Disagio

L'isteroscopia diagnostica non è dolorosa, anche se può provocare leggeri crampi, per via della distensione dell'utero, simili a quelli avvertiti durante il ciclo mestruale, e un lieve dolore alla spalla. I minimi effetti avversi includono un lieve sanguinamento vaginale (dovuto al passaggio dell’isteroscopio che può provocare piccole lesioni), dolore e crampi a livello addominale e senso di stanchezza e malessere.

Tali disagi scompaiono spontaneamente in poco tempo, entro 30-45 minuti dal termine della procedura nella maggior parte dei casi. Se l’esame è di tipo operativo, la paziente dopo l'intervento può avvertire dolori ad addome, schiena e spalla che si risolvono in pochi giorni. L'anestesia può causare una leggera difficoltà di concentrazione per qualche ora e per alcuni giorni (fino a un massimo di 15-20 giorni). Inoltre, potranno persistere perdite dalla vagina che non devono destare preoccupazione.

Rischi

L'isteroscopia è generalmente una procedura sicura con un rischio di complicanze minore dell’1%. La perforazione dell’utero e l’insorgenza d’infezioni sono eventi estremamente rari nella pratica diagnostica e assai poco frequenti anche in quella operativa. Raramente può verificarsi anche una reazione vagale che, per via della stimolazione del collo dell’utero, determina l’insorgenza di sudorazione, un temporaneo rallentamento del battito cardiaco e un abbassamento della pressione arteriosa.

L'isteroscopia non comporta rischi a lungo termine. Nel raro caso in cui si verifichino infezioni o la perforazione dell’utero, normalmente il trattamento domiciliare con antibiotici è sufficiente a risolvere il problema senza necessità di ulteriori interventi.

Durata dell'Esame

La durata dell’isteroscopia diagnostica è di circa 10-15 minuti, mentre quella operativa può durare tra i 15 e i 60 minuti, in base alla complessità dell’intervento.

Ecografia Transvaginale

Per lo studio della patologia endouterina l’ecografia transvaginale(TV), la sonoisterografia, e l’isteroscopia diagnostica ambulatoriale, sono risultate essere metodiche accurate e di semplice esecuzione (2). Il ruolo delle tre metodiche diagnostiche varia in relazione al tipo di patologia presente ed anche all’età della paziente, tuttavia in generale nella pratica clinica l’ecografia transvaginale è utilizzata come indagine di prima linea, in quanto facilmente accessibile, non invasiva ed in grado di porre il sospetto, con buona accuratezza, di una larga parte della patologia uterina ed endometriale (3).

In caso di lesioni aggettanti in cavità (quali polipi endometriali, miomi sottomucosi, lesioni iperplastiche benigne o maligne), queste possono essere più chiaramente evidenziate eseguendo una sonoiserografia ovvero iniettando in cavità uterina pochi cc di soluzione fisiologica; la sonoisterografia è in grado di aumentare la sensibilità diagnostica dell’ecografia fino al 93-100% , tuttavia tale procedura può risultare per la paziente più fastidiosa dell’ecografia e finanche dolorosa, può dare falsi positivi nel 6-15% dei casi e non è in grado di discriminare la natura maligna o benigna della lesione identificata (4).

Isteroscopia Diagnostica vs Ecografia Transvaginale: Un Confronto

L’isteroscopia diagnostica, grazie alla visualizzazione diretta della cavità uterina, può confermare o escludere la presenza di lesioni endocavitarie, permettendo di definire meglio il numero, la dimensione e la posizione delle lesioni. Le informazioni ottenute ispezionando la cavità uterina possno in alcuni casi (ad esempio nel caso di pazienti con miomi uterini o malformazioni uterine) essere complemetari a quelle ottenute dallo studio ecografico dell’utero nella definizione di un successivo iter terapeutico. La possibilità, come vederemo, di eseguire contestualmente una biopsia mirata sotto visione della lesione aumenta l’accuratezza dell’isteroscopia diagnostica nel discriminare le lesioni benigne e maligne.

La conferma della diagnosi eseguita con una procedura ambulatoriale consente di programmare in sala operatoria con la chirurgia resettoscopica solo gli interventi delle pazienti che realmente lo necessitano, evitando ricoveri e procedure anestesiologiche non necessarie in pazienti che possono giovare di una terapia medica, di un trattamento solo ambulatoriale o che non necessitano alcuna terapia.

Accuratezza Diagnostica

Nella diagnosi di tali patologie in pazienti in premenopausa , l’isteroscopia diagnostica:

risulta di elevata accuratezza, ma senza evidenza in letteratura di superiorità rispetto all’ecografia TV od alla sonoisterografia nella diagnosi di polipi endometriali (2); tuttavia l’isteroscopia presenta il vantaggio di poter descrivere con precisione numero, sede e dimensione dei polipi, di poter eseguire biopsie mirate e, come vedremo, in molti casi, di poter convertire la procedura da diagnostica ad operativa (6)
può fornire informazioni complementari in merito all’inquadramento diagnostico dei miomi uterini sottomucosi: infatti l’isteroscopia diagnostica permette di stabilire esattamente la localizzazione e la quota di componente intracavitaria, mentre l’esame ecografico fornisce un quadro completo sulla profondità del coinvolgimento miometriale: per questo è consigliabile un inquadramento diagnostico che preveda entrambe le metodiche per stabilire il miglior approccio terapeutico (5, 7)
può fornire informazioni utili e complementari nella valutazione delle anomalie uteine congenite ( anomalie Mulleriane), per la quale tuttavia risulta necessaria anche l’esecuzione di una ecografia 3D allo scopo di definire non solo la morfologia della cavità ma anche il contorno esterno del viscere uterino(8)
È il gold standard per la diagnosi di aderenze intrauterine/ Sd di Asherman, che difficilmente vengono visualizzate tramite la valutazione ecografica e per le quali la sonoisterografia può fornire solo informazioni parziali (8)
Recenti studi suggeriscono un ruolo fondamentale dell’isteroscopia nel sospetto diagnostico di endometrite cronica, patologia non diagnosticabile con l’ecografia TV (9)

Risulta interessante come dato il fatto che, in donne che subiscono ripetuti fallimenti nell‟impianto dopo procedure di la fecondazione in vitro, anomalie della cavità uterina, non diagnosticate da una precedente ecografia TV e/o sonoisterosalpingograifa , siano individuate nel 25-50%dei casi all’esame isteroscopico ( 2).

Sanguinamento Uterino Anomalo (AUB)

Il Sanguinamento Uterino Anomalo (Abnormal Uterine Bleeding od AUB), definito come mestruazione eccessivamente abbondante o perdita ematica vaginale intermestruale in donne in età fertile, od anche come qualsiasi sanguinamento uterino in postmenopausa (2) rappresenta un’altra delle indicazioni più frequenti all’esecuzione dell’isteroscopia diagnostica ambulatoriale. Infatti sebbene in alcuni casi l’ AUB possa essere correlato a condizioni di diatesi emorragica secondarie a patologie sistemiche o all‟assunzione di farmaci, o semplicemente di natura disfunzionale su base ormonale, in molti casi esso è associato alla presenza di patologia uterina benigna (es: fibromi, polipi, adenomiosi, istmocele) o maligna ( 5).

Dopo aver escluso la presenza di alterazioni sistemiche e dopo aver escluso una eventuale gravidanza nelle donne in età fertile, la valutazione clinico-strumentale dell‟utero ed in particolare dell‟endometrio per escludere la presenza di eventuali patologie intrauterina può avvalersi ancora una volta dell’ecografia transvaginale(TV), della sonoisterografia e dell’isteroscopia diagnostica. Non esiste un consenso ufficiale che stabilisca quale metodica sia in assoluto la più accurata e sulla sequenza temporale con cui le diverse procedure dovrebbero essere eseguite in queste pazienti (2, 3), anche se in molti studi l’isteroscopia viene utilizzata come esame gold standard di riferimento per valutare l’accuratezza diagnosica delle altre metodiche nella diagnosi di patologia intrauterina in pazienti con AUB.

Nelle donne in premenopausa con AUB la sensibilità e specificità dell’isteroscopia è riportata essere rispettivamente tra il 90 ed il 97 % e tra il 62 ed il 93% per la diagnosi di qualsiasi patologia intrauterina, e rispettivamente tra il 90 ed il 100% ed il 97% ed il 100%per la diagnosi di iperplasia e carcinoma dell’endometrio. Anche l’ecografia e la sonoisterosalpingografia hanno mostrato una elevata accuratezza diagnostica per la patologia intrauterina in quaste pazinenti, sebbene i valori di sensibilità e specificità riportati siano estremamente varialbili, rendendo difficoltoso il confronto tra le metodiche (ad esempio la sensibilità dell’ecograifa nella diagnosi di iperplasia e carcinoma endometriale varia tra il 33 ed il 100% nei diversi studi, e la specificità tra il79 ed il 99%) (2, 23, 24).

Nelle donne in postmenopausa invece alcuni dati suggeriscono che l’isteroscopia abbia una maggiore accuratezza nel valutare la presenza di lesioni polipoidi, iperplasia endometriale e tumore dell’endometrio rispetto all’ecografia TV (2, 25): infatti sebbene sia riportato il rischio di patologia maligna sia correlato ad un aumentato spessore endometriale e che un esame ecografico negativo ( endometrio < 4 mm) diminuisca del 90% il rischio di caricnoma endometriale (4), è altrettanto riportato che quest’ultimo può essere presente anche in donne in postmenopausa con endometrio atrofico o solo focalmente iperplastico, non visualizzabile all’ecografia TV, per cui il tumore dell’endometrio in donne in postmenopausa non può essere escluso anche in presenza di una rima endometriale sottile(<4 mm) alla valutazione ecografica (4) ; sappiamo altresì che il rischio che un carcinoma endometriale sia la causa di AUB aumenta con l’aumentare dell’età (dal 9% a 50 anni al 60% a 60 anni) e se l’AUB è persistente nel tempo(4, 26).

Alla luce di questi dati alcune linee guida ( 2) suggeriscono che l‟isteroscopia dovrebbe essere sempre eseguita nelle donne con AUB in cui le altre metodiche (sonoisterografia e/o ecografia transvaginale) abbiano precedentemente diagnosticato o non possano escludere la presenza di patologie endouterine , e che possa essere ragionevole eseguire una valutazione isteroscopica della cavità endometriale nelle donne in postmenopausa con spessore endometriale > 4 mm, oppure con spessore endometriale < 4mm (ecografia negativa) e ripetuti episodi di AUB.

La possibilità che offre l’isteroscopia moderna di eseguire biopsie mirate sotto visione ne aumenta l’accuratezza diagnostica soprattutto nei confronti delle lesioni atipicheo maligne, permettendo di definire la natura della lesione (2). Questo metodo si è dimostrato molto più accurato anche rispetto alle tecniche “alla cieca”; come la revisione di cavità o la dilatazione e curettage endometriale: queste tecniche infatti, utilizzate come glod standard in passato, campionano alla cieca solo una parte della cavità endometriale, rischiando di perdere una parte delle lesioni focali dell’endometrio sia benigne che maligne (2, 4, 5,7), in particolare per il carcinoma endometriale è riportata una percentuale di falsi negativi tra l’11 ed il 20% con le tecniche alla cieca, mentre solo del 3-7-% con l’isteroscopia diagnostica con biospia mirata (4). Alcuni autori hanno altresì proposto l’isteroscopia diagnostica, con biopsia come esame di primo livello nelle donne in postmenopausa con AUB, anche alla luce della minor invasività e del minor discomfort della paziente dovuto alla modernizzazione di questa tecnica ( 4)

Tabella Comparativa: Ecografia vs Isteroscopia

Caratteristica	Ecografia Transvaginale	Isteroscopia
Invasività	Non invasiva	Minimamente invasiva
Visualizzazione	Indiretta	Diretta
Biopsia	Non possibile	Possibile
Trattamento	Non possibile	Possibile (in alcuni casi)
Accuratezza Diagnostica	Variabile a seconda della patologia	Elevata, gold standard per alcune condizioni