La proteinuria è la misura della concentrazione delle proteine presenti nelle urine, ed è un parametro che riveste una notevole importanza nella valutazione del danno renale. Una piccola quantità di proteine nelle urine è normale, fisiologica. Di norma, nel soggetto sano, le proteine presenti nel torrente circolatorio non passano, se non in piccole tracce, il filtro renale.
Introduzione alla Proteinuria
Per proteinuria si intende la presenza, all'esame delle urine o allo stick urine, di proteine in quantità superiori a tracce. Tracce di proteine allo stick urine non indicano una proteinuria significativa.
La proteinuria è una condizione in cui si rilevano quantità anormali di proteine nelle urine. Normalmente non vi dovrebbero essere proteine a livello dell’escreto urinario, poiché quelle che sono presenti nel circolo sanguigno sono di dimensioni maggiori rispetto al filtro renale, il glomerulo, tanto da non riuscire ad oltrepassarlo; perciò, qualora vi fossero, indicherebbe un malfunzionamento del filtro glomerulare.
La proteinuria transitoria (qualche giorno) o intermittente (non sempre presente) è spesso di piccole quantità e non indica generalmente uno stato di malattia renale. La proteinuria persistente (2-3 stick positivi a distanza di 1 settimana) e la proteinuria in grandi quantità (proteinuria nefrosica), invece, necessitano di attenzione. Talvolta, le urine possono apparire leggermente schiumose.
Fisiopatologia del Nefrone
L’unità funzionale del rene è il nefrone, composto da un glomerulo deputato a filtrare il sangue e dal tubulo che ha il ruolo di riassorbire le sostanze ancora utili all’organismo. I reni contengono circa un milione di nefroni l’uno e filtrano 180 litri di plasma al giorno.
Le proteine sono normalmente filtrate attraverso la barriera glomerulare che è una tra le più complesse membrane biologiche. La struttura della barriera glomerulare è tale da impedire il passaggio di proteine di peso molecolare superiore ai 67 KDa corrispondente al peso molecolare dell’albumina, che in condizioni fisiologiche, infatti, non viene rilasciata se non in modeste quantità.
Il riassorbimento, che interessa prevalentemente il tubulo prossimale riguarda acqua, soluti, glucosio, elettroliti. La filtrazione glomerulare è seguita dal riassorbimento tubulare che avviene sia passivamente, ma soprattutto in modo attivo ad opera delle cellule tubulari munite di villi (cellule ad orletto a spazzola).
Un incremento dei livelli di proteinuria, anche di piccola entità, aumenta il rischio di danno renale nel tempo, di ingresso in dialisi e di mortalità. La proteinuria è inoltre un indicatore di danno endoteliale sistemico che è causa di danneggiamento anche di altri distretti e si associa in particolare all’aumentato rischio di eventi cardiovascolari sia nella popolazione generale sia in coorti ad alto rischio come i pazienti nefropatici.
Albumina e Proteinuria
Mediamente il 60% delle proteine riscontrabili nelle urine è costituito da albumina che è la proteina più spesso rilevata in associazione alle patologie renali. Quando i glomerulo (i piccoli gomitoli di vasi sanguigni che filtrano il sangue) sono danneggiati, alcune proteine circolanti come l’albumina possono passare nell’urina.
Anche altre proteine di maggiori dimensioni possono essere perse con l’urina; tuttavia, l’albumina è quella presente in maggior concentrazione nel sangue, e di conseguenza rappresenta la quota più importante di proteine anche nell’urina. Se la perdita urinaria di proteine e di albumina persiste per settimane, i livelli di albumina nel sangue si riducono.
L’albuminuria in particolare, quando elevata, determina ipoalbuminemia, alterando la pressione osmotica del flusso sanguigno che causa il richiamo di liquidi negli spazi interstiziali (edema) e l’aumento della pressione a livello glomerulare.
Il test dell’albumina urinaria rileva e misura la concentrazione di albumina nell’urina. L’albumina è una delle prime proteine ad essere rilevata nell’urina in presenza di danno renale.
Classificazione delle Proteinurie
La proteinuria si distingue in non-nefrotica quando è rilevata in quantità <3500 mg/24h e nefrotica quando è riscontrata in quantità maggiori, più spesso associata a glomerulopatie. La proteinuria si distingue in diverse tipologie:
- Proteinuria transitoria: E’ una proteinuria temporanea o intermittente, presente sporadicamente per esempio dopo un episodio di febbre o un esercizio fisico intenso. Costituita prevalentemente da albumina in concentrazione <1000 mg/24h; non ha solitamente significato patologico.
- Proteinuria ortostatica: Si riscontra dopo prolungata permanenza in posizione eretta, mentre è assente in posizione sdraiata.
- Proteinuria prerenale o da sovraccarico: Si osserva quando, nonostante l’integrità della funzionalità renale si riscontra proteinuria.
- Proteinuria persistente: Cioè rilevata su ripetuti esami urine ed indicativa, pertanto, di un danno strutturale del rene o espressione di un danno renale secondario ad altre malattie.
- Proteinuria glomerulare: E' la più comune causa di proteinuria e si produce quando si verifica un danno della barriera di filtrazione del glomerulo con conseguente aumentata permeabilità della stessa.
- Proteinuria tubulare: A livello tubulare avviene il riassorbimento della maggior parte di quanto filtrato dal glomerulo.
- Proteinuria secretoria o post renale: Si rilevano proteine normalmente prodotte a livello del tratto urinario quali uromucoide, proteina di Tamm-Horsfall.
Diagnosi e Misurazione
La proteinuria è generalmente scoperta mediante un esame urine standard magari effettuato per altri motivi. L’unica analisi che consente di rilevare la presenza di proteine e/o albumina nell’urina è l’esame dell’urina.
L’esame standard dell’urina (esame chimico-fisico e esame microscopico del sedimento urinario) richiede un campione fresco, raccolto alla prima o alla seconda minzione del mattino.
Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg.
Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario (dall'inglese dip-and-read test strip, quindi basato sull'utilizzo di striscette reattive) viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche.
Sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).
Il campione da preferire è la prima minzione del mattino, (sia per la misura della proteinuria che della albuminuria), rapportando poi la misura alla concentrazione della creatininuria ed esprimendo il dato in mg/g o mg/mmol (di creatinina). Questo evita le numerose problematiche causate da raccolte non accurate delle urine delle 24 ore consentendo di standardizzare le modalità di raccolta.
Cause e Fattori di Rischio
I reni hanno, tra i vari compiti, proprio quello di rimuovere attraverso questo filtro le scorie, l’eccesso di sali minerali ed acqua e riassorbire alcune sostanze tra cui le proteine, molecole molto importanti in vari processi biologici. Nel corso della vita può accadere che - per colpa di patologie o problemi di altro genere (ipertensione, diabete, infezioni renali, malformazioni congenite ecc.) - le maglie del setaccio renale si allentino, lasciando passare maggiori quantità di proteine.
La presenza di proteinuria indica la presenza di un danno a carico dei reni. Alcuni individui presentano un rischio più elevato di avere una patologia renale, per cui dovrebbero essere sottoposti a scadenza regolare al dosaggio dell’albuminuria (rapporto albuminuria/creatininuria). I pazienti diabetici e/o ipertesi hanno una probabilità maggiore di avere proteinuria o albuminuria rispetto alla popolazione generale.
L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza. Come anticipato, l'ipertensione ed il diabete rappresentano i due principali fattori di rischio per la proteinuria, la cui incidenza aumenta significativamente con l'aumentare dell'età e del BMI.
Sintomi Associati
Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma.
Talvolta, le urine possono apparire leggermente schiumose. In particolare, i bambini possono presentare gonfiore delle palpebre, delle caviglie, o dell'addome. Talvolta lamentano mal di pancia. La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria.
Trattamento e Gestione
Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare. La proteinuria transitoria, intermittente o ortostatica non necessita di alcuna cura. Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.
Prevenzione
È possibile prevenire la presenza di albumina nell’urina? Sì; in persone affette da diabete, un buon controllo glicemicoconsente di prevenire l’albuminuria. Anche il mantenimento della pressione arteriosa a livelli accettabili è efficace nel prevenire il danno renale che porta all’albuminuria.
Tabella: Classificazione della Proteinuria
| Tipo di Proteinuria | Descrizione |
|---|---|
| Transitoria | Temporanea, spesso legata a febbre o esercizio fisico. |
| Ortostatica | Presente in posizione eretta, assente da sdraiati. |
| Prerenale | Dovuta a sovraccarico di proteine nel sangue. |
| Glomerulare | Causata da danni ai glomeruli renali. |
| Tubulare | Causata da problemi nel riassorbimento tubulare. |
| Secretoria | Proteine prodotte nel tratto urinario. |
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