Diagnosi di Celiachia Senza Gastroscopia: Scopri le Nuove Alternative e Prospettive Innovative

La celiachia (malattia celiaca o MC) è una patologia immunomediata sistemica causata dal glutine e dalle prolamine correlate contenute in grano, orzo e segale. Si manifesta in individui geneticamente predisposti ed è caratterizzata da una combinazione variabile di manifestazioni cliniche dipendenti dal glutine, presenza di autoanticorpi specifici nel siero, positività per gli aplotipi HLA DQ2 e/o DQ8 ed enteropatia.

La diagnosi di celiachia segue un percorso standard. Recentemente sono state publicate specifiche Linee Guida per la diagnosi ed il monitoraggio nel corso degli anni del paziente affetto da celiachia. In oltre l’85% dei casi, se il percorso diagnostico è condotto presso Centri specializzati per la celiachia, le indagini di laboratorio e la biopsia concordano e si giunge quindi ad una diagnosi certa, sia essa negativa che positiva.

Metodi Diagnostici Attuali

Attualmente, l’iter diagnostico prevede l’esecuzione di test sierologici e genetici e in caso di positività una biopsia per confermare la diagnosi.

Test Sierologici

La produzione di specifici anticorpi rappresenta una manifestazione precoce della MC, che precede lo sviluppo del danno intestinale e costituisce un biomarker caratteristico di tale patologia. Le IgA anti-TG2 rappresentano gli autoanticorpi dotati di maggiore sensibilità, motivo per il quale, nel sospetto di MC, la loro ricerca costituisce il primo step diagnostico.

Gli anticorpi utilizzati per la diagnosi di MC sono gli anti-transglutaminasi 2 (anti-TG2) di classe IgA, gli anti-endomisio (EMA) di classe IgA e gli anticorpi contro i peptidi deamidati della gliadina di classe IgA e IgG. Bisogna però sottolineare che la positività delle IgA anti-TG2, sebbene a basso titolo, si può riscontrare in condizioni diverse dalla MC, come alcune patologie autoimmuni o nell’infezione da EBV; il riscontro di positività di IgA anti-TG2 a qualunque titolo, a causa dell’elevata specificità per MC, impone comunque un ulteriore approfondimento diagnostico.

Biopsia Duodenale

Per la diagnosi della malattia celiaca in Italia si è sempre optato per la strategia del case-finding attivo o passivo ovvero scegliendo i soggetti da sottoporre ai test sierologici valutando segni, sintomi, familiarità e comorbilità. L’esame istologico rimane il gold standard, l’approccio senza biopsia deve essere preventivamente condiviso con la famiglia e con il paziente pediatrico quando possibile.

Pur prevedendo in alcune condizioni la possibilità di non praticare la biopsia intestinale, le nuove linee guida ESPGHAN del 2012, dettano regole precise per l’esecuzione e l’interpretazione della stessa biopsia. Per la diagnosi istologica, potendosi trattare di lesioni “patchy” ‒ cioè di severità differente nelle diverse aree del duodeno ‒ è raccomandato l’utilizzo dell’esofago-gastro-duodenoscopia, con conseguente possibilità di raccogliere biopsie multiple, almeno 4 a livello della II o III porzione del duodeno e almeno 1 a livello del bulbo duodenale, che può rappresentare l’unica sede coinvolta dal danno intestinale.

Alternative alla Gastroscopia

Un semplice prelievo ematico potrebbe sostituire la biopsia per la diagnosi di celiachia. Pubblicato su The Lancet Gastroenterology & Hepatology, lo studio è stato svolto su un campione di over-18 di vari paesi con sospetta celiachia, confrontando la capacità diagnostica del test del sangue con le biopsie endoscopiche.

In età pediatrica, la diagnosi potrà essere confermata se le antitransglutaminasi (test ELISA) risultano 10 volte sopra il valore cut off del laboratorio e gli anticorpi anti endomisio risultano positivi in un secondo campione. In tutti gli altri casi è necessario eseguire una endoscopia per una conferma istologica della malattia.

Gli studiosi suggeriscono che valori 10 volte maggiori della norma potrebbero rappresentare una soglia utile per la diagnosi clinica. Nell’adulto, sebbene in alcune nazioni un approccio senza biopsia è stato utilizzato in alcune categorie in particolare durante la pandemia da Covid-19, al momento l’esame istologico rimane l’esame da preferire.

Interleuchina-2 (IL-2)

L’interleuchina-2 (IL-2) è una delle citochine rilasciate con più abbondanza dopo l’ingestione di glutine ed è quindi uno dei biomarker più interessanti per la diagnosi di celiachia. In particolare gli autori segnalano che la misurazione dell’IL-2 può rappresentare un’alternativa alla necessità di far interrompere la dieta senza glutine a quei pazienti che già la seguono prima della diagnosi, per poter poi eseguire endoscopia e biopsia.

Tuttavia, specificano gli autori, sono necessari studi più ampi per definire il ruolo ottimale dell’IL-2 nella diagnosi della celiachia.

Test dei tetrameri HLA-DQ-glutine

Questo test consente di rilevare i linforciti T specifici per il glutine indipendentemente dal consumo di glutine, quindi anche in soggetti che sono in regime dietetico gluten free. Nonostante queste limitazioni, scrivono gli autori, se ampiamente convalidato, il test del tetramero HLA-DQ-glutine potrebbe fornire un’alternativa interessante e utile alla sfida del glutine per i pazienti con incertezza diagnostica che seguono diete senza glutine.

Endoscopia Avanzata

Gli autori citano diverse tecniche endoscopiche avanzate che permettono oggi di fare una valutazione della morfologia dei villi duodenali con maggiore accuratezza rispetto all’endoscopia tradizionale. Gli autori perciò puntano l’attenzione sull’imaging a banda stretta (narrow band imaging -NBI), una tecnica avanzata, ma semplice da eseguire con apparecchiature aggiornate, che ha dimostrato una sensibilità del 93% e una specificità del 95% per rilevare l’atrofia dei villi nei pazienti con sospetta celiachia.

Intelligenza Artificiale

Come già dimostrato in diverse applicazioni l’intelligenza artificiale (IA) offre possibilità senza precedenti per analizzare e interpretare grandi set di dati di cartelle cliniche, dati endoscopici e istologici. L’utilizzo di sistemi di intelligenza artificiale in tempo reale durante l’endoscopia potrebbe ridurre la dipendenza dalle biopsie per la diagnosi della celiachia, offrendo una diagnosi più accurata e tempestiva.

Algoritmi Diagnostici

Le nuove linee guida ESPGHAN prevedono due algoritmi diagnostici: uno per i pazienti sintomatici, il secondo per quelli asintomatici, ovvero pazienti appartenenti a gruppi a rischio che si sottopongono a screening.

Pazienti Sintomatici: Il primo test da eseguire è rappresentato dal dosaggio delle IgA anti-TG2, associato, se non è un dato già noto, al dosaggio delle IgA sieriche totali (o in alternativa al dosaggio dei DGP IgG). Se i valori sono <10 volte i valori di riferimento (<10ULN), per la conferma diagnostica è necessario eseguire l’esame istologico delle biopsie duodenali. Viceversa nei pazienti con valori di IgA anti-TG2 superiori a 10 volte i valori di riferimento (>10ULN) il successivo step diagnostico prevede il dosaggio degli EMA e la tipizzazione dell’HLA, alla ricerca del DQ2/8.
Pazienti Asintomatici: Nei pazienti asintomatici nei quali viene identificata una positività delle IgA anti-TG2, per la conferma diagnostica è invece sempre necessario ricorrere alla gastroduodenoscopia con biopsie duodenali, indipendentemente dal valore delle IgA anti-TG2 riscontrato.

Nei pazienti con condizioni associate a maggior rischio di MC ‒ come evidenziato in precedenza ‒ il work-up diagnostico dovrebbe però partire dalla tipizzazione dell’HLA. Infatti solo nei pazienti con positività del DQ2 e/o DQ8 risulta ragionevole il monitoraggio del possibile sviluppo di MC mediante dosaggio periodico delle IgA anti-TG2.

In conclusione, l’ottimizzazione della diagnosi di celiachia richiede una maggiore formazione e interventi mirati di miglioramento della qualità nell’assistenza, nonché la collaborazione tra operatori sanitari, decisori politici e associazioni dei pazienti per perfezionare i percorsi diagnostici. Diverse tecnologie emergenti possono aiutare con la diagnosi e sono attesi ulteriori studi che convalidino questi approcci.