Scopri il Significato delle Derivazioni Precordiali nell'ECG: Guida Completa e Facile da Capire

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico fondamentale in cardiologia, utilizzato per registrare l'attività elettrica del cuore nel tempo. Le informazioni fornite dall'ECG sono cruciali per identificare aritmie, ischemia miocardica, infarti, disturbi elettrolitici e altre condizioni cardiache. Una corretta interpretazione dell'ECG richiede una profonda conoscenza delle derivazioni, della loro posizione e del significato delle onde e degli intervalli.

Principi di Base dell'ECG

L'ECG si basa sul principio che l'attività elettrica del cuore, generata dal nodo senoatriale (il "pacemaker" naturale del cuore") e propagata attraverso il sistema di conduzione, può essere rilevata sulla superficie del corpo. Gli elettrodi, posizionati in punti specifici, registrano le differenze di potenziale elettrico tra questi punti, creando un tracciato che rappresenta l'attività elettrica cardiaca nel tempo. Questo tracciato è composto da onde (P, QRS, T, e talvolta U) e intervalli (PR, QRS, QT) che riflettono le diverse fasi del ciclo cardiaco.

Le Derivazioni ECG: Una Panoramica

Un ECG standard a 12 derivazioni fornisce una visione completa dell'attività elettrica del cuore da diverse angolazioni. Queste 12 derivazioni sono suddivise in due gruppi principali: le derivazioni degli arti (o periferiche) e le derivazioni precordiali (o toraciche). Ogni derivazione "vede" il cuore da una prospettiva diversa, il che consente di localizzare l'origine e la direzione di un'anomalia elettrica.

Derivazioni degli Arti (Periferiche)

Le derivazioni degli arti sono sei e si suddividono in due sottogruppi: derivazioni bipolari standard (D1, D2, D3) e derivazioni unipolari aumentate (aVR, aVL, aVF). Queste derivazioni misurano le differenze di potenziale elettrico lungo il piano frontale del corpo.

Derivazioni Bipolari Standard (Einthoven)

Le derivazioni bipolari standard, formulate da Einthoven, misurano la differenza di potenziale tra due elettrodi. Sono:

D1: Misura la differenza di potenziale tra il braccio destro (negativo) e il braccio sinistro (positivo). L'asse di D1 è orientato orizzontalmente.
D2: Misura la differenza di potenziale tra il braccio destro (negativo) e la gamba sinistra (positivo). L'asse di D2 è orientato a +60 gradi rispetto all'orizzontale e approssima l'asse elettrico normale del cuore.
D3: Misura la differenza di potenziale tra il braccio sinistro (negativo) e la gamba sinistra (positivo). L'asse di D3 è orientato a +120 gradi rispetto all'orizzontale.

Il triangolo di Einthoven, formato da queste tre derivazioni, è un concetto fondamentale per comprendere la relazione tra le derivazioni degli arti. La legge di Einthoven afferma che l'ampiezza dell'onda P, del complesso QRS o dell'onda T in D2 è uguale alla somma delle ampiezze nelle derivazioni D1 e D3 (D2 = D1 + D3). Questa legge può essere utilizzata per verificare la corretta esecuzione dell'ECG; una violazione della legge di Einthoven può indicare un errore nel posizionamento degli elettrodi o un'anomalia elettrica rara.

Derivazioni Unipolari Aumentate (Goldberger)

Le derivazioni unipolari aumentate misurano il potenziale assoluto in un punto rispetto a un potenziale di riferimento "indifferente" creato combinando gli altri due elettrodi degli arti. Sono:

aVR: Misura il potenziale al braccio destro rispetto al punto medio tra il braccio sinistro e la gamba sinistra. aVR "vede" il cuore da una prospettiva superiore destra.
aVL: Misura il potenziale al braccio sinistro rispetto al punto medio tra il braccio destro e la gamba sinistra. aVL "vede" il cuore da una prospettiva laterale alta.
aVF: Misura il potenziale alla gamba sinistra rispetto al punto medio tra il braccio destro e il braccio sinistro. aVF "vede" il cuore da una prospettiva inferiore.

Le derivazioni aumentate sono chiamate "aumentate" perché il segnale registrato è relativamente debole e viene amplificato per essere visualizzato chiaramente sull'ECG. Queste derivazioni forniscono informazioni aggiuntive sull'attività elettrica cardiaca, in particolare per la localizzazione di anomalie nelle pareti laterali e inferiori del cuore.

Derivazioni Precordiali (Toraciche)

Le derivazioni precordiali, indicate con V1-V6, sono unipolari e misurano il potenziale elettrico direttamente sulla superficie del torace. Sono posizionate in punti specifici sulla parete toracica e forniscono una visione dell'attività elettrica cardiaca nel piano orizzontale.

V1: Quarto spazio intercostale, a destra dello sterno.
V2: Quarto spazio intercostale, a sinistra dello sterno.
V3: A metà strada tra V2 e V4.
V4: Quinto spazio intercostale, sulla linea emiclaveare.
V5: Quinto spazio intercostale, sulla linea ascellare anteriore.
V6: Quinto spazio intercostale, sulla linea ascellare media.

Le derivazioni precordiali forniscono informazioni importanti sull'attività elettrica del ventricolo destro (V1, V2), del setto interventricolare (V3, V4) e del ventricolo sinistro (V5, V6). Sono fondamentali per la diagnosi di ischemia miocardica, infarto del miocardio, ipertrofia ventricolare e altre condizioni cardiache.

Interpretazione delle Onde e degli Intervalli

L'interpretazione di un ECG richiede l'analisi sistematica delle onde e degli intervalli, valutando la loro morfologia, durata, ampiezza e relazione reciproca. Le onde principali sono l'onda P, il complesso QRS, l'onda T e, occasionalmente, l'onda U.

Onda P

L'onda P rappresenta la depolarizzazione atriale, cioè l'attivazione elettrica degli atri che precede la contrazione atriale. La morfologia dell'onda P può fornire informazioni sull'ingrandimento atriale, sulla presenza di un ritmo ectopico atriale o su anomalie della conduzione intra-atriale. Normalmente, l'onda P è positiva nelle derivazioni D1, D2, aVF e V4-V6, e negativa in aVR. La sua durata normale è inferiore a 0.12 secondi (3 piccoli quadrati sulla carta ECG) e la sua ampiezza è inferiore a 2.5 mm.

Complesso QRS

Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione ventricolare, cioè l'attivazione elettrica dei ventricoli che precede la contrazione ventricolare. La morfologia del complesso QRS è variabile a seconda della derivazione, ma in generale dovrebbe essere stretto (durata inferiore a 0.12 secondi) e ben definito. Anomalie nella durata, nell'ampiezza o nella morfologia del QRS possono indicare ipertrofia ventricolare, blocco di branca, infarto del miocardio o anomalie della conduzione intraventricolare.

Il complesso QRS è composto da tre onde: l'onda Q, l'onda R e l'onda S.

Onda Q: È la prima deflessione negativa del complesso QRS. Onde Q piccole e strette possono essere normali, ma onde Q ampie e profonde possono indicare un infarto del miocardio pregresso.
Onda R: È la prima deflessione positiva del complesso QRS. L'ampiezza dell'onda R varia a seconda della derivazione.
Onda S: È la deflessione negativa che segue l'onda R.

Onda T

L'onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare, cioè il ritorno dei ventricoli allo stato di riposo dopo la depolarizzazione. La morfologia dell'onda T è variabile, ma in generale dovrebbe essere asimmetrica e positiva nella maggior parte delle derivazioni. Anomalie nell'onda T, come inversione, appiattimento o iperacuzie, possono indicare ischemia miocardica, disturbi elettrolitici o altre condizioni cardiache.

La linea isoelettrica del tracciato elettrocardiografico viene identificata come quel segmento posto tra la fine dell’onda T e l’inizio della successiva onda P.

Onda U

L'onda U è una piccola deflessione positiva che segue l'onda T. La sua origine non è completamente compresa, ma si ritiene che rappresenti la ripolarizzazione delle fibre di Purkinje. Onde U prominenti possono essere osservate in caso di ipokaliemia (bassi livelli di potassio nel sangue), bradicardia (frequenza cardiaca lenta) o sindrome del QT lungo.

Intervalli

Gli intervalli misurano il tempo tra due eventi elettrici specifici nel ciclo cardiaco. Gli intervalli principali sono l'intervallo PR, l'intervallo QRS e l'intervallo QT.

Intervallo PR: Misura il tempo dalla fine dell'onda P all'inizio del complesso QRS. Rappresenta il tempo di conduzione atrioventricolare. La sua durata normale è compresa tra 0.12 e 0.20 secondi (3-5 piccoli quadrati). Un intervallo PR prolungato può indicare un blocco atrioventricolare di primo grado.
Intervallo QRS: Misura la durata del complesso QRS. Rappresenta il tempo di depolarizzazione ventricolare. La sua durata normale è inferiore a 0.12 secondi. Un intervallo QRS prolungato può indicare un blocco di branca o un'anomalia della conduzione intraventricolare.
Intervallo QT: Misura il tempo dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T. Rappresenta il tempo totale di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. La sua durata varia in base alla frequenza cardiaca e deve essere corretta per la frequenza utilizzando la formula di Bazett (QTc = QT / √RR). Un intervallo QT prolungato aumenta il rischio di aritmie ventricolari pericolose per la vita, come la torsione di punta. Il valore normale varia da 360 a 440 ms.

Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini).

Parametri di Velocità e Ampiezza Standard

Un ECG standard viene registrato a una velocità di 25 mm/s e un'ampiezza di 10 mm/mV. Questo significa che ogni piccolo quadrato sulla carta ECG (1 mm) rappresenta 0.04 secondi (a 25 mm/s) e 0.1 mV (a 10 mm/mV). Cinque piccoli quadrati formano un quadrato più grande (5 mm), che rappresenta 0.20 secondi (a 25 mm/s) e 0.5 mV (a 10 mm/mV). Questi valori standard consentono di misurare con precisione la durata e l'ampiezza delle onde e degli intervalli. La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec.

Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia).

Esecuzione dell'ECG: Fattori di Qualità

La corretta esecuzione dell'ECG è fondamentale per ottenere un tracciato interpretabile. Fattori come il corretto posizionamento degli elettrodi, l'assenza di artefatti muscolari o da movimento, e la corretta calibrazione dello strumento sono essenziali per garantire la qualità del tracciato. Errori nel posizionamento degli elettrodi possono portare a misinterpretazioni e diagnosi errate. È importante verificare che tutte le 12 derivazioni siano state registrate e che il tracciato sia chiaro e leggibile.

Oggi ci sono Ecg portatili interpretativi a 12 derivazioni che mostrano chiaramente non solo come posizionare gli elettrodi, ma anche se aderiscono al meglio.

Perchè l'interpretazione dell'ECG sia affidabile è necessario che gli elettrodi siano posizionati correttamente, in particolare, grande attenzione deve essere posta nel posizionamento delle derivazioni precordiali.

Ecco come posizionare gli elettrodi:

Derivazioni degli arti (unipolari):
- GAMBA DX: NERO
- MANO DX: ROSSO
- MANO SN: GIALLO
- PIEDE SN: VERDE
Derivazioni precordiali:
- V1 (rosso): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
- V2 (giallo): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
- V4 (marrone): va posizionato prima di V3.

prevenire ed identificare problemi che si possono riscontrare durante la registrazione di un ECG:

inversione degli elettrodi: il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
tremori muscolo-scheletrici: rigidità muscolari dell’assistito dovuta all’agitazione, contrazioni involontarie legate ad altre patologie.

Variazioni dell'ECG in Diverse Popolazioni

L'ECG può variare in base all'età, al sesso, alla costituzione fisica e alla presenza di altre condizioni mediche. Ad esempio, nei bambini, la frequenza cardiaca è più alta e gli intervalli sono più brevi rispetto agli adulti. Negli atleti, è comune osservare bradicardia sinusale (frequenza cardiaca lenta) e ipertrofia ventricolare. Le donne possono avere un intervallo QT leggermente più lungo rispetto agli uomini. È importante considerare queste variazioni fisiologiche e patologiche durante l'interpretazione dell'ECG.

L'Importanza del Contesto Clinico

L'interpretazione dell'ECG non dovrebbe mai essere effettuata isolatamente, ma sempre nel contesto clinico del paziente. È fondamentale considerare la storia clinica, i sintomi, i farmaci assunti e i risultati di altri esami diagnostici per formulare una diagnosi accurata. Un ECG anormale in un paziente asintomatico potrebbe non avere lo stesso significato di un ECG anormale in un paziente con dolore toracico e difficoltà respiratorie.

Limitazioni dell'ECG

L'ECG ha alcune limitazioni. Registra solo l'attività elettrica del cuore in un breve periodo di tempo e potrebbe non rilevare anomalie intermittenti o transitorie. Inoltre, l'ECG non fornisce informazioni sulla struttura o sulla funzione meccanica del cuore. In alcuni casi, possono essere necessari altri esami diagnostici, come l'ecocardiogramma, il test da sforzo o l'Holter ECG, per ottenere una valutazione più completa della salute cardiaca.

L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L'infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma, seguendo questo schema, troverà più semplice (e cerebralmente più stimolante) interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza.

Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale). La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte.

La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

Ecg è composto da onde ed intervalli.

Onda T, che si origina per il recupero elettrico (ripolarizzazione) dei ventricoli, momento in cui non si ha alcuna contrazione cardiaca.

Es. Una frequenza normale va da 60 a 100 bpm. Una prima valutazione consiste nello stabilire se gli intervalli fra le onde R sono sempre uguali, o non differiscono tra loro per più di 2 quadratini.

Adesso siete pronti ad esaminare il vostro primo ECG normale. "Ritmo sinusale frequenza 85/min. Conduzione atrioventricolare nella norma (PR = 0,16 sec). Normale morfologia dei complessi QRS.

Ritmo sinusale: significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli. Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:

le onde P devono essere presenti
le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min.

Se i punti da 1 a 4 sono rispettati ma la frequenza è minore di 60/min si parlerà di bradicardia sinusale, per valori maggiori di 100/min di tachicardia sinusale.

Conduzione atrioventricolare nella norma (PR 0,16 sec): è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).

Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù. Per questioni di semplicità mi soffermerò unicamente sulla durata del complesso QRS. Esistono, infatti, molti altri criteri di normalità del complesso QRS la cui trattazione esula gli intenti di questo sito, per i quali si rimanda a testi specialistici.

Ripolarizzazione nella norma: la ripolarizzazione comprende il tratto ST e l'onda T. Per questioni di semplicità considereremo solo il tratto ST, rimandando ai testi specialistici per le anomalie dell'onda T. Il tratto ST è l'intervallo fra il termine del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).

l’elettrodo nero (neutro) alla caviglia destra con la funzione di terra e per la regolazione dell’amplificazione aumentando il segnale/rumore grazie al driven right leg circuit. In casi particolari nei quali, ad esempio, il paziente abbia subito l’amputazione di un arto, l’elettrodo può essere applicato in un punto del moncone dell’arto o alla sua radice.

Le derivazioni D1-D2-D3 sono dette bipolari perché 2 elettrodi posti agli angoli del triangolo di Einthoven calcolano la variazione di potenziale. I 2 elettrodi saranno uno positivo ed uno negativo, è semplice quindi intuire che D1 sarà la risultante del potenziale del polo positivo posto sul braccio sinistro e del polo negativo al braccio destro. D2 si otterrà, invece, collegando il polo positivo alla gamba sinistra ed il polo negativo al braccio destro.

Ecco allora “svelato” perché un ecg a 12 derivazioniha solo 10 elettrodi. Quante volte ti sei posto questa domanda? Beh, credo che molti, almeno una volta, se lo siano chiesto.

Cominciamo rispolverando qualche concetto di anatomia ed elettrofisiologia miocardica. L'attività elettrica miocardica viene rilevata dagli elettrodi dell'ECG posti sul torace e alle estremità del paziente. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante.

L'onda P rappresenta la diffusione dell'attività elettrica nel miocardio atriale. E' una deflessione arrotondata di piccola ampiezza che precede il QRS.
L'intervallo PQ (o PR) rappresenta il tempo che intercorre tra la contrazione atriale e la contrazione ventricolare.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare ed ha una forma "a punta". Entrando nello specifico di questa sigla R rappresenta la prima deflessione positiva (verso l'alto). Le deflessioni negative prendono il nome di Q se precedono l'onda R ed S se seguono l'onda R.
Il segmento ST è la linea di congiunzione tra il complesso QRS e l'onda T. Normalmente deve essere sullo stesso livello della linea isoelettrica nei confronti della quale non deve essere più alta (sopraslivellamento) o più bassa (sottoslivellamento). La linea isoelettrica è rappresentata dal livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l'intervallo tra l'onda T e l'onda P.

Deve essere sempre presente onde P.

Nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti).

Il codice colore delle derivazioni è lo stesso in tutto il mondo.

La prima cosa da fare trovare il 2 spazio intercostale. Si trova subito al di sotto della parte più prominente dello sterno (angolo del Louis). Partendo dal secondo spazio trovare gli altri.

ECG normalePer poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografico bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale.

L'ECG è uno strumento diagnostico potente e versatile che fornisce informazioni preziose sull'attività elettrica del cuore. Una corretta interpretazione dell'ECG richiede una solida conoscenza delle derivazioni, delle onde, degli intervalli, dei parametri standard e delle variazioni fisiologiche e patologiche. Esistono molti libri validi in commercio, sintetici o approfonditi, riguardo allo studio dell'interpretazione elettrocardiografica. Obiettivo di questa sezione non è quello di insegnare in maniera approfondita ogni singola alterazione dell'ECG ma di fornire un metodo di approccio standard all'ECGnel paziente critico.