Scopri Come Distinguere i Noduli Tiroidei con la Diagnosi Ecografica: Guida Completa e Affidabile

Tra le patologie della tiroide, la patologia nodulare tiroidea risulta essere degna di nota non solo per il suo grande impatto epidemiologico ma anche per i problemi di diagnosi differenziale che essa pone. I noduli tiroidei sono epidemiologicamente ben rappresentati nella popolazione generale e costituiscono spesso fonte di preoccupazione sia per il paziente che per il medico alla luce del loro, seppur modesto, rischio di malignità. Per nodulo tiroideo si intende una lesione all’interno della ghiandola tiroide distinguibile radiologicamente dal tessuto tiroideo circostante. I noduli tiroidei sono più frequenti nel sesso femminile, con un rapporto F/M di 4:1.

La prevalenza dei noduli tiroidei nella popolazione è del 5% nei paesi ad adeguato apporto iodico ma arriva fino al 20-30% nei paesi a deficienza iodica moderata-grave, tra cui l’Italia. Studi eseguiti su reperti autoptici hanno dimostrato una prevalenza di noduli tiroidei tra l’8% ed il 65%.

La iodo-carenza in età adulta può causare l’ingrandimento della ghiandola tiroide (il cosiddetto gozzo) che può essere globale (gozzo diffuso) o nodulare (uni- e multi-nodulare). Tale fenomeno riguarda gran parte del mondo inclusa l’Italia ed è per contrastare la iodo-carenza ed i suoi effetti che il Ministero della Salute ha introdotto la legge n° 55/2005 che ha regolamentato la vendita del sale iodato, oggi accessibile in tutti i punti vendita e di cui si consiglia l’utilizzo a tutte le fasce della popolazione.

I noduli tiroidei sono pressoché asintomatici salvo quelli di grandi dimensioni che possono, per fenomeni di compressione, dislocare le strutture adiacenti causando dispnea, disfagia e sensazione di corpo estraneo.

Valutazione Diagnostica Iniziale

Il primo ed imprescindibile esame diagnostico da eseguire è la palpazione della regione anteriore del collo. Durante la palpazione sarà possibile apprezzare le dimensioni e la consistenza della ghiandola nella sua interezza. In seguito, sarà di fondamentale importanza rilevare le dimensioni del nodulo, la sua localizzazione, la consistenza e la mobilità rispetto ai piani sottostanti.

Valutazione della funzione tiroidea attraverso il dosaggio del TSH (un piccolo ormone ipofisario che controlla la Tiroide) e degli ormoni tiroidei (frazioni libere circolanti) FT3, FT4. Il riscontro di un aumento degli ormoni tiroidei (particolarmente dell’FT3) potrebbe deporre per un nodulo iperfunzionante (adenoma tossico) mentre valori bassi (FT4) con TSH aumentato sono più tipici ad esempio di una tiroidite cronica autoimmune con ipotiroidismo.

Ruolo dell'Ecografia Tiroidea

L’ecografia tiroidea ha un ruolo molto importante. Quando è necessaria una terapia con LT4 questa può essere effettuata con l’accortezza di iniziare sempre con dosi subottimali e di incrementarle progressivamente. Nei noduli dubbi può essere ragionevole mantenere una stretta sorveglianza e rimandare ulteriori valutazioni e scelte terapeutiche a dopo il parto (in alcuni casi può essere giustificato anche il trattamento con LT4).

Mentre l’iperecogenicità rispetto ai tessuti circostanti è indice di benignità, l’ipoecogenicità rispetto al circostante tessuto tiroideo o rispetto allo strato muscolare sovrastante la ghiandola, rappresenta un carattere di sospetta malignità. I margini irregolari a loro volta possono essere infiltrativi, microlobulati o spiculati e sono indicativi di possibile malignità. È importante ricordare che il margine irregolare è definito come un margine in cui la demarcazione tra il nodulo ed il parenchima è ben visibile ma di morfologia irregolare.

b) Spongiformi: noduli in cui più del 50% della struttura è costituita da multiple componenti microcistiche. Mentre le prime non sono indicative di malignità le seconde, associate o meno alle prime, possono essere associate ad un nodulo di natura non benigna.

Quando il diametro antero-posteriore (DAP) è maggiore del trasversale (DT) si parla di forma “taller-than-wide” e si associa a sospetta malignità; questo vale soprattutto per i noduli neoplastici da cui originano i carcinomi papillari della tiroide. Alla luce di ciò si potrebbe pensare che nodulo tiroideo sia sinonimo di neoplasia tiroidea.

Ecografia Linfonodale

Nel sospetto di malignità, sarà opportuno effettuare anche un’ecografia dei linfonodi del collo. Per quanto riguarda l’ecografia dei compartimenti centrali e laterali dei linfonodi cervicali, gli aspetti ultrasonografici predittivi di metastatizzazione linfonodale da considerare sono le microcalcificazioni, l’aspetto cistico, la vascolarizzazione periferica, l’iperecogenicità e la forma ovoidale.

Valutazione Funzionale e Scintigrafia

Prima di passare all’eventuale caratterizzazione citologica mediante FNAB, è importante considerare anche il contesto funzionale nel quale si inserisce il nodulo confermato e caratterizzato ecograficamente. Mediante un semplice dosaggio della tireotropina (TSH, thyroid stimulating hormone) sarà possibile stabile se il nodulo si associa ad un quadro di ipertiroidismo o meno.

In caso di TSH soppresso sospetteremo una condizione di ipertiroidismo ed il principale sospetto diagnostico sarà quello di un nodulo autonomo ipersecernente (adenoma tossico o morbo di Plummer). In tal caso sarà opportuno confermare la diagnosi mediante una scintigrafia con tracciante radioattivo (I131, I123, Tc99) che viene captato dalla tiroide e fornisce informazioni sulla funzionalità tiroidea. A seconda della captazione del radiotracciante avremo noduli caldi, freddi e isocaptanti.

I noduli caldi sono dotati di autonomia funzionale, inibiscono totalmente o parzialmente la captazione del radiotracciante da parte del tessuto tiroideo sano e sono caratteristici dell’adenoma tossico. I noduli isocaptanti sono indice di tessuto normofunzionante mentre i noduli freddi sono indice di tessuto ipo- o non funzionante.

Agoaspirato Tiroideo (FNAB) e Classificazioni Citologiche

L’agoaspirato costituisce una preziosissima indagine nella diagnosi differenziale tra noduli tiroidei benigni e maligni. Con un ago e sotto controllo ecografico si procede alla aspirazione del nodulo e le cellule così asportate vengono E’ importante che il campione (il prelievo) sia adeguato ai fini della diagnosi citologica.

Una volta eseguito l’ago aspirato, sarà opera del citologo analizzarlo mediante l’utilizzo di diverse classificazioni riconosciute internazionalmente tra cui la classificazione della Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia (SIAPEC) o la classificazione Bethesda (Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopahtology).

Tabella 1. Stratificazione dei noduli tiroidei secondo il loro aspetto ecografico e correlazione con il rischio di malignità con indicazioni all’esecuzione del FNAB.

Tabella 2. Classificazione SIAPEC ed approccio terapeutico suggerito.

Considerazioni Terapeutiche

La terapia dipende dalla benignità o malignità del nodulo tiroideo, dalla concomitanza di un gozzo, dalle condizioni cliniche generali del paziente, compreso (trattandosi spesso di donne) un eventuale stato di gravidanza.

Una buona parte (fino quasi al 50%) dei noduli benigni va incontro ad una regressione spontanea. Noduli benigni che hanno dimostrato una crescita documentata o che danno problemi estetici o di compressione possono essere trattati con la somministrazione di levo-tiroxina (LT4): la somministrazione esogena di ormoni tiroidei sopprime infatti la secrezione ipofisaria di TSH e ciò determina in molti casi una significativa riduzione delle dimensioni del nodulo; il tentativo viene fatto sempre con le dosi minime efficaci, richiede una selezione dei pazienti per escludere controindicazioni (es. In gravidanza il riscontro di uno o più noduli tiroidei genera un’ansietà forse anche maggiore del normale e non è giustificato attendere per fare una diagnosi; infatti gran parte delle indagini può essere fatta anche durante il periodo gestazionale compreso anche l’agoaspirato mentre trova una controindicazione assoluta la scintigrafia.

Nei noduli la cui citologia depone per malignità è indicato l’intervento chirurgico: la scelta del momento operativo dovrebbe tener conto dei rischi potenziali per madre e feto ed andrebbe ampiamente discussa con la paziente. Il rilievo di un carcinoma papillare (il più frequente) non è una indicazione all’interruzione della gravidanza; questi tumori hanno una crescita lenta e scarsa tendenza a metastatizzare; forme più maligne sono fortunatamente molto rare.

Tiroidite di Hashimoto

Per comprendere la rilevanza di questo argomento va tenuto presente che la Tiroidite di Hashimoto (chiamata anche tiroidite linfocitaria) è l’infiammazione della tiroide più diffusa al mondo. La Tiroidite di Haschimoto è molto più frequente nelle donne rispetto agli uomini, e tende a manifestarsi soprattutto nelle età medie, anche se può insorgere a qualsiasi età.

Nella maggior parte dei casi invece l’esordio è lento e spesso asintomatico e per molto tempo la tiroide mantiene una normale produzione ormonale ed i sintomi insorgono solo quando c’è l’evoluzione verso l’ipotiroidismo. L’evoluzione, spesso lenta, verso una ridotta funzionalità tiroidea è infatti frequente. I sintomi tipici dell’ipotiroidismo sono il facile affaticamento, la depressione, l’intolleranza al freddo, la difficoltà di concentrazione, la perdita dei capelli. Si verifica spesso anche un ingrossamento della ghiandola (gozzo) che progressivamente diviene più dura alla palpazione.

Questa malattia può essere associata ad altre malattie tipicamente legate ad una alterata funzione del sistema immunitario quali: malattia di Basedow-Graves, gastrite atrofica, morbo celiaco, epatite C, miastenia, cheratocongiuntivite sicca, deficit surrenalico, insufficienza ovarica prematura (P.O.F.

indagini strumentali quali: l’ecografia tiroidea. Quest’ultima permette lo studio morfologico del parenchima ghiandolare ed una valutazione delle sue dimensioni. La terapia è data in relazione alla funzione tiroidea al momento della diagnosi. La tiroidite del post-partum è una forma particolare di infiammazione tiroidea sempre su base autoimmune che esordisce molto presto dopo il parto con ipertiroidismo transitorio seguito da ipotiroidismo.

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