Il midollo osseo è un tessuto molle e spugnoso, presente all’interno delle ossa più larghe, in grado di produrre tutte le cellule del sangue (ematiche). Il midollo osseo è caratterizzato da una struttura spugnosa o “a nido d’ape” composta da una struttura fibrosa piena di liquido. La funzione principale del midollo osseo consiste nella produzione di globuli rossi (RBC), piastrine e globuli bianchi (leucociti). I globuli rossi, detti anche eritrociti, trasportano l’ossigeno in tutto l’organismo. Essi rappresentano in genere circa il 40-45% del volume sanguigno totale e permangono in circolo circa 120 giorni.
Esistono 5 tipi differenti di globuli bianchi (leucociti): linfociti, neutrofili, eosinofili, basofili e monociti. Le piastrine, dette anche trombociti, sono frammenti citoplasmatici originatisi a partire da cellule molto grosse presenti nel midollo osseo dette megacariociti. Le cellule staminali presenti nel midollo osseo si sviluppano e differenziano in uno dei differenti tipi di cellule. Le cellule che si differenziano in cellule linfoidi si trasformeranno in linfociti. Non appena le cellule raggiungono la completa maturazione vengono rilasciate all’interno del circolo sanguigno.
L'importanza dell'esame del midollo osseo
L’esame del midollo osseo trova indicazione in tutte le condizioni in cui non sia chiara l’origine di una significativa alterazione dell’emocromo, nei casi in cui si sospetti una patologia ematologica primitiva, o a completamento della stadiazione di alcune neoplasie ematologiche già diagnosticate, come i linfomi.
Sia l’aspirato midollare che la biopsia osteomidollare prevedono l’analisi delle cellule e delle strutture midollari tramite l’ausilio di un microscopio.
Nel midollo osseo sono contenuti infatti i progenitori o precursori dei globuli rossi (eritroblasti, con diverso grado di maturazione), dei globuli bianchi (mieloblasti e le altre cellule mieloidi nelle diverse fasi maturative) e delle piastrine (megacariociti).
Possono essere effettuati due tipi di procedure: l’aspirato midollare e/o la biopsia osteomidollare. Spesso vengono effettuati entrambi, in quanto fornisco informazioni complementari, ma talvolta è sufficiente solo una delle due procedure.
Agoaspirato Midollare
L’agoaspirato del midollo osseo è una procedura che permette di prelevare e quindi di studiare le cellule contenute nella parte più fluida del midollo osseo, il cosiddetto sangue midollare. Si utilizza per diagnosticare malattie ematologiche, tra cui tumori del sangue come le leucemie e i mielomi. Viene effettuato quando c’è il sospetto di una malattia ematologica, in genere dopo un esame del sangue periferico che mostra un’alterazione dell’emocromo o quando altri esami (per esempio l’elettroforesi proteica) evidenziano specifiche anomalie.
Un aspirato midollare raccoglie un campione della porzione fluida del midollo contenente le sole cellule che possono essere analizzate morfologicamente tramite un microscopio e/o utilizzate per altri test. Uno specialista esamina al microscopio dei vetrini contenenti degli strisci del fluido aspirato, colorati in maniera appropriata. Le cellule sono analizzate in base al numero, il tipo, lo stadio maturativo, l’aspetto ecc., e vengono confrontate con i risultati ottenuti dall’emocromo e dallo striscio di sangue.
L’aspirato midollare consiste nel prelievo del sangue midollare, che è contenuto soprattutto nelle ossa piatte. Per il prelievo si utilizza un ago sottile e robusto che possiede a una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino.
Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono:
- cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino);
- la parte superiore dello sterno (torace anteriore);
- cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), sede scelta nei bambini o per condizioni particolari come l’obesità severa.
L’aspirazione è in genere di breve durata, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente particolarmente dolorosa.
La prima parte del materiale aspirato viene posto su dei vetrini e strisciato, per effettuare la valutazione morfologica attraverso l’esame microscopico, indispensabile per avere un rapido orientamento diagnostico e per la classificazione di alcune condizioni. Dopo la colorazione in May Grunwald Giemsa, si può osservare il preparato su vetrino prima valutandolo a piccolo ingrandimento e poi utilizzandone uno maggiore.
A piccolo ingrandimento si apprezzerà la cellularità (che riflette la ricchezza del midollo); la presenza e il numero dei megacariociti; la presenza di eventuali raggruppamenti di cellule estranee al midollo (come cellule di tumori originati in altri organi); l’eventuale presenza di monomorfismo cellulare (cioè di una popolazione di cellule tutta della stessa forma, come nelle leucemie acute). Successivamente si effettua una valutazione a maggiore ingrandimento, in cui si ricercano le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, mieloblasti/mielociti e megacariociti).
Inoltre, viene effettuato il mielogramma, cioè la conta dei diversi sottotipi di precursori, molto importante ad esempio per porre la diagnosi delle leucemie acute e delle sindromi mielodisplastiche.
La restante parte dell’aspirato midollare viene invece utilizzata per ulteriori esami di approfondimento, che possono essere la caratterizzazione immunofenotipica delle cellule, lo studio del cariotipo e/o la ricerca di mutazioni geniche in biologia molecolare.
Il prelievo si effettua inserendo un ago sottile nella cresta iliaca posteriore, cioè la parte postero-superiore del bacino, con la persona sdraiata sul fianco o a pancia in giù (quest’osso è in genere preferito allo sterno per la minore possibilità di complicazioni). Per evitare che i pazienti avvertano dolore si utilizza un anestetico locale.
All’ago viene collegata una normale siringa che aspira il sangue midollare. Una volta aspirato, il sangue viene strisciato su appositi vetrini (striscio midollare) che vengono successivamente colorati e osservati al microscopio per verificare la presenza di cellule anomale, come accade nelle leucemie o in altre neoplasie ematologiche. Inoltre, una parte dell’aspirato viene utilizzata per le analisi specifiche sopra ricordate.
Tutti possono sottoporsi all’esame senza particolari problemi, tranne i portatori di alcune malattie come l’emofilia, poiché l’ago inserito nell’osso potrebbe provocare un sanguinamento eccessivo. Se questi soggetti devono per necessità eseguire l’aspirato midollare occorre che siano sottoposti preventivamente a una preparazione specifica per prevenire il sanguinamento.
L’intera procedura, comprese la disinfezione della sede e l’anestesia locale, dura pochi minuti; l’aspirazione del midollo in particolare richiede solo qualche secondo.
Non è necessaria alcuna preparazione, solo consumare una colazione leggera. È però indispensabile riferire al medico che effettua l’esame se si stanno prendendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, e se si soffre di eventuali malattie o di allergie.
È meglio farsi accompagnare, perché si tratta di un esame invasivo, per quanto sicuro, e talvolta può essere richiesta una leggera sedazione.
Grazie all’anestesia locale, il dolore che si può provare durante l’esecuzione dell’esame è di solito ben tollerato e si limita a una breve fitta nel momento dell’aspirazione del midollo. Nei bambini e adolescenti la procedura viene fatta in sedazione.
L’ago aspirato del midollo è una procedura sicura. Soltanto in rari casi si possono registrare complicanze come infezioni, emorragie esterne o ematomi.
In genere no. I rischi a lungo termine sono legati soltanto a eccezionali casi di danneggiamento degli organi vicini all’osso e questo ha maggiori probabilità di verificarsi con la puntura dello sterno.
Dopo avere eseguito l’agoaspirato è opportuno un periodo di osservazione di circa un’ora, per controllare l’eventuale comparsa di complicazioni. Al termine del periodo di osservazione sarà possibile tornare a casa previa valutazione positiva del personale sanitario.
Una volta tornati a casa, è necessario rimanere a riposo per circa 3 ore. Se si manifestasse sanguinamento o se il dolore dovesse persistere, è opportuno contattare il medico.
Indicazioni Diagnostiche Specifiche dell'Aspirato Midollare
Per quanto concerne l’Aspirato Midollare è opportuna una premessa fondamentale: l’aspirato è diagnostico solo in poche situazioni:
- Leucemie Acute
- Leucemia Linfatica Cronica e Linfoma diffuso con invasione midollare
- Mieloma Multiplo
- Metastasi diffuse di Tumori Solidi
Dal punto di vista pratico le condizioni in cui è opportuno richiedere l’esame dell’aspirato midollare sono:
- Una citopenia (mono, bi, tricitopenia) severa e inspiegata, soprattutto se in presenza di adenomegalie/splenomegalia (Leucemia a cellule capellute e linfomi splenici); in queste situazioni si può verificare la presenza di alcune condizioni cliniche anche molto gravi, come leucemie, sindromi mielo-displastiche, metastasi midollari, linfomi diffusi, aplasia midollare e mielofibrosi linfoide/HCL.
Biopsia Osteomidollare
Una biopsia osteomidollare consente di raccogliere un campione di tessuto di forma cilindrica che quindi conserva intatte le strutture del midollo.
La biopsia midollare consiste nel prelievo di un frammento di midollo osseo, il tessuto spugnoso che si trova all’interno di alcune ossa del nostro corpo. Prevede l’utilizzo di un apposito ago, di diametro più largo rispetto a quelli impiegati per l’aspirato midollare.
La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) il quale, a differenza dell’aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l’architettura del midollo osservando l’insieme del tessuto emopoietico e il suo rapporto con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo), e l’eventuale presenza di fibrosi midollare o di infiltrazione da parte di cellule estranee.
Il prelievo si esegue quasi esclusivamente sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante. Si inserisce un ago di maggior calibro nella profondità dell’osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all’interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto.
Il frammento può essere fissato in formalina, per essere poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche. La valutazione delle sezioni della biopsia è innanzitutto morfologica dopo appropriata colorazione, come per l’aspirato midollare. Vengono però spesso affiancate metodiche di immunoistochimica, che consentono di caratterizzare meglio le cellule midollari e facilitarne il conteggio ed effettuare la diagnosi.
L’esame viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale e, in questo caso, non prevede il ricovero in Policlinico del paziente. Dopo le necessarie procedure di preparazione, che consistono solitamente nel controllo della pressione e del battito cardiaco, il paziente viene fatto sdraiare su un fianco in posizione fetale.
L’ago viene quindi inserito nella parte bassa della schiena e fatto penetrare all’interno delle ossa del bacino. Tale dispositivo permette di prelevare un piccolo cilindro di tessuto, che viene poi inviato in laboratorio per le analisi del caso. L’intera procedura richiede dai 10 ai 20 minuti e in genere non è dolorosa, anche perché l’esame viene eseguito in anestesia locale o in sedazione accompagnata da antidolorifici.
Dato che il midollo osseo è responsabile della produzione delle cellule sanguigne (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine), la biopsia è indicata per la diagnosi di diverse malattie ematiche.
Una volta ultimato l’esame, il paziente viene invitato a rimanere sul lettino per circa una mezzora. Trascorso questo lasso di tempo, e comunque su indicazione del personale medico, può quindi lasciare il Policlinico e fare ritorno a domicilio, se possibile in compagnia di una persona adulta.
La procedura non è di solito eccessivamente dolorosa: si può eseguire in regime ambulatoriale o di day-hospital, così che il paziente può tornare a casa dopo l’esecuzione. Eccetto una moderata dolenzia della sede del prelievo, le complicanze della procedura sono molto rare.
Per la diagnosi di mielofibrosi linfoide/HCL è indispensabile la biopsia ossea.
Considerazioni Comuni a Entrambe le Procedure
L’aspirato midollare o la biopsia osteomidollare devono essere effettuate da un medico specialista. Entrambi i tipi di prelievi dovrebbero essere effettuati nel bacino (cresta iliaca). Negli adulti talvolta l’aspirazione midollare viene effettuata nello sterno. Nei bambini piccoli il campione può essere prelevato dalla tibia.
Prima della procedura è necessario assicurarsi che il paziente abbia pressione, battito cardiaco e temperatura corporea normali. Talvolta il paziente può essere sottoposto a leggera sedazione, in particolare nel caso in cui la procedura gli crei troppa ansia (in maniera particolare nei bambini). Il sito di prelievo deve essere pulito e disinfettato con un antisettico; segue un’anestesia locale.
Nel momento in cui il sito del prelievo è intorpidito, il clinico inserisce un ago attraverso la pelle dentro l’osso. Nonostante l’anestesia, il paziente può avvertire una spiacevole sensazione di trazione, pressione e/o spinta durante la procedura. Dopo la fuoriuscita dell’ago, viene applicato un bendaggio sterile e una pressione in corrispondenza del sito di prelievo.
L’aspirato midollare e la biopsia osteomidollare sono procedure utilizzate per la valutazione della struttura del midollo e delle cellule presenti al suo interno. Questi test non vengono eseguiti routinariamente. I referti di laboratorio relativi a questi test forniscono una descrizione delle cellule, della loro morfologia e della struttura del midollo. Spesso l’analisi del midollo osseo permette di diagnosticare o escludere la presenza di patologie a carico dello stesso ma talvolta sono comunque necessari ulteriori approfondimenti.
Per esempio, un paziente con un ridotto numero di globuli rossi (RBC) e senza aumento di reticolociti potrebbe essere affetto da anemia aplastica la quale è responsabile della soppressione della produzione di RBC. Per la formulazione della diagnosi definitiva il clinico deve necessariamente avvalersi delle informazioni ottenute dai test effettuati sul midollo osseo combinate però con le informazioni anamnestiche ed eventuali altri test come quelli effettuati tramite le metodiche di diagnostica per immagini, come le radiografie. Si tratta pertanto di un processo complesso.
Le complicanze dovute alla procedura di raccolta dell’aspirato midollare o della biopsia osteomidollare sono rare. Talvolta i pazienti possono andare incontro a eccessivo sanguinamento o possono sviluppare un’infezione. Prima dell’esecuzione del test, il clinico deve essere sempre avvisato dai pazienti riguardo la presenza di eventuali allergie e l’assunzione di farmaci o integratori. L’anestesia totale non è necessaria (anche se talvolta viene usata nei bambini). Di solito viene effettuata un’anestesia locale tramite un’iniezione nell’area in cui viene effettuato il prelievo.
Differenze Chiave tra Agoaspirato e Biopsia Midollare
Ecco una tabella che riassume le principali differenze tra le due procedure:
| Caratteristica | Agoaspirato Midollare | Biopsia Osteomidollare |
|---|---|---|
| Tipo di campione | Sangue midollare (componente fluida) | Frammento di tessuto osseo con midollo |
| Valutazione Principale | Morfologia cellulare, mielogramma | Densità cellulare, architettura del midollo, fibrosi |
| Tipo di ago | Ago sottile | Ago di calibro maggiore |
| Anestesia | Locale | Locale, talvolta sedazione |
| Dolore | Generalmente ben tollerato | Generalmente ben tollerato |
| Diagnosi | Leucemie acute, mieloma multiplo, metastasi | Mielofibrosi, linfomi, anomalie strutturali |
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