La colestasi gravidica è una malattia del fegato che insorge quasi sempre nelle fasi finali della gravidanza. L’incidenza è piuttosto bassa (1-2% delle gestazioni). Di fatto ci si trova di fronte a una delle condizioni meno definite di questo particolare periodo della vita, in cui spesso si scoprono altre malattie transitorie: come il diabete gestazionale, l’ipertensione e la sindrome metabolica.
Cos'è la Colestasi Gravidica?
La colestasi gravidica è una sindrome clinica di gravità variabile, che risulta dalla compromissione del normale flusso della bile. Questa patologia è causata da un'alterazione della secrezione o del normale deflusso nel duodeno della bile, sostanza densa di colore giallo-verde, che viene prodotta dal fegato per consentire la digestione e l'assorbimento dei grassi. La colestasi gravidica è caratterizzata dall'aumento degli acidi biliari nel circolo ematico, da cui conseguono prurito generalizzato, associato o meno ad urine ipercromiche, ittero e steatorrea.
Fattori di Rischio e Cause
La colestasi gravidica riconosce un'eziologia multifattoriale, quindi risulta dall'interazione di più concause. Alla base, vi è un incremento della stasi biliare secondaria ad un'alterazione della secrezione o del normale deflusso di bile nel duodeno. Diversi fattori possono contribuire a questa condizione:
- Fattori ormonali: La colestasi gravidica sembra dipendere da un incremento della normale stasi della bile intraepatica, in combinazione con le maggiori concentrazioni plasmatiche di estrogeni e progesterone. Il ruolo degli ormoni è suggerito dal fatto che la colestasi gravidica si manifesta soprattutto nella parte terminale della gravidanza. Inoltre, i sintomi tendono a risolversi dopo il parto, quando i livelli ormonali si normalizzano.
- Fattori genetici: La colestasi gravidica sembra manifestarsi in donne predisposte dal punto di vista genetico, in seguito all'interazione di vari fattori ambientali (come l'alimentazione) e le modificazioni ormonali che avvengono fisiologicamente in gravidanza. Recentemente, in alcune pazienti con colestasi gravidica, è stata rilevata una particolare mutazione genetica.
- Fattori ambientali: L'incidenza della colestasi gravidica varia in base a diverse aree geografiche. Inoltre, la malattia sembra manifestarsi in modo più grave nei mesi invernali. Anche la dieta può influenzare l'insorgenza della colestasi gravidica.
L'incidenza della colestasi gravidica varia a seconda dell'etnia. Più nel dettaglio, le popolazioni in cui si riscontra con maggiore frequenza sono quelle di Cile, Bolivia e Paesi scandinavi, nelle quali può arrivare a colpire una donna incinta su 50.
Ma il rischio è almeno del 50% più alto nei casi in cui la donna sta affrontando una gravidanza e ha già un precedente con la malattia. Non esistono particolari fattori di rischio per la colestasi gravidica, se non la presenza di calcoli nella cistifellea. L’età della gestazione non è un problema.
Sintomi
Il sintomo principale della colestasi gravidica è costituito dal prurito intenso e persistente. Questa manifestazione è, di solito, precoce e non si associa ad un rash cutaneo. Il prurito da colestasi gravidica può interessare qualunque parte del corpo, ma comincia, in genere, dal palmo delle mani e dalla pianta dei piedi, per poi generalizzarsi a tutto il corpo.
La colestasi gravidica è caratterizzata da una sensazione pruriginosa, persistente e molto intensa, che esordisce nel secondo o nel terzo trimestre. Il prurito da colestasi gravidica si esacerba durante la notte e può essere così grave da limitare la qualità della vita della donna. Durante la gravidanza, il prurito può essere considerato un sintomo piuttosto comune. Le modifiche che si verificano nella futura mamma, quali, ad esempio, la maggiore ritenzione idrica e l'aumento di volume di alcune parti del corpo, possono procurare uno stiramento cutaneo da cui potrebbe derivare una sensazione pruriginosa.
A differenza di quanto accade nella colestasi gravidica, però, il prurito è lieve e localizzato a zone sottoposte a maggiore tensione, come addome, cosce e fianchi.
Diagnosi
Occorre perciò prestare attenzione ai valori della bilirubina, delle transaminasi e al prurito: unico sintomo chiaro della malattia nella donna. Per supportare e confermare la diagnosi, vengono effettuati degli esami del sangue che consentono di mettere in evidenza le più frequenti alterazioni correlate alla colestasi gravidica. Il reperto di laboratorio più sensibile e specifico è l'aumento della concentrazione sierica degli acidi biliari (>10 mmol/L). La più frequente alterazione di laboratorio correlata alla patologia è l'incremento dei livelli di acidi biliari sierici totali, a digiuno, oltre le 10 µmol/L.
Trattamento e Gestione della Colestasi Gravidica
La colestasi gravidica, causata da un’alterata degradazione degli acidi biliari nel fegato, non è considerata un problema grave per la futura mamma. Quando si diagnostica la colestasi gravidica, si avvia subito la terapia medica, con lo scopo di arrivare alla trentasettesima settimana di gravidanza e anticipare il parto. In presenza di colestasi gravidica, il parto può essere indotto alla 36esima-37esima settimana di gestazione, quando lo sviluppo polmonare è ormai completo. La colestasi gravidica si risolve nel puerperio, indicativamente entro 4-6 settimane dalla nascita del bambino.
Deursil (Acido Ursodesossicolico)
La terapia standard è a base di acido ursodesossicolico, un farmaco utilizzabile anche a dosi elevate: senza particolari controindicazioni per il feto. Questo medicinale contribuisce ad evitare la potenziale citotossicità degli acidi biliari accumulati nel sangue, riduce il prurito e normalizza i marcatori biochimici di funzionalità epatica; tuttavia, l'acido ursodesossicolico non diminuisce l'incidenza delle complicanze fetali. Gli acidi biliari sono in grado di sciogliere il colesterolo presente nella bile.
Le indicazioni del Deursil sono il trattamento delle alterazioni qualitative o quantitative della produzione e attività della bile, comprese le forme di bile sovrasatura in colesterolo, per opporsi alla formazione di calcoli di colesterolo o per favorirne lo scioglimento, se sono già presenti calcoli radiotrasparenti (in particolare calcoli in colecisti funzionante e calcoli nel coledoco residuanti e ricorrenti dopo interventi sulle vie biliari).
L'acido ursodesossicolico (UDCA) è un acido biliare presente fisiologicamente nella bile umana, dove rappresenta una piccola percentuale degli acidi biliari totali. Alcune informazioni riguardanti un suo possibile effetto cancerogeno sembrano essere prive di qualsiasi fondamento.
Il Deursil contiene acido ursodesossicolico, un acido biliare comunemente presente nel nostro organismo. L’acido ursodesossicolico facilita la solubilizzazione del colesterolo presente nella bile. Deursil va sempre assunto seguendo con attenzione le indicazioni del proprio medico o del farmacista, in genere durante o dopo i pasti. Gli effetti collaterali più comuni sono feci pastose o diarrea, raramente è stata segnalata una temporanea irregolarità intestinale.
Posologia e Durata del Trattamento con Deursil
La posologia media giornaliera, per il trattamento prolungato a ridurre la formazione dei calcoli (litogenicità della bile), è di 5-10 mg/Kg. Nella maggior parte dei casi, la posologia giornaliera risulta compresa fra 300 e 600 mg al giorno (dopo o durante i pasti e alla sera). Per ridurre le caratteristiche litogene della bile, la posologia è di 450 mg al giorno, mentre nei pazienti obesi, o comunque in presenza di altri fattori litogeni importanti, è opportuno elevare il dosaggio giornaliero a 675 mg.
Per mantenere le condizioni idonee allo scioglimento dei calcoli già presenti, la durata del trattamento deve essere di almeno 4-6 mesi ininterrottamente, a volte anche fino a 12 mesi o più, e deve essere proseguita per 3-4 mesi dopo la scomparsa radiologica od ecografica dei calcoli stessi. Per mantenere le condizioni idonee allo scioglimento dei calcoli già presenti, la durata del trattamento deve essere di almeno 4-6 mesi ininterrottamente - a volte anche 9 mesi o più - e deve essere proseguita per 3-4 mesi dopo la scomparsa radiologica od ecografica dei calcoli stessi.
Controindicazioni
L’uso di Deursil è controindicato nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo, agli acidi biliari o ad uno degli eccipienti. Deursil è controindicato anche nei bambini con atresia biliare e portoenterostomia (un intervento chirurgico che mira a permettere la ripresa del flusso biliare) senza successo o senza recupero di buon flusso biliare.
Precauzioni e Monitoraggio
Prima di iniziare un trattamento che porta alla dissoluzione dei depositi di acidi biliari, è opportuno effettuare un controllo preliminare dei livelli delle transaminasi epatiche e della fosfatasi alcalina. Durante i primi 3 mesi di trattamento, i parametri di funzionalità epatica AST (SGOT), ALT (SGPT) e gamma-GT devono essere monitorati dal proprio medico ogni 4 settimane e in seguito ogni 3 mesi. Questo permette l’identificazione di pazienti responsivi e non in trattamento per cirrosi biliare primaria.
L’acido ursodesossicolico contenuto nel Deursil è in grado di sciogliere solo i calcoli contenenti colesterolo, che sono trasparenti ai raggi X. Nei pazienti con CBP, in rari casi i sintomi clinici (prurito) possono peggiorare all'inizio del trattamento. I calcoli biliari che presentano più elevata probabilità di dissoluzione sono quelli di piccole dimensioni in una colecisti funzionante. In caso di sovradosaggio, può manifestarsi diarrea.
Interazioni Farmacologiche
È possibile che, quando due o più farmaci vengono assunti in associazione, uno o più di questi farmaci interferiscano tra di loro causando effetti collaterali anche gravi. Questi sono eventi relativamente rari e non si verificano in tutti i pazienti.
L’acido ursodesossicolico non deve essere co-somministrato con colestiramina, colestipolo o antiacidi contenenti idrossido di alluminio e/o ossido di alluminio (smectite), poiché legano l’acido ursodesossicolico nell’intestino e ne inibiscono l’assorbimento e l’efficacia. L’acido ursodesossicolico può modificare l’assorbimento intestinale della ciclosporina.
In uno studio clinico su volontari sani, l’uso concomitante di acido ursodesossicolico (500 mg/die) e rosuvastatina (20 mg/die) ha indotto un leggero aumento dei valori plasmatici di rosuvastatina. L’acido ursodesossicolico ha mostrato di ridurre il picco delle concentrazioni plasmatiche del calcio antagonista nitrendipina in volontari sani. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti dell’uso concomitante di nitrendipina e acido ursodesossicolico.
È stata riportata un’interazione con riduzione dell’effetto terapeutico del dapsone. Tali osservazioni, unitamente alle prove in vitro, indicano che l’acido ursodesossicolico può indurre il citocromo P450 3A.
La segnalazione delle reazioni avverse sospette, che si verificano dopo l’autorizzazione all’immissione in commercio di un farmaco, è importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio dello stesso.
Gravidanza e Allattamento
Sono disponibili pochi dati relativi all’uso di acido ursodesossicolico in donne in gravidanza. Le donne in età fertile devono essere trattate solo se utilizzano un metodo anticoncezionale sicuro: si consigliano contraccettivi orali non ormonali o a basso contenuto di estrogeni.
Conservazione e Validità
Le capsule rigide hanno una validità di 5 anni, le capsule rigide a rilascio prolungato di 3 anni. Il periodo di validità si riferisce sempre al prodotto correttamente conservato all’interno del suo confezionamento integro. Non usare questo farmaco dopo la data di scadenza che è riportata sulla confezione, dopo “Scad”. Per evitare danni all’ambiente, non gettare alcun medicinale nell’acqua di scarico e nei rifiuti domestici.
Altre Opzioni Terapeutiche
- Colestiramina: è una resina a scambio ionico che rappresenta l'alternativa terapeutica all'acido ursodesossicolico. Questa si lega agli acidi biliari nell'intestino e ne impedisce il riassorbimento, formando un complesso in seguito escreto con le feci. Di norma, l'uso di questo farmaco è sconsigliato in gravidanza, in quanto interferisce con l'assorbimento delle vitamine liposolubili e può peggiorare le eventuali coagulopatie materne e fetali.
- Antistaminici orali: (es.
Dieta
Dal punto di vista dell'alimentazione, in presenza di colestasi gravidica, è importante adottare una dieta a basso contenuto in grassi. In generale, le cotture dei cibi dovrebbero essere semplici (al vapore, lessati, ai ferri).
Rischi e Complicazioni
Se non trattata, la colestasi gravidica può comportare gravi conseguenze sia per la madre, che per il feto. Generalmente, la colestasi gravidica è benigna per la paziente, ma può avere una prognosi negativa per il feto. Possibile complicanza per la futura mamma è l'aumentata tendenza all'emorragia post-partum. Quest'ultima evenienza dipende dal malassorbimento della vitamina K, associata alla malattia (nota: la vitamina K è coinvolta nei meccanismi di coagulazione del sangue).
Ben più gravi, invece, possono essere le conseguenze per il feto. Non di rado, infatti, una complicanza della malattia è rappresentata dalla sua morte intrauterina, anche quando sembrerebbe essere in buone condizioni. La causa è rappresentata dall’effetto tossico degli acidi biliari, per cui non esiste un valore al di sotto del quale si può essere sicuri del buon esito della gravidanza.
Studi recenti stanno facendo emergere che la colestasi, se trascurata, può provocare danni anche seri al bambino, come sofferenza fetale, morte endouterina, asfissia neonatale o morte neonatale. Questo perché l’accumulo di acidi biliari nel sangue può ridurre la sintesi di surfattante polmonare, una sostanza prodotta dal feto che induce la maturità polmonare e consente al bambino l’autonomia respiratoria al momento della nascita. In più, possono provocare l’immissione di meconio (le prime feci prodotte dal bambino) nel liquido amniotico che, inalate, possono dare asfissia subito dopo la nascita.
Anormalità del ritmo cardiaco fetale (es. Quest'evenienze sono più probabili in presenza di una concentrazione nel siero di acidi biliari superiore a 40 µmol/L (micromoli per litro) a digiuno.
Cos'è la Bile e Quale Funzione Svolge?
Gli acidi biliari vengono sintetizzati nel fegato e si trovano nella bile. Quando i loro valori sono fuori norma, si sviluppano delle conseguenze a carico dell’organismo. La bile è prodotta dal fegato ed è una secrezione, costituita principalmente di acqua, con un colore compreso tra il giallo e il verdastro. Attraverso le vie biliari, e passando per la cistifellea, raggiunge l’intestino tenue. Qui, oltre a permettere l’assorbimento dei grassi, fa sì che l’organismo riesca a metabolizzare diverse vitamine come la A, la vitamina D, la E e la K.
La bile può inoltre trasportare l’eccessivo colesterolo prodotto dal fegato fino alla cistifellea. Il colesterolo, quindi, tende ad accumularsi formando particelle solide.
Perché è Importante Misurare i Valori degli Acidi Biliari?
In un organismo sano, al termine di un processo digestivo gli acidi biliari sono riassorbiti dal fegato, e solo un 10% della loro quantità rimane nel sangue. Nel sangue, la concentrazione di acidi biliari può essere alta quando il fegato è malfunzionante. I valori di riferimento degli esami di laboratorio possono variare a seconda della metodologia di analisi dei campioni, quelli indicati in questa scheda hanno uno scopo puramente informativo.
Di particolare interesse l’acido ursodesossicolico. Si tratta di un acido biliare secondario, prodotto dalla flora batterica intestinale, e il suo nome è dovuto alla particolarità di essere l’acido biliare principale negli orsi. Tuttavia, è anche il principio attivo di un farmaco di sintesi usato per contrastare la colangite biliare primitiva, un ristagno della bile con tendenza alla cronicizzazione.
Cosa Mangiare e Cosa Evitare con Acidi Biliari Alti?
Tutta la gamma di alcolici e superalcolici deve essere evitata, così come l’insieme dei condimenti grassi quali burro, panna, margarine, strutto e lardo.
Come Prepararsi agli Esami degli Acidi Biliari?
Gli esami del sangue relativi a questi acidi possono essere svolti in due occasioni: a digiuno e a stomaco pieno.
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