Dieta Chetogenica e Creatinina Alta: Scopri Cosa Dicono gli Studi Scientifici!

La dieta chetogenica è un regime alimentare povero di carboidrati ma ricco di proteine e grassi, mirato alla perdita di peso. La chetosi può essere raggiunta dopo alcuni giorni di digiuno totale, che però non sarebbero sostenibili per l’organismo: la dieta chetogenica “inganna” il corpo, privandolo dei carboidrati, per indurlo ad agire come dopo un digiuno, cioè a usare i grassi come fonte energetica, perdendo così peso (4).

Secondo la dieta cheto, sono da privilegiare le fonti proteiche più ricche di grassi.

75% grassi: I grassi considerati sani dalla dieta chetogenica sono i grassi saturi, i grassi monoinsaturi e alcuni tipi di grassi polinsaturi (PUFA), in particolare gli acidi grassi omega-3. Il consiglio è quello di includere tutti i tipi di grassi nella propria alimentazione quotidiana, con un’enfasi maggiore su quelli saturi.
20% proteine.

L’approccio dietetico chetogenico può essere personalizzato considerando diversi “protocolli”, compresa la dieta chetogenica classica (CKD), la dieta chetogenica ipocalorica (LCKD), la dieta chetogenica a bassissimo contenuto calorico (VLCKD), la dieta chetogenica isocalorica (ICKD) e la dieta chetogenica modificata (MKD) (5).

Quando la dieta è anche a basso in contenuto di energia, sussiste una rapida perdita di peso e diversi miglioramenti del profilo metabolico, dovuti principalmente a una diminuzione livelli di insulina e aumento dei livelli di glucagone, oltre alla chetosi (5). La KD è stata anche associata a effetti antiossidanti, generandone una quantità ridotta dei ROS (specie reattive dell’ossigeno) e rimodellando il microbiota intestinale. La rapida perdita di peso potrebbe essere dovuta all’impatto dei corpi chetonici sulla diminuzione di appetito e senso della fame.

Poiché nel corso del tempo sono state sviluppate diverse KD, è difficile fornire uno standard definizione di un “protocollo chetogenico”. A questo proposito molte aziende si stanno specializzando nella produzione di alimenti modificati dal punto di vista tecnologico che, nonostante siano a basso contenuto di carboidrati, permettono di ampliare le scelte del paziente, rendendole così più conformi allo schema proposto. Questa fase dura solitamente dalle 8 alle 12 settimane, a seconda della persona e della perdita di peso concordata.

Dieta Chetogenica e Sindrome dell'Ovaio Policistico (PCOS)

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è il disturbo endocrino più comune nelle donne dell’età riproduttiva. Iperandrogenismo, iperinsulinismo e resistenza all’insulina (IR) e/od obesità sono le problematiche principali che caratterizzano gli aspetti metabolici e riproduttivi della PCOS. In particolare, la qualità e la quantità di carboidrati introdotti con la dieta svolge un ruolo cruciale. Recentemente, la dieta chetogenica (KD) ha suscitato notevole interesse per il trattamento dell’IR e per il controllo del metabolismo dei carboidrati, e ha dimostrato di essere benefica per diverse condizioni dismetaboliche, compresa la PCOS.

Gli impatti positivi dati dalla KD sono il miglioramento della salute cardiometabolica, la diminuzione dei livelli di androgeni (testosterone), dell’irsutismo, delle irregolarità del ciclo mestruale e la perdita di peso. Uno studio in particolare ha dimostrato come in pazienti con peso eccessivo ci sia stata una perdita di peso dal 5 al 10%. Un altro studio insieme alla riduzione della quota androgenica ha evidenziato come una dieta ipocalorica equilibrata ricca di proteine, a basso carico glicemico sia stata in grado di determinare anche un miglioramento della sensibilità all’insulina.

Effetti Collaterali e Integrazione

Come già sottolineato, la KD prevede l’esclusione degli alimenti, tra cui cereali e derivati, frutta, verdure di vario tipo e alcuni latticini. Ne consegue una ridotta assunzione di alcune vitamine e minerali, come calcio, vitamina D, potassio, sodio e magnesio, di cui i pazienti potrebbero sviluppare una carenza. Per questo motivo è essenziale integrare con vitamine/minerali.

Sebbene transitori, sono diversi gli effetti collaterali che possono manifestarsi nei soggetti che seguono un KD. Infatti, la riduzione dell’apporto energetico e di carboidrati e la formazione di corpi chetonici possono portare alla comparsa di affaticamento, mal di testa, ipoglicemia e alitosi. Il mancato apporto di fibre può invece portare a stitichezza e disturbi intestinali. Tuttavia, questi effetti di solito si risolvono entro pochi giorni o settimane dall’inizio della KD.

Studio Clinico: Dieta Chetogenica a Bassissimo Contenuto Calorico

L’impatto di un programma dietetico riabilitativo che consista in diverse fasi di intervento dietoterapico è stato scarsamente studiato. In uno studio, 73 pazienti obesi sono stati sottoposti ad un programma di perdita di peso a due fasi: 3 settimane di dieta chetogenica a bassissimo contenuto calorico (<500 kcal al giorno; Dieta Oloproteica) seguite da 6 settimane di Dieta Mediterranea ipocalorica (ipo-MD) a basso indice glicemico (25-30 kcal al giorno, per kg di peso corporeo). Entrambe le fasi hanno ridotto il grasso viscerale, migliorato i livelli di enzimi epatici e GH, la pressione sanguigna ed il metabolismo glucidico e lipidico. Tuttavia la dieta ipo-MD ha portato ad un ri-aumento di lipidi nel sangue e dei parametri di tolleranza al glucosio.

Le variazioni di adiposità viscerale e delle variabili legate al controllo glicemico sono state più consistenti nei pazienti con sindrome metabolica. Tuttavia in questi pazienti la dieta ipo-MD non ha comportato un ri-aumento dei parametri relativi al metabolismo glucidico.

Le diete a bassissimo contenuto calorico (VLCDs), fornendo una quantità adeguata di proteine e micronutrienti, sembrano provocare una più consistente perdita di peso a breve termine e miglioramenti del profilo metabolico (principalmente del controllo glicemico e dell’insulino-resistenza), migliore composizione corporea dovuta al risparmio di proteine muscolari così come un maggiore mantenimento della perdita di peso corporeo a lungo termine.

Dieta Oloproteica: Fase I

La Dieta Oloproteica rappresenta una implementazione della PSMF (protein-sparing modified fast, digiuno modificato per il risparmio proteico) elaborata da Blackburn all’inizio degli anni 70 e recentemente adattata da differenti gruppi di ricercatori italiani come terapia per il trattamento dell’obesità grave e complicata. In questi recenti studi l’intervento è consistito nella somministrazione di una formula nutrizionale liquida tramite sondino nasogastrico. Questo approccio consente di ottenere una compliance ottimale al trattamento ed una consistente perdita di peso in breve tempo in pazienti ad alto rischio e con una storia di fallimenti multipli.

Tuttavia, un regime dietetico chetogenico a bassissimo contenuto calorico, può essere raggiunto tramite l’uso di cibi normali. Di conseguenza, durante la fase di Dieta Oloproteica, ai pazienti è stato chiesto di seguire una dieta molto ipocalorica (<500 kcal/giorno) a base di proteine che fornisce circa 10-20 g di carboidrati e lipidi al giorno. Le fonti di questi macronutrienti sono le verdure, olio di oliva, ed alimenti ricchi di proteine. Il contenuto proteico giornaliero totale della Dieta Oloproteica è stato impostato a 1,4 g per chilogrammo di peso corporeo ideale, calcolato dalla formula di Lorentz (WHO 1995).

Metà di questa assunzione di proteine è stata fornita attraverso la somministrazione di una formulazione liquida contenente una quota fissa (1:6.5) di aminoacidi essenziali (arginina, ornitina alfa-keto-glutarato, taurina, cisteina, triptofano, idrossiprolina e citrullina) e proteine di elevato valore biologico come quello del siero di latte (Ghamin® - Gefaldiet Service Srl, Italia). Questa fase viene completata dalla somministrazione giornaliera di sostanze alcalinizzanti (Olobasic® - Gefaldiet Service Srl, Italia); calcio carbonato, 1500 mg al giorno; magnesio carbonato, 850 mg al giorno; potassio bicarbonato, 500 mg al giorno; sodio bicarbonato, 1500 mg al giorno; potassio citrato, 500 mg al giorno), rimedi erboristici in genere prescritti per le loro proprietà diuretiche, antiossidanti, anti-infiammatorie ed epato-protettive (Olodren® - Gefaldiet Service srl, Italia); contenente equiseto, biancospino, cardo mariano, ortica, orthosiphon e fucoxantina ed un completo (100% RDA) supplemento multivitaminico e multiminerale.

I pazienti sono stati autorizzati a bere liberamente acqua o bevande senza zucchero (non tè o caffè) durante il giorno, raccomandando un apporto minimo di 2 L/giorno. In pazienti con una storia di calcoli renali, la quantità è stata aumentata a 3 L. Per evitare ipoglicemia non intenzionale ed uno squilibrio elettrolitico, tutti i trattamenti con farmaci ipoglicemizzanti e diuretici sono stati sospesi prima di iniziare il trattamento.

Fase II: Dieta Mediterranea Ipocalorica (ipo-MD)

Durante la fase ipo-MD, ai pazienti è stata prescritta una dieta ipocalorica equilibrata, che fornisce 25-30 kcal / kg di peso corporeo ideale al giorno (54% dai carboidrati, il 18% di energia da proteine e il 28% dai grassi [saturi, <7%]). In particolare, sono stati consumati il più possibile alimenti integrali, a basso indice glicemico (www.gly-cemicindex.com). Ai pazienti è stato chiesto anche di aggiungere più verdure ai pasti e consumare non più di due porzioni di frutta al giorno, al fine di aumentare l’assunzione di fibre fino a 30-35 g al giorno, senza eccedere con l’assunzione di zuccheri semplici. Consigliate anche fonti di proteine vegetali. Infine, l’olio d’oliva è stata la principale fonte di grassi, mentre non è stata permessa l’assunzione di alcol.

Abbiamo valutato lo spessore del grasso aorto-mesenterico (AMFT), come misura del grasso viscerale, secondo una procedura precedentemente validata (Monaco et al. 2014). Dopo una notte di digiuno (8-12 h), campioni di sangue venoso sono stati prelevati per la valutazione dei seguenti parametri: glucosio, insulina, peptide-C, emoglobina glicosilata, ormone della crescita (GH), fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1), urea (BUN), creatinina, acido urico, colesterolo totale, colesterolo HDL e LDL, trigliceridi, aspartato e alanina amino-transferasi (AST e ALT, rispettivamente), gamma glutamil-transferasi(ɤ-GT), ed elettroliti (sodio e potassio).

L’insilino-resistenza è stata stimata mediante il calcolo dell’HOMA Index (HOMA-IR) (Matthews et al. 1985). E’ stato anche considerato il rapporto colesterolo HDL e trigliceridi (McLaughlin et al. Dopo aver fatto sedere il paziente per almeno 5 minuti su una sedia, sono stati misurate le pressioni sistolica e diastolica (PAS e PAD, rispettivamente) utilizzando sfigmomanometri di dimensioni appropriate, con i piedi sul pavimento, ed il braccio appoggiato a livello del cuore. E’ stata anche registrata la frequenza cardiaca. La media di tre misurazioni, ottenuta ad intervalli di 2 minuti, è stata utilizzata per l’analisi. I criteri proposti dal National Cholesterol Education Program Treatment Panel III sono stati utilizzati per definire la presenza di sindrome metabolica.

Dieta Chetogenica e Salute Renale: Cosa Dice la Scienza

Spesso etichettata erroneamente come pericolosa per i reni, la dieta chetogenica ha stimolato un vasto dibattito nella comunità medica e non solo. È importante chiarire che, sebbene alcune preoccupazioni siano fondate quando si parla di condizioni preesistenti, per la maggior parte delle persone in buona salute la dieta chetogenica non ha effetti collaterali sui reni. Questa dieta, innanzitutto, non è iperproteica, come spesso si pensa, ma si focalizza su un bilanciato apporto di grassi e proteine.

Studi scientifici indicano che nei reni sani, anche un potenziale consumo di proteine in quantità elevate non aumenta il rischio di danno renale. In realtà, è la presenza di condizioni preesistenti come l’ipertensione o il diabete a essere di maggiore preoccupazione. La dieta chetogenica, di per sé, promuove una riduzione della pressione arteriosa e della glicemia, benefici che possono effettivamente contribuire a una migliore salute renale.

La gestione attenta della salute renale è cruciale per chi decide di approcciarsi a una dieta chetogenica, specialmente se preesistono condizioni di salute che potrebbero influenzare la funzionalità renale. Il primo indicatore importante è la creatinina nel sangue, una molecola derivante dalla normale degradazione muscolare. Livelli elevati di creatinina possono suggerire una filtrazione renale non ottimale, sebbene questi valori possano essere influenzati dal peso corporeo, dall’attività fisica e da altri fattori. Un parametro più stabile e affidabile è la cistatina C, prodotta costantemente dalle cellule e non influenzata da fattori esterni come l’esercizio fisico o la massa muscolare. La valutazione del filtrato glomerulare, calcolato attraverso specifiche formule che includono questi parametri, aiuta a determinare la capacità dei reni di purificare il sangue.

Precauzioni e Monitoraggio

Chi vuole approcciarsi alla dieta chetogenica dovrebbe, quindi, sottoporsi a controlli regolari per assicurarsi che prima di iniziare un nuovo piano alimentare, la salute dei propri reni non sia compromessa. Innanzitutto, è essenziale monitorare i livelli di acido urico: la chetogenica può causare un leggero aumento di questa sostanza nel sangue a causa della sua eliminazione concomitante con i chetoni. Un altro aspetto da considerare è il livello di potassio. La dieta chetogenica tende a ridurre leggermente i livelli di questo minerale, il che può essere problematico per chi soffre già di carenze. Inoltre, la dieta chetogenica non è particolarmente indicata per chi ha già una condizione renale compromessa.

Riduzioni dell’insulina, quindi, determinano una maggiore eliminazione del sodio che si correla a una riduzione dei livelli circolanti di potassio. Inoltre, stati carenziali di magnesio, che sono molto comuni nella popolazione, possono aggravare questa situazione. Particolare attenzione va posta in presenza di tachicardia, extrasistoli e altri fenomeni cardiaci.

Durante la dieta chetogenica, si ha un aumento transiente di acido urico nel sangue determinato sia da una sua ridotta eliminazione a livello renale sia da un maggiore consumo di alimenti che lo contengono. Tuttavia, se ne osserva una riduzione a livello ematico nelle settimane successive all’inizio della dieta, per il fenomeno del cheto-adattamento, ossia un adattamento dell’organismo ai corpi chetonici.

Un altro aumento transiente caratteristico di questo regime alimentare è quello del colesterolo LDL; questa condizione si verifica in presenza di forti perdite di grasso corporeo. Solo in un particolare fenotipo di persone, comunque rare e tendenzialmente magre, si può assistere a un grande aumento del colesterolo LDL per un periodo prolungato. Questo fenomeno è raro ed è ad oggi sotto indagine di studi. In questi casi, se possibile, occorre sospendere la dieta chetogenica.

Inibitori SGLT2 e Nefropatia

Gli inibitori SGLT2 presentano un effetto nefroprotettivo e antiproteinurico principalmente per un meccanismo emodinamico. Questi farmaci riducono il riassorbimento di glucosio, e quindi sodio, a livello del tubulo contorto prossimale, determinando quindi un incremento della “delivery distale” di sodio.

Presentiamo uno studio monocentrico osservazionale finalizzato a valutare l’efficacia e la sicurezza di Dapaglifozin nella popolazione nefropatica. All’avvio dello studio abbiamo effettuato esami ematobiochimici seriati a cadenza settimanale nel primo mese, quindicinale nel secondo mese, successivamente mensili fino al sesto mese, poi semestrale fino all’anno. Il controllo della proteinuria è avvenuto a cadenza trimestrale fino al sesto mese, poi semestrale. Abbiamo arruolato 21 pazienti diabetici e 7 pazienti non diabetici.

Nel gruppo di pazienti non diabetici il 71% era di sesso maschile, il 29% era di sesso femminile; la nefropatia di base era nel 100% dei casi rappresentato da nefroangiosclerosi. Il 57% dei pazienti assumeva ACE- inibitore, il 43% dei pazienti assumeva sartano.

Tabella 1

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Tabella 2

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Come si osserva nella figura 1, nel gruppo dei pazienti diabetici 6 pazienti hanno concluso il follow-up di 12 mesi. Di questi la creatinina ha presentato delle fluttuazioni nel corso dell’anno di osservazione, risultando tuttavia sostanzialmente stabile rispetto al valore basale al completamento dello studio.

Per quanto riguarda la proteinuria, come mostrato nella figura 2, si osserva un andamento molto più variabile con una netta riduzione della stessa all’avvio del farmaco e una successiva stabilizzazione o proseguo del trend di riduzione quando la compliance farmacologica è soddisfacente.

Come si evince dalla figura 3, anche in questa categoria di pazienti la funzione renale è risultata sostanzialmente stabile, fatta eccezione per una paziente che tuttavia ha avuto una compliance farmacologica e dietetica non adeguata. Il gruppo dei pazienti non diabetici presenta un andamento della proteinuria analoga al gruppo dei pazienti diabetici.

La nostra esperienza monocentrica conferma i dati che si riscontrano in letteratura. Gli inibitori SGLT2 sono una categoria di farmaci sicuri e mediamente ben tollerati dai pazienti.

Iperpotassiemia e Trattamento con Sodio Zirconio Ciclosilicato (SZC)

L’iperpotassiemia si verifica quando la concentrazione sierica di K⁺ supera i 5.0 mmol/L, e a sua volta può essere classificata in lieve, moderata e severa. L’iperpotassiemia è una condizione medica severa che può manifestarsi clinicamente con debolezza muscolare fino alla paralisi, aritmie cardiache, acidosi metabolica.

L’iperpotassiemia nella popolazione di emodializzati rappresenta un fattore prognostico negativo, un valore di K⁺ pre-dialisi > 5,6 mmol/L è associato con una aumentata mortalità e un aumento delle ospedalizzazioni [7, 8]. Di recente è stato pubblicato un position paper della Società Italiana di Nefrologia sulla gestione dell’iperpotassiemia nei pazienti nefropatici [9], andando più nello specifico per quel che riguarda la popolazione dei pazienti sottoposti a HD si suggerisce un potassio pre-dialisi compreso tra 4,6-5,3 mmol/L.

Negli ultimi anni sono entrati in commercio due nuovi farmaci per il controllo dell’iperpotassiemia approvati per l’utilizzo in cronico, il Patiromer e il Sodio Zirconio Ciclosilicato (SZC), permettendo così di ampliare le possibilità terapeutiche a disposizione per cercare di raggiungere i valori di K⁺ desiderati.

Questo è uno studio osservazionale, monocentrico condotto presso il Reparto di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale San Paolo, Savona. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’andamento dei valori sierici del potassio e la tollerabilità del trattamento Sodio Zirconio Ciclosilicato nei pazienti con iperpotassiemia che afferiscono presso il nostro centro dialisi.

In questo studio abbiamo incluso solo pazienti in emodialisi cronica per un tempo maggiore di 3 mesi. Dal momento in cui il SZC è stato prescrivibile presso il nostro centro dialisi abbiamo iniziato a proporlo ai nostri pazienti nei quali veniva riscontrato un valore di potassio > 5,5 mmol/L agli esami pre-dialisi svolti durante la prima seduta dialitica della settimana, con l’obiettivo di ottenere un miglior controllo dei valori di potassio pre-dialisi.

Attualmente presso il nostro centro dialisi sono in trattamento con SZC un totale di 28 pazienti (14 femmine e 14 maschi), con una età media di 63,8 anni (range: 37-85), di cui 20 in regime dialitico trisettimanale (71,5 %) e 8 in regime bisettimanale (28,5 %). Dei 28 pazienti in studio 17 (61%) dializzano mediante una fistola arterovenosa, mentre 11 (39%) utilizzano un catetere venoso centrale.

I valori di potassio pre- e post-SZC sono stati valutati dopo un follow-up medio di 11 mesi, i risultati dei valori del potassio sono riportati come media ± deviazione standard.

Tabella 1. Riassunto delle caratteristiche della popolazione in studio

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Dei 28 pazienti inclusi nello studio in trattamento con SZC tutti hanno iniziato al dosaggio di 5 g nei giorni di non dialisi, solo in 2 pazienti è stato necessario aumentare la dose a 10 g per la persistenza di iperpotassiemia ai controlli successivi, entrambi i pazienti erano già in regime dialitico trisettimanale e dializzavano con una concentrazione di potassio di 2 mmol/L nel dialisato.

Al momento dell’avvio della terapia con SZC il potassio medio riscontrato agli esami pre-dialisi nell’intervallo lungo era di 6,11 mmol/L ± 0,306 (6,9-5,6 mmol/L). Nei 28 pazienti in studio agli ultimi esami ematochimici di controllo eseguiti il valore medio pre-dialisi del potassio era di 4,88 mmol/L ± 0,411 (4,1-5,3 mmol/L), registrando una differenza nei valori medi del potassio di 1,23 mmol/L, l’analisi statistica di confronto tra le medie pre- e post- SZC è risultata significativa con una p-value < 0,0001.

Tabella 2. Riassunto delle variazioni prima e dopo l’avvio della terapia con SZC

[Inserire qui i dati della Tabella 2]

Omocisteina e Insufficienza Renale

Al giorno d’oggi l’insufficienza renale cronica costituisce una sfida clinica piuttosto impegnativa per la salute pubblica globale. Le cause di insufficienza renale possono essere varie. Come detto poc’anzi, diabete e ipertensione rappresentano due importanti fattori di rischio responsabili della progressione della patologia cronica verso uno stadio terminale.

Il metabolismo dell’omocisteina è regolato dall’attività delle vitamine del gruppo B e da alcuni enzimi, ovvero il metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR) e la metionina sintetasi (MAT). Secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) un valore ematico fino a 13 µmoli/l di omocisteina è considerato nella norma.

I valori della Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR - valore che misura la funzionalità del rene o lo stadio della malattia renale) risulterebbero costantemente e inversamente correlati ai livelli plasmatici di omocisteina. Un marker che studi scientifici hanno associato a un elevato livello di omocisteina.

Tuttavia, un’ipotesi plausibile porterebbe nella direzione del danneggiamento delle cellule causato da un livello elevato di omocisteina.

Per chi soffre già di patologie renali serie è necessario innanzitutto un trattamento medico, il più delle volte rappresentato dalla dialisi se non addirittura dal trapianto di organo. Tra le conseguenze associate all’insufficienza renale spesso ci sono complicanze cardiovascolari, diabete e ipertensione.