DNA Fetale o Amniocentesi? Scopri Qual è il Metodo Migliore per il Tuo Screening Prenatale!

Quello dello screening prenatale è un tema che da sempre genera dubbi e preoccupazioni. Le opzioni a disposizione delle future mamme sono diverse e la prima cosa da chiarire è che nessuno di questi test può eguagliare la diagnosi prenatale invasiva in termini di certezza del risultato.

Che cos’è e a cosa serve lo screening in gravidanza?

Circa il 3-5% delle gravidanze sono complicate da difetti congeniti o malattie genetiche. Lo screening per i difetti congeniti è stato sviluppato negli anni '50 con l'ecografia ed è diventato sempre più importante nell'assistenza ostetrica. Più recentemente, sono stati sviluppati test non invasivi, compreso lo screening degli analiti sierici e lo screening del DNA libero fetale, allo scopo di individuare anomalie genetiche durante la gravidanza. Ad oggi, quindi, i test di screening prenatale includono test invasivi e non invasivi.

Quali sono gli screening in gravidanza?

I test di screening prenatale non invasivi oggi disponibili vengono eseguiti nelle settimane di gravidanza corrispondenti al primo trimestre. L’ecografia rientra nei test non invasivi, insieme alle analisi biochimiche del sangue materno (test combinato, tri test, test integrato) e all’analisi del DNA fetale nel sangue materno. Pur essendo sicuri al 100% per il feto oltre che per la donna, forniscono solo una stima del rischio della presenza di alcune anomalie cromosomiche. Per questo sono considerati test di screening, cioè in grado di identificare un possibile rischio di malattia.

I test invasivi, invece, sono diagnostici, cioè permettono di identificare effettivamente la presenza di anomalie del DNA. Si tratta di:

villocentesi (o prelievo dei villi coriali) che si esegue nel primo trimestre di gravidanza, tramite l’introduzione di un ago nell’addome materno per prelevare delle cellule dei villi coriali ed esaminarle per la ricerca di eventuali anomalie del DNA;
amniocentesi, che si effettua al quarto mese di gravidanza (tra la 15a e la 18a settimana) e si segue in modo simile, ma andando a prelevare il liquido amniotico contenente cellule del feto, su cui verrà eseguita la diagnosi prenatale;
cordocentesi, dopo la 16a settimana, consiste nel prelievo del sangue del feto attraverso i vasi sanguigni del cordone ombelicale.

Le indagini invasive (e diagnostiche) hanno però una percentuale di rischio di circa 0.5-1% di provocare un aborto. La decisione di sottoporsi ai test diagnostici dovrebbe, di solito, essere presa in accordo col ginecologo e in seguito alla consulenza con un genetista, che potrà spiegare non solo i rischi e i risultati, ma anche tutte le conseguenze di una possibile malattia genetica.

Test di screening non invasivi: cosa sapere

Tutti gli esami di screening non invasivi si valutano in relazione alla loro capacità di scoprire una certa patologia (che non sarà mai del 100%) e sono gravati da percentuali di falsi positivi e falsi negativi, proprio in relazione alla loro natura statistica. La percentuale di falsi negativi è ancora più bassa, ma la negatività del test non può comunque dare la certezza che tale risultato corrisponda alla realtà.

L’ultrascreen è sicuramente il test più usato e più conosciuto dalla letteratura internazionale. È sempre consigliabile che questo esame sia preceduto e seguito da una consulenza genetica, allo scopo di chiarire i limiti relativi alla sua esecuzione. Utile, inoltre, fare un accenno alla possibilità di eseguire la ricerca del dna fetale su sangue materno per identificare malattie metaboliche rare e le più frequenti microdelezioni (anomalie cromosomiche dovute alla perdita di piccoli frammenti cromosomici).

DNA fetale: come funziona

Lo screening prenatale non invasivo, attualmente, prevede l’analisi del DNA libero fetale circolante nel sangue materno. Basta, quindi, un semplice prelievo per effettuare un primo screening genetico, in quanto il DNA fetale viene rilasciato nel flusso sanguigno della madre attraverso la placenta. Tuttavia, questa analisi permette di identificare soltanto un numero limitato di condizioni causate da anomalie cromosomiche di grandi dimensioni, come ad esempio la presenza di un cromosoma soprannumerario (come avviene nel caso della trisomia 21, o Sindrome di Down), l'acquisizione o la perdita di copie intere di cromosomi, la presenza e il numero dei cromosomi sessuali X e Y (che indicano il sesso del feto).

La maggior parte delle altre patologie genetiche richiedono, quindi, indagini invasive (che sono anche potenzialmente rischiose per il feto) come l’amniocentesi. Infatti, per molte diagnosi genetiche prenatali è necessario determinare i cambiamenti dei singoli nucleotidi nella sequenza di DNA che codifica per le proteine, nota come "esoma".

I due studi indipendenti hanno sviluppato tecniche che prevedono l’analisi dell’esoma fetale, sempre attraverso un prelievo di sangue materno, che però è in grado di identificare un grande numero di varianti genetiche patogeniche, anche molto piccole, tramite una tecnica di biologia molecolare molto avanzata, detta sequenziamento ad alto rendimento. In un primo studio, condotto presso il Massachusetts General Hospital, sono state reclutate 51 donne incinte, in cui la nuova tecnica è stata applicata e confrontata con le tecniche di diagnosi prenatale tradizionali. Nel secondo studio, condotto presso la University of Southern Denmark, sono state coinvolte, invece, altre 36 donne in gravidanza. In questo caso, i dati sono stati integrati anche con quelli del genoma materno e paterno, in modo da controllare se i genitori fossero portatori di una variante patogenetica potenzialmente trasmissibile alla prole.

Le implicazioni cliniche di questa ricerca sono potenzialmente profonde, in particolare per le gravidanze in cui si sospetta un'anomalia fetale dall'ecografia ed è presente l’indicazione ad un test invasivo, oppure per le anomalie che non è possibile identificare solo attraverso l’ecografia.

Amniocentesi: quando e perché

L’amniocentesi in gravidanza viene proposta ed eseguita, previo consenso informato della donna e della coppia, solo in alcune situazioni o casi specifici. Generalmente viene consigliata in presenza di alcuni fattori di rischio. I casi in cui è noto un rischio prevedibile a priori, come ad esempio l’età materna avanzata, uno dei genitori portatore di anomalie cromosomiche o di mutazioni geniche, e i casi in cui è stato evidenziato un rischio fetale nel corso della gravidanza.

Per valutare in modo più approfondito, ossia con una diagnosi, se il feto è affetto da una delle malattie prese in esame è necessario eseguire un'amniocentesi. Al fine di comprendere bene le potenzialità e i limiti dell’amniocentesi è molto importante che le donne e le coppie che decidono di eseguire l’amniocentesi cerchino uno spazio di informazione e confronto accurato con gli specialisti e/o con il centro che si occuperà dell’esecuzione dell’indagine.

Il periodo di gestazione indicato per questo esame è tra la 15^ e la 20^ settimana. Tuttavia vi sono situazioni specifiche in cui è possibile effettuarla anche in epoca più precoce (tra le 10 e le 14 settimane) o anche più tardivamente (dopo le 24 settimane). Si ritiene comunque che i rischi associati all’amniocentesi diminuiscano dopo le 15 settimane di gravidanza, e che nei casi in cui sia necessario ricorrere a un’amniocentesi precoce, il quantitativo di liquido amniotico estratto sarà minore rispetto a quello prelevato nel periodo gestazionale generalmente consigliato.

I rischi dell’amniocentesi sono legati all’inserimento dell’ago e si possono classificare in rischi materni e rischi fetali. I rischi materni sono prevalentemente quelli associati a complicanze infettive o lesioni di organi interni.

È meglio fare l’amniocentesi o il DNA Fetale?

Non esiste una scelta migliore di un’altra in senso assoluto. La differenza sostanziale è che il DNA Fetale non è un test diagnostico, e che dunque definisce solo su base probabilistica la presenza nel feto delle più comuni anomalie cromosomiche. Va detto, però, che questo esame ha una specificità e sensibilità superiori rispetto agli altri test di screening non invasivi; cioè la probabilità di un falso negativo (ossia che non venga rilevata un’anomalia genetica) è inferiore all’1%, e la probabilità di un falso positivo (cioè che venga rilevata un’anomalia genetica che in realtà non c’è) è inferiore allo 0,1%.

Test del DNA fetale: cosa offre

Tutti i test in commercio consentono di valutare, oltre al rischio per la trisomia 21 (sindrome di Down), anche il rischio per la trisomia 13 e trisomia 18. È possibile, con minore accuratezza, determinare il rischio di anomalie di numero dei cromosomi sessuali, di patologie a carico di altri cromosomi (per esempio 9, 16 e 22), di alcune microdelezioni (pezzettini molto piccoli di DNA fetale che possono mancare ed essere causa di sindromi genetiche gravi).

La quantità di DNA fetale estratto (fetal fraction o frazione fetale) dipende, oltre che dalle caratteristiche del test utilizzato, dall’epoca di gravidanza (può essere usato da 10 settimane compiute di età gestazionale fino a 24 settimane) e dal peso della donna (i migliori risultati si hanno nelle donne di peso inferiore o uguale a 70 Kg). Anche nelle migliori condizioni può succedere che la quantità di DNA fetale non sia sufficiente a fornire una risposta: in tal caso si ripete il prelievo (senza costo aggiuntivo). Se, anche dopo il secondo prelievo, il test risulta “non informativo”, va discussa l’opzione dell’amniocentesi in quanto nelle gravide in cui vi è una bassa quantità di DNA fetale in circolo è stata osservata una maggiore incidenza di anomalie cromosomiche fetali.

Il test del DNA fetale non è, al momento, un test diagnostico, ma è un test di screening che ha una maggiore accuratezza (sensibilità e specificità) rispetto ai test di screening finora utilizzati, soprattutto per la trisomia 21. Il test del DNA fetale è in grado di identificare circa il 99% dei feti malati con un numero molto basso (meno di 1%) di risultato positivo: cioè se il test segnala un rischio elevato è molto probabile che il feto sia malato, se il test segnala un rischio basso è molto probabile che il feto non abbia la trisomia 21.

Come per gli altri test di screening, è essenziale una consulenza pre-test che chiarisca alla donna/coppia le informazioni che esso può fornire ed i suoi limiti. Il test del DNA fetale va effettuato solo dopo aver eseguito l’ecografia con la misurazione della translucenza nucale, quindi a partire da 11 settimane. In presenza di una translucenza nucale ispessita, per esempio uguale o superiore a 3 mm, oppure di una malformazione fetale rilevata ecograficamente è opportuno eseguire una consulenza appropriata e proporre un test diagnostico quale lo studio del cariotipo fetale mediante prelievo di villi coriali o amniocentesi.

Costi

Il difetto principale dell’indagine del DNA fetale? Il suo costo elevato, che per il momento è a totale carico della coppia. Attualmente è di circa 1200 euro ed è a totale carico della paziente. È questo il motivo per cui, in un’epoca di riduzione dei costi della sanità pubblica, non è pensabile che il Servizio Sanitario Nazionale sia oggi in grado di offrire il test gratuitamente e nemmeno dietro il pagamento di un ticket.

L’amniocentesi, gratuita per le donne che presentano i fattori rischio di cui abbiamo parlato in precedenza, è invece a pagamento per chi sceglie di seguire questo esame senza specifiche indicazioni mediche e cliniche.

Conclusioni

È necessario saper discernere, fra le offerte delle varie ditte, quali sono i test che offrono una attendibilità ed un’accuratezza maggiore. La spinta commerciale è enorme, l’impatto mediatico amplificato da internet è altrettanto ampio e, d’altra parte, l’aspettativa delle donne è molta. Come negare l’evidenza? È ovvio che vorremmo sapere sempre di più sulla nostra salute ed ancora di più della salute dei nostri figli.

In un ambito così delicato come quello dei test genetici, ancora di più se eseguiti in epoca prenatale, è essenziale una informazione, una discussione ed un confronto diretto fra il medico e la donna affinché la donna possa effettivamente comprendere che cosa le viene proposto e possa scegliere in modo il più possibile autonomo e consapevole.