Diagnosi del Diabete: Scopri i Valori della Glicemia e le Linee Guida Essenziali per Prevenirlo!

La misurazione della glicemia è stata per molti anni l’unico criterio per porre diagnosi di diabete. La strategia è indiretta in quanto l’iperglicemia riflette la conseguenza dello squilibrio metabolico e non la causa, ma rappresenta ancora oggi una modalità diagnostica e di gestione della malattia essenziale.

Linee Guida Aggiornate per la Diagnosi del Diabete

Le linee guida 2023 dell’American Association for Clinical Chemistry (AACC) e l’American Diabetes Association (ADA) hanno pubblicato un documento congiunto in cui sono state aggiornate le raccomandazioni per le analisi di laboratorio nella diagnosi e gestione del diabete (1). Di seguito sono evidenziati gli aspetti relativi ai criteri di metodo, modalità d’impiego e interpretazione della glicemia (1).

Criteri per la Diagnosi di Diabete

La dimostrazione diretta dell'iperglicemia misurando l'aumento delle concentrazioni di glucosio nel plasma è stata per molti anni l'unico metodo raccomandato per la diagnosi di diabete (2). Nel 1997 vennero rivisti i criteri per la diagnosi e comprendevano: (a) glicemia a digiuno (FPG) ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL), (b) glicemia a 2 ore post-carico > 11,1 mmol/L (200 mg/dL) durante un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT), o (c) sintomi di diabete e glicemia casuale (cioè, indipendentemente dall'ora del pasto precedente) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) (3). Nel 2009 un comitato internazionale di esperti ha raccomandato che il diabete potesse essere diagnosticato anche mediante un quarto criterio, la misurazione dell'emoglobina glicata (HbA1c) che riflette le concentrazioni di glucosio nel sangue a lungo termine (4).

Conferma della Diagnosi

Se uno di questi criteri è soddisfatto, è necessaria la conferma della diagnosi con una delle seguenti procedure:

Ripetendo lo stesso test (glicemia o HbA1c) su un campione di sangue diverso prelevato il giorno successivo.
In alternativa, con il test di conferma diverso dal test iniziale (misurazione iniziale - glicemia, test di conferma HbA1c nel campione successivo o viceversa).
La terza opzione consiste nel misurare glicemia e HbA1c nello stesso giorno.

Il test di conferma non serve nei soggetti sintomatici che presentano un'iperglicemia inequivocabile, ovvero > 11,1 mmol/L (200 mg/dL).

Screening per il Diabete

Lo screening mediante FPG, o OGTT a 2 ore, o HbA1c è raccomandato per i soggetti ad alto rischio di diabete. La glicemia deve essere misurata nel plasma venoso quando il dato viene utilizzato per lo screening di soggetti ad alto rischio. L’American Diabetes Association (ADA) propone lo screening per tutte le persone di età >35 anni e suggerisce che venga preso in considerazione in giovane età o effettuato più frequentemente nei soggetti in sovrappeso o obesi (BMI ≥ 25 kg/m 2) e che presentano uno o più altri fattori di rischio per il diabete (5). I soggetti con prediabete (cioè con concentrazioni glicemiche che non soddisfano i criteri per il diabete, ma sono superiori alla norma) dovrebbero testare la glicemia ogni anno.

Se l'FPG è < 5,6 mmol/L (< 100 mg/dL) e/o la glicemia a 2 ore è < 7,8 mmol/L (<140 mg/dL ), o l'HbA1c è < 5,7% (< 39 mmol/mol), i test devono essere ripetuti a intervalli di 3 anni.

Preliminari all’Esecuzione del Test

Il prelievo di sangue per l'analisi della glicemia a digiuno deve essere eseguito al mattino dopo che il soggetto ha digiunato durante la notte (almeno 8 ore). La diminuzione della concentrazione di glucosio dovuta alla glicolisi nel campione è un problema serio e spesso sottovalutato. Le concentrazioni di glucosio diminuiscono ex vivo nel sangue intero per il consumo di glucosio prevalentemente da parte di globuli rossi e globuli bianchi.

Il tasso di glicolisi varia in media dal 5% al 7% (circa 0,6 mmol/L; 10 mg/dL) all'ora. Per ridurre al minimo la glicolisi, è necessario utilizzare una provetta contenente un inibitore glicolitico a rapida efficacia, come il tampone citrato granulato. Se ciò non fosse disponibile, la provetta va immediatamente posta in un impasto di acqua e ghiaccio e, entro 15-30 minuti, centrifugata per rimuovere le cellule.

Valori Soglia della Glicemia

La soglia per considerare “normale” un valore di glicemia a digiuno è stata abbassata dall’ADA nel 2003, portando il valore di FPG da < 6,1 mmol/L (< 110 mg/dL) a <5,6 mmol/L (< 100 mg/dL) (6), ma la modifica rimane controversa. Il razionale dell’abbassamento della soglia di normalità si basa sui dati secondo cui soggetti con valori FPG compresi tra 5,6 mmol/L (100 mg/dL) e 6,05 mmol/L (109 mg/dL) presentano un rischio maggiore di sviluppare il DMT2 (7), ma prove successive indicano che anche le concentrazioni di FPG < a 5,6 mmol/L (100 mg/dL) sono associate a un rischio graduale di DMT2 (8).

Uomini con FPG compreso tra 4,83 e 5,05 mmol/L (da 87 a 91 mg/dL) hanno un rischio significativamente maggiore di DMT2 rispetto a quelli con FPG < 4,5 mmol/L (81 mg/dL). Il rapporto di rischio per una concentrazione glicemica più elevata di 1 mmol/L (18 mg/dL) è di 2,01 per la retinopatia, 2,15 per la neuropatia, 1,58 per la nefropatia diabetica e 1,49 per l'infarto del miocardio (8).

Intervalli di Riferimento

La glicemia negli individui sani varia con l’età. Gli intervalli di riferimento nei bambini vanno da 3,3 a 5,6 mmol/L (da 60 a 100 mg/dL), sono simili a quelli per gli adulti da 4,1 a 5,5 mmol/L (da 74 a 99 mg/dL) e non devono essere utilizzati per la diagnosi di diabete che invece fa riferimento ai criteri raccomandati dalle linee guida (1, 5).

Ipoglicemia: Classificazione e Valori Soglia

Per la diagnosi di ipoglicemia non esiste un consenso generale rispetto al valore soglia. Tuttavia, nel diabete l'ADA classifica l'ipoglicemia in 3 livelli:

Livello 1, glucosio < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e ≥ 54 mg/dL (3,0 mmol/L);
Livello 2, glucosio < 54 mg/dL (3,0 mmol/L);
Livello 3, evento grave con stato mentale/fisico alterato che richiede assistenza per il trattamento dell'ipoglicemia.

Strumenti di Misurazione della Glicemia

Premesso che nel diabete di tipo 1, così come nel diabete di tipo 2 trattato con insulina, sono necessarie valutazioni frequenti delle concentrazioni di glucosio nel sangue per regolare l’insulina e rilevare iper- o ipo-glicemia imminente o attuale. Oggi sono disponibili diversi dispositivi per il monitoraggio che si possono ricondurre a due tipologie: glucometri per il monitoraggio frequente della glicemia (BGM) e glucometri per il monitoraggio continuo della glicemia (CGM). I misuratori BGM sono adatti per l'automonitoraggio della glicemia in momenti specifici, mentre gli strumenti CGM misurano i livelli di glucosio in continuo e forniscono i dati o in tempo reale (CGM real time) o a scansione intermittente (CGM flash), visualizzando le letture della glicemia solo quando l'utente passa un lettore o uno smartphone sul sensore/trasmettitore.

Nuovi Criteri Diagnostici: Glicemia a 1 Ora Dopo Carico di Glucosio

L’International Diabetes Federation ha recentemente pubblicato un position statement in cui propone nuovi criteri per lo screening e la diagnosi di diabete e prediabete, basandosi sui valori glicemici della prima ora dopo curva da carico di glucosio. Infatti, una soglia glicemica a 1 ora dopo carico di glucosio ≥8,6 mmol/l (155 mg/dl) si è mostrata più efficace nel predire lo sviluppo di diabete tipo 2 rispetto agli attuali standard diagnostici (mediana: 1,6 anni prima; media 5,3 anni).

Negli ultimi 40 anni numerosi studi hanno dimostrato la maggior efficacia della glicemia a 1 ora dopo curva da carico di glucosio (1-h OGTT) nel predire lo sviluppo di diabete tipo 2 (DT2) e delle sue complicanze rispetto ai valori di glicemia a digiuno, HbA1c e glicemia a 2-h OGTT, anche in soggetti con normale tolleranza glucidica (HbA1c <39 mmol/mol o 5,7%, glicemia a digiuno <5,5 mmol/l o 100 mg/dl, glicemia a 2-h OGTT <7,8 mmol/l o 140 mg/dl). L’IH precede lo sviluppo di IGT e di DT2, dunque il test a 1 ora consente l’individuazione precoce di soggetti ad alto rischio di sviluppare DT2, permettendo così l’avvio di programmi di prevenzione in soggetti che attualmente sfuggono ai criteri diagnostici di DT2 e prediabete.

Classificazione del Diabete Mellito secondo l'ADA

L’American Diabetes Association (ADA) definisce il DM come un gruppo di malattie metaboliche caratterizzato da iperglicemia causata da un difetto di secrezione o di azione di insulina o da entrambe. La cronicizzazione dell’iperglicemia si associa a complicanze a lungo termine caratterizzate da danno, disfunzione e insufficienza di vari organi, specialmente occhio, rene, cuore, vasi e sistema nervoso.

Classificazione del DM e di altre categorie di disregolazione glicidica:

Diabete di tipo 1 (DM1): causato da distruzione di cellule beta, che di solito dà luogo a deficit assoluto di insulina.
Diabete di tipo 2 (DM2): che varia da forme con prevalente insulinoresistenza, con deficit insulinico relativo, a forme con deficit di secrezione di insulina con insulinoresistenza.
Diabete gestazionale (DMG).
Altri tipi specifici di diabete:
- Difetti genetici della cellula beta.
- Difetti genetici dell’azione dell’insulina.
- Malattie del pancreas esocrino.
- Endocrinopatie.
- Diabete chimico o da farmaci.
- Processi infettivi.
- Forme non comuni di diabete immuno-mediato.
- Sindromi genetiche a volte associate a DM.

Categorie a Rischio di Diabete

L’ADA ricorda che esiste un gruppo di soggetti i cui livelli glicemici non sono quelli riconosciuti per la diagnosi di DM, ma tuttavia si collocano al di sopra dei livelli considerati normali. Sono state pertanto identificate due situazioni: 1) alterata glicemia a digiuno (IFG: “impaired fast glucose”) con livelli tra 100 e 126 mg/dL e 2) alterata tolleranza glicidica (IGT: “impaired glucose tolerance”) con livelli, alla prova di tolleranza glicidica, da 140 a 199 mg/dL. Queste condizioni sono state definite “prediabete”, ad indicare il rischio relativamente alto di sviluppare un diabete.

L’ADA sottolinea che IFG e IGT non sono entità cliniche, ma soltanto fattori di rischio di diabete e di malattie cardiovascolari. Spesso IFG e IGT sono associate a obesità addominale, a dislipidemia (con ipertrigliceridemia e/o ridotta colesterolemia HDL) e ipertensione. Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dal livello di emoglobina glicata A1C. Infatti un livello superiore al limite normale di laboratorio, ma inferiore a quello del DM (6,0% - 6,5%) indica un rischio di diabete.

L’ADA ritiene che le persone con A1C tra 5,7% e 6,4% debbano essere informate del rischio sia di diabete che di malattie cardiovascolari e consigliate a ridurre il peso corporeo e a svolgere attività fisica per ridurlo.

Criteri ADA per la Diagnosi di Diabete

L’ADA conclude indicando i criteri per la diagnosi di diabete:

A1C ≥6,5% oppure
glicemia a digiuno ≥126 mg/dL, oppure
glicemia ≥200 mg/dL in corso di prova da carico glicidico, oppure
glicemia ≥200 mg/dL a caso in un paziente con i classici sintomi diabetici.