Diabete e Calo Glicemico: Scopri Cause, Sintomi Shock e Rimedi Efficaci!

La glicemia è la concentrazione di glucosio nel sangue e si indica in mg/dl. Il glucosio è la principale fonte di energia per le cellule dell’organismo. I valori di riferimento per la glicemia vanno considerati a digiuno. In linea generale, si considerano desiderabili valori compresi tra 70 e 100 mg/dl. Nei neonati, ad esempio, può essere considerato normale anche un valore inferiore a 70 mg/dl (ma mai al di sotto dei 40 mg/dl). Nelle persone anziane, al contrario, sono considerati tollerabili anche valori di poco superiori ai 100 mg/dl.

Cos'è l'Ipoglicemia?

In presenza di quali valori, dunque, si parla di ipoglicemia? L’ipoglicemia è una condizione che può capitare (anche con una certa frequenza) ai pazienti diabetici, che assumono farmaci ipoglicemizzanti orali o insulina. Esistono poi altre patologie che possono provocare ipoglicemia, anche se più raramente.

Sintomi dell'Ipoglicemia

I sintomi dell’ipoglicemia variano molto a seconda della gravità e si manifestano solitamente per valori di glicemia inferiori a 60 mg/dl. Crisi ipoglicemica possono verificarsi anche durante la notte. In questi casi, come comprensibile, risulta più complicato riconoscere rapidamente i sintomi. Quando si manifesta l’ipoglicemia, è importante intervenire ai primissimi sintomi. Se si ha a disposizione un glucometro, la prima cosa ovvia da fare è effettuare una misurazione dei livelli di glucosio nel sangue.

Segni premonitori di una crisi ipoglicemica

I segni e i sintomi dell’ipoglicemia sono tanti, dipendono da persona a persona e in genere hanno un’insorgenza repentina, sono conseguenti al tentativo che il nostro corpo fa per controbilanciare l’ipoglicemia in atto. Entrano in gioco alcuni ormoni controregolatori: i primi che partono sono il glucagone, prodotto dal pancreas, e il cortisolo che è il normale ormone dello stress. In questa situazione stressante per l’organismo, entrambi gli ormoni cercano di far risalire la glicemia: in questa fase di ipoglicemia lieve, la persona può sentirsi stressata, giramenti di testa, vista offuscata.

Se la glicemia scende ancora di più, entrano in gioco altri ormoni che cercano di far risalire più rapidamente la glicemia bassa: sono le catecolamine (adrenalina, noradrenalina) i tipici ormoni sintetizzati quando reagiamo a qualcosa di importante: paura, ansia, trepidazione, rabbia, gioia, etc … se stiamo litigando con qualcuno ci accorgeremo subito che ci aumenta ancora di più la sudorazione, abbiamo la tachicardia (cioè il cuore che batte a mille!), la bocca asciutta, uno stato di agitazione e nervosismo, con tremore e rossore al volto, lacrime facili, mal di testa etc, tutti segni e sintomi che le catecolamine sono entrate in circolo. Il rilascio di catecolamine rappresenta il più importante segno premonitore di un eventuale successivo episodio di ipoglicemia moderata o grave in una persona che ha il diabete che sta facendo insulina o altri farmaci orali ipoglicemizzanti.

Dopo questa prima fase che comunque continua, se non viene interrotta, il cervello comincia a soffrire per la mancanza di glucosio (che rappresenta la sua unica fonte nutritiva insieme ai chetoni che normalmente però sono assenti se non in una situazione di lungo digiuno) e si cominciano ad avere segni di spossatezza, sonnolenza, pallore, formicolio alle labbra, confusione mentale, difficoltà a parlare, fino ad alterazioni di coscienza, coma e convulsioni, se la glicemia continua ad abbassarsi. In questo caso, la persona entrata in stato di ipoglicemia non sarà più autonoma e dovrà essere aiutata a riprendersi.

Calo Glicemico: la Regola del 15

Ai primi sintomi di un calo glicemico lieve, è possibile porre rimedio attuando la cosiddetta Regola del 15. Se la persona è cosciente, la crisi può essere infatti scongiurata assumendo 15g di zuccheri semplici (che corrispondono a 3 zollette di zucchero). A distanza di 15 minuti dal calo glicemico, il problema può ritenersi superato se il livello di glicemia risale al di sopra di 60-70 mg/dl e spariscono i sintomi. In tal caso, è consigliabile consumare una fonte di carboidrati complessi (crackers o biscotti secchi).

Quando il calo di glicemia è particolarmente grave e i sintomi includono anche la perdita di coscienza, è assolutamente vietato cercare di far bere o mangiare qualcosa al paziente. I soggetti diabeti, che sono a rischio di crisi ipoglicemiche, dovrebbero avere con sé il glucagone in spray nasale. Questo può essere somministrato da chiunque e non richiede l’inalazione per entrare in circolo e stimolare il rilascio di glucosio nel sangue.

In breve, si parla della “regola del 15”: l’ipoglicemia dovrebbe essere trattata assumendo 15 g di carboidrati (preferibilmente glucosio in tavolette o in grani o sciolto in acqua o 125 ml di una bibita zuccherata o di un succo di frutta o un cucchiaio da tavola di miele), misurando nuovamente la glicemia dopo 15 minuti e ripetendo il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino a che la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dl.

La cura immediata dell'ipoglicemia prevede di mangiare, o bere, un carboidrato semplice che rilascia velocemente il proprio contenuto di glucosio come, ad esempio, una bevanda zuccherata o uno zuccherino. In una fase iniziale si devono evitare cibi grassi, come il cioccolato e il latte, perché non contengono tanto zucchero o quello presente è assorbito più lentamente.

Se si ha a disposizione un glucometro (dispositivo medico che consente di misurare la glicemia) si consiglia di misurare la glicemia dopo 15-20 minuti dall'ingestione di cibo. Se i livelli di glucosio nel sangue sono inferiori a 70 mg/dl, si consiglia di consumare altro cibo e di misurare nuovamente la glicemia dopo altri 15-20 minuti.

Se si sta aiutando una persona con una crisi ipoglicemica e l'assunzione di cibo non risulta efficace, è possibile intervenire applicando un gel di glucosio, o del miele oppure della marmellata all'interno delle guance e massaggiare delicatamente dall'esterno. Possono essere necessari 10-15 minuti prima che la persona si senta meglio.

Se si verificano diversi episodi di ipoglicemia in una settimana, è necessario contattare il team diabetologico per conoscere la causa. Se l’ipoglicemia ha provocato una perdita di coscienza, è importante mettere la persona interessata in sicurezza (in posizione seduta o sdraiata su un fianco) e sottoporla a una iniezione di emergenza di glucagone, se lo si ha a disposizione.

Il glucagone è un ormone che aumenta i livelli di glucosio nel sangue. Dal 2020 è in commercio anche nel nostro Paese il glucagone in formulazione spray per via nasale, una polvere che può essere utilizzata anche su pazienti incoscienti perché è sufficiente uno spruzzo in una narice affinché il prodotto entri nel circolo sanguigno. Il dosaggio è fisso per cui il glucagone spray nasale può essere utilizzato con facilità. Inoltre può essere tenuto sempre a portata di mano perché non richiede particolari precauzioni nella conservazione.

Cosa fare in caso di ipoglicemia?

Se non supera i 100 mg/dl:
- assumere altri 15 g di carboidrati semplici
- misurare la glicemia dopo 15 minuti
Normalizzata la glicemia (se lontani dal pasto), assumere carboidrati complessi, per esempio:
- pane
- cereal
- crackers

In caso di ipoglicemia grave, l’ipoglicemia grave si manifesta con stato soporoso, incapacità della persona di rispondere in modo appropriato alle domande, perdita di coscienza fino a convulsioni e coma. Dopo la somministrazione il glucagone è in grado di ripristinare le funzioni cerebrali in 5-10 minuti). In genere l’ipoglicemia si risolve dopo poche decine di minuti, ma nel frattempo può aver causato altre conseguenze (ad esempio al cuore). Se necessario chiamare il 112.

In caso di ipoglicemia dopo un pasto, la terapia è soprattutto la rimozione della causa. Quello che bisogna fare è cercare di evitare il modesto rialzo iniziale della glicemia e ci sono dei “trucchetti” abbastanza semplici per fare ciò, per esempio:

mai carboidrati semplici e comunque mai a stomaco vuoto
consumare fibre
bere acqua per mantenersi sempre ben idratati
abituarsi a mangiare lentamente e masticare bene

Nei casi più estremi, esistono farmaci che permettono di rallentare il transito verso il sangue del glucosio che sta nel nostro intestino, e quindi ridurre in modo efficace lo stimolo di cui abbiamo parlato.

Alimentazione e Prevenzione

L’alimentazione può risultare di grande aiuto nel prevenire cali di glicemia. Mangiare in maniera corretta è importante sia per i pazienti diabetici, sia per chi ha una glicemia costituzionalmente più bassa. Ma quali sono gli accorgimenti alimentari da attuare, quindi, per prevenire crisi ipoglicemiche?

Indice Glicemico: Cos'è

L’indice glicemico è un numero che indica il modo in cui un dato alimento innalza la glicemia rispetto al glucosio semplice. Più l’indice glicemico è basso rispetto al 100 del glucosio e più lentamente gli zuccheri vengono rilasciati nel sangue. Gli alimenti a basso indice glicemico sono alimenti ricchi sia di carboidrati che di fibre. L’indice glicemico di un pasto può anche essere diminuito includendo fonti di fibre, che rallentano l’assorbimento dei carboidrati.

Quando misurare la glicemia?

La glicemia va misurata a digiuno, preferibilmente al mattino al risveglio. Bere una tazzina di caffè senza zucchero non può determinare un aumento della glicemia. No, al contrario. Periodi prolungati di digiuno, infatti, possono provocare ipoglicemia (anche di tipo reattivo). Sì, esiste una correlazione tra l’assunzione di statine e l’insorgenza di diabete.

Ipoglicemia e Alcolici

Un’altra causa di ipoglicemia, in genere non comune, e anche difficile da cogliere è il consumo di alcolici. Abbiamo una meravigliosa macchina che difende il nostro cervello dall’ipoglicemia sulla base della riduzione dei livelli di glucosio nel sangue ma si correla anche all’immissione di nuovo glucosio (glicogenolisi e gluconeogenesi) all’interno della corrente sanguigna. Il problema è che a digiuno abbiamo poco glicogeno (già utilizzato per superare il digiuno) e la gluconeogenesi è inibita in presenza di elevate concentrazioni di alcol nel sangue, soprattutto se si è a digiuno.

Quindi in una persona che è a digiuno e che magari ha assunto un po’ di alcol, il fegato non è più in grado di fare nuovo glucosio (gluconeogenesi) e smette di immetterlo nel sangue e in alcuni casi la glicemia può quindi scendere al di sotto di valori considerati normali fino a valori decisamente bassi. È chiaro che un caso di questo genere si aggrava in rapporto alla quantità di alcol ingerita e se vi sono associati altri fattori concomitanti di rischio ipoglicemico.

Ipoglicemia nel Diabete

Diabete di Tipo 1

Il rischio di ipoglicemia è molto diverso tra il diabete di tipo 1 (DT1) e il diabete di tipo 2; è molto più frequente nelle persone che hanno il DT1. Questo perché anche una minima quantità di insulina endogena (cioè fatta nel nostro corpo e che quindi segue la normale modulazione dello stimolo di secrezione dell’insulina) può aiutarci nel cercare di gestire la glicemia. In genere chi ha il diabete di tipo 2 ha sempre un po’ di insulina endogena, anche se è insufficiente e deve iniettarsi l’insulina.

Questa poca insulina endogena aiuta in presenza di iperglicemia ma viene totalmente soppressa quando è presente l’ipoglicemia. In altre parole, è poca ma è di aiuto. Questo è uno dei motivi per i quali al momento della diagnosi di diabete tipo 1 si cerca di essere “aggressivi” con la terapia insulinica in bambini e ragazzi: proprio per cercare di conservare una minima quantità di insulina endogena, cioè di non usarla per poterla poi conservare negli anni a seguire.

Però proviamo a immaginare un caso nel quale non ci sia davvero più secrezione di insulina endogena e per quanto si possa essere bravi e capaci nello stimare tutte le variabili in gioco, il rischio di ipoglicemia rimane sempre dietro l’angolo, in particolare in chi ha un diabete poco controllabile, un cosiddetto diabete scompensato per lunghi periodi.

In aiuto per prevenire l’ipoglicemia nei soggetti con diabete tipo 1 ci sono oggi:

tra i farmaci i cosiddetti analoghi dell’insulina che sono copie modificate dell’insulina endogena prodotta dal pancreas modificate così da renderle più veloci (per i pasti) e più stabili (per i periodi di digiuno)
glucometri sempre più precisi, meno ingombranti e più facili da utilizzare
sistemi di monitoraggio della glicemia sempre più sofisticati: monitoraggio Flash (FGM) e monitoraggio in continuo che registrano le variazioni del profilo glicemico nelle 24 ore, consentendo una sorveglianza attiva e continua della glicemia. Sono sistemi anche dotati di allarmi soglia che avvertono quando viene superata la soglia di sicurezza per le ipo/iperglicemie e anche di allarmi “predittivi” che avvertono con un certo anticipo se il valore della glicemia si avvicina troppo alla soglia di ipo/iperglicemia.

Diabete di Tipo 2

Decisamente si. A differenza di quanto molti pensano, circa il 25% dei soggetti con diabete tipo 2 (DT2) che assumono insulina per più di 5 anni manifestano episodi di ipoglicemia grave, un dato del tutto sovrapponibile a quanto succede nei soggetti con diabete di tipo 1. Il numero di eventi totali di ipoglicemia è pari se non più alto rispetto a quelli riscontrati nei soggetti con DT1. Alcuni studi recenti suggeriscono che le conseguenze più serie dell’ipoglicemia possono essere maggiori nei soggetti con diabete tipo 2, in particolare per quanto riguarda gli effetti sul sistema cardiovascolare, considerando anche l’età più avanzata di questi pazienti.

Inoltre, nei soggetti con diabete tipo 2 esiste un rischio ipoglicemico quando la terapia prevede ancora farmaci desueti come le sulfoniluree e repaglinide che ormai tutte le linee guida nazionali e internazionali chiedono di sospendere anche se purtroppo in Italia, per motivi di accesso alle cure, vengono ancora molto utilizzati dai Medici di Medicina Generali ma sono ormai sconsigliati in tutti i Paesi del Mondo che abbiano un Servizio Sanitario Nazionale. Come detto sono farmaci che continuano a stimolare la secrezione di insulina in modo cieco ovvero anche quando non c’è iperglicemia portando il glucosio nel sangue a valori troppo bassi, al contrario dei farmaci per il diabete più recenti che hanno un’azione intelligente e si fermano quando la glicemia scende oltre una certa soglia, proprio per evitare rischio di ipoglicemia.

In più c’è da dire che - a differenza dell’insulina - l’azione di questi farmaci obsoleti (sulfoniluree) dura molto tempo e non è raro che persone vengano ricoverate dal Pronto Soccorso nel nostro reparto per ipoglicemie dovute a terapia con sulfoniluree anche perché spesso sono pazienti che hanno anche problemi renali; hanno assunto il farmaco secondo la loro normale terapia, l’azione del farmaco dura 2-3 giorni e il paziente deve quindi essere mantenuto in infusione di glucosio per altrettanti giorni finché l’effetto del farmaco si esaurisce; quindi è quasi più sicura l’insulina che non questi tipi di farmaci ormai da non usare più.

Situazioni Particolari

La gravidanza rappresenta un momento molto delicato. Le alterazioni ormonali, infatti, possono provocare uno squilibrio nei livelli di glucosio nel sangue. Per tale ragione, dunque, è possibile il verificarsi di cali glicemici. Anche nel neonato, soprattutto nelle prime ore dopo la nascita, possono verificarsi degli episodi di ipoglicemia. Tuttavia, se non ci sono patologie alla base del problema, l’ipoglicemia nei neonati si evita semplicemente con l’allattamento a richiesta.

Misurazione della Glicemia

I misuratori tradizionali con pungidito sono i classici glucometri a cui siamo abituati a veder utilizzare ai pazienti diabetici. Il misuratore glicemia senza puntura, invece, è un dispositivo tecnologico innovativo. Per la misurazione, si avvale di sensori indossabili che possono essere cambiati con cadenze variabili (anche una volta a settimana). Alcuni misuratori senza puntura, sono dotati anche di infusori di insulina.

Se si ha il diabete, è importante considerare che una attività fisica intensa può portare a episodi di ipoglicemia. L'alcool può interferire con l’assorbimento di farmaci e nutrienti e causare un calo dei livelli di glicemia nel sangue. Se si sta seguendo una terapia con l'insulina, di solito, è utilizzato il glucagone, un farmaco che aumenta i livelli di glicemia.

L’ipoglicemia nel soggetto senza diabete è rara, si verifica soltanto in malattie molto poco frequenti (ad esempio tumori neuroendocrini secernenti insulina) o come ipoglicemia reattiva (eccessiva produzione di insulina dopo un pasto). Nelle persone con diabete l’ipoglicemia ha un carico pesante in termini di impatto socioeconomico, conseguenze a breve e lungo termine e di scarsa qualità di vita. Gli episodi di ipoglicemia nel diabete tipo 1 (DT1) e nel diabete tipo 2 di lunga durata (DT2) sono in genere il risultato di un mancato equilibrio tra quantità di insulina presente in circolo, carboidrati ingeriti e ormoni controregolatori.

Tra le persone con diabete, sono le ipoglicemie sono più frequenti nelle ragazze adolescenti, gli anziani e i pazienti con diabete e obesità dopo intervento bariatrico. La paura dell’ipoglicemia ha un effetto negativo sulla qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie che condiziona spesso l’adesione ottimale alla terapia.