Come Interpretare un Elettrocardiogramma: Guida Completa e Facile per Tutti

Sapere come interpretare l’elettrocardiogramma è fondamentale. Uno degli argomenti più richiesti al test ssm di cardiologia è proprio la lettura ECG e l’interpretazione dell’ECG. Ma come si fa a leggere l’ECG? e come si interpreta un ECG?

Le Onde dell'ECG: A Cosa Corrispondono?

Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa. Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli.
- Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
- Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS.
- Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.
Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

La Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Quale è la frequenza cardiaca ottimale?

Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale (un battito che nasce da una zona diversa del nodo senoatriale)
Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, Probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli altri (fenomeno della retro-conduzione).

La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P. Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter.

Morfologia del QRS

Cosa indica il complesso QRS?

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare. Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
L’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

Quanto dura il complesso QRS?

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco. La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio. Una stimolazione da PaceMaker può essere evidenziata da una rapida deflessione (detto spike) con una linea verticale prima del QRS largo.

Intervallo PR e Relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri.

Quanto deve essere l’intervallo PR in un ECG?

L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini). Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti. Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possono trovare in queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

La Morfologia dell’Onda T

Cosa rappresenta l’onda T nell’elettrocardiogramma?

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede. Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo QT

Cosa indica l’intervallo QT in un ECG?

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Quali sono i valori normali del QT?

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Tratto ST

Cosa significa tratto ST?

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la fine dell’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG). Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA). La localizzazione del sopraslivellamento in un ECG ci dà informazioni circa l’arteria coronaria colpita dall’ostruzione completa, ad esempio uno sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII ed aVF (derivazioni che ci danno informazioni sulla parte inferiore del cuore) indica IMA inferiore e spesso occlusione della arteria coronaria destra. Invece, un sopraslivellamento del tratto ST in DI, V2-V4 con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni inferiori, indica IMA anteriore e occlusione della coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore. Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS ha un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo
Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
  - Se è positivo in D2, l’asse è normale.
  - Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

Onda N

L’elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento essenziale nella diagnosi della sindrome coronarica acuta (ACS), in quanto estremamente diffuso, di basso costo e di facile interpretabilità. Storicamente, l’attenzione durante l’interpretazione si concentra sulle alterazioni del tratto ST, identificando il sopraslivellamento come occlusione totale di un vaso coronarico e il sottoslivellamento come occlusione parziale. Sfortunatamente, oltre il 25,5% delle occlusioni totali (TO) si presenta senza i classici cambiamenti ST-T sull’ECG di superficie. Queste alterazioni elettrocardiografiche non caratterizzate da sopraslivellamento del tratto ST ma suggestive di occlusione totale di una arteria coronarica (OMI), sono identificate come pattern “STEMI-equivalenti”.

Le onde N sono presenti nel 10% dei pazienti con occlusione coronarica, in assenza di alterazioni del tratto ST e sono associate a rischio e necessità di rivascolarizzazione urgente, pari al paziente con STEMI. Molti studi, come quello di Meyers et al. evidenziano come alcune alterazioni elettrocardiografiche diverse dal sopraslivellamento del tratto ST, possano identificare le occlusioni coronariche totali, più precocemente e in maniera più accurata.

Definizione

Le onde N sono definite come:

Una tacca o una deflessione nella parte terminale del complesso QRS sull’ECG di superficie
L’altezza dell’incisione o della deflessione è > 2 mm
Un continuo cambiamento dell’incisura nelle 24 ore, come la scomparsa o la transizione nell’onda S e il prolungamento della durata del QRS in queste derivazioni evidenzia l’attivazione ritardata nella zona ischemica.

La presenza dell’onda N nella derivazione D II, D III e aVF è associata rispettivamente al 77% di sensibilità e all’89% di specificità per una lesione della circonflessa. Quindi in un contesto clinico adeguato, l’onda N terminale quando presente nelle derivazioni inferiori è spesso suggestiva di OMI.

Da non confondere con l’onda J, tipicamente presente in V3 o V4 che è suggestiva di ripolarizzazione precoce.

Crochetage sign

Esiste poi una morfologia simile, definita Crochetage sign che si caratterizza per una incisura dell’onda R nelle derivazioni inferiori. Tipicamente questa morfologia si associa a una deviazione assiale destra, a una ipertrofia ventricolare destra e a una morfologia suggestiva di BBD, spesso incompleto. Questo quadro elettrocardiografico è suggestivo di difetto del setto interatriale.

QRS frammentato

Esiste poi una morfologia simile alle precedenti, con interessanti risvolti prognostici, la frammentazione del QRS.

Il QRS frammentato è definito come:

Presenza di un’onda R’ o una incisura nell’onda R o S, in due derivazioni contigue, corrispondenti a un area irrorata da un’arteria coronarica maggiore, in presenza di QRS non slargato (<80ms) e in assenza di pattern caratteristici di BBD o BBS.
Due o più incisure nell’onda R o S, in due o più derivazioni contigue, in presenza di un QRS slargato (>120 ms)

Per derivazioni contigue si intendono le derivazioni anteriori (V1 -V5), laterali (DI, aVL e V6) o inferiori (II, III e aVF). Indica una depolarizzazione eterogenea del miocardio ventricolare che può verificarsi a causa di ischemia o fibrosi. Recentemente, è stato dimostrato che la presenza di QRS frammentato (fQRS) su un elettrocardiogramma di superficie a dodici derivazioni (ECG) di routine, può evidenziare la gravità del coinvolgimento cardiaco in varie malattie cardiache e sistemiche.

Patogenesi

Il QRS frammentato è il risultato di una depolarizzazione eterogenea del miocardio ventricolare che può verificarsi a causa di ischemia, fibrosi o cicatrice. In alcuni casi, una canalopatia può essere alla base della depolarizzazione eterogenea. Il fQRS può verificarsi nelle patologie cardiache primarie o nel coinvolgimento cardiaco nelle malattie sistemiche.

Coronaropatia

È stato osservato che il fQRS è spesso presente, nei pazienti che presentano un rallentamento del flusso coronarico all’esame angiografico, può essere quindi considerato un marker di disfunzione coronarica microvascolare. Non è noto un marker elettrocardiografico patognomonico per questa patologia e quindi la frammentazione del QRS potrebbe essere l’unico segno non invasivo disponibile. Nel contesto della coronaropatia epicardica, il fQRS è associato a malattia multivasale, riduzione della tensione circonferenziale globale e maggiore incidenza di eventi cardiaci clinici.

Nei pazienti colpiti da una sindrome coronarica acuta, lo sviluppo di fQRS entro 48 ore dalla presentazione supporta fortemente la possibilità di significativa necrosi miocardica. Nell’infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, la presenza di fQRS è un significativo predittore di elevata mortalità. Nel contesto di uno STEMI, la presenza di fQRS è associata a una ridotta frazione di eiezione, a livelli di troponina più elevati, a una lesione coronarica prossimale o trivasale e infine a una minore efficacia di una eventuale trombolisi farmacologica.

Cardiomiopatia dilatativa e miocardite non ischemica

Nella cardiomiopatia dilatativa non ischemica, il fQRS è associato a fibrosi cardiaca con un significativo aumento della mortalità e dell’incidenza di aritmie ventricolari. Il QRS frammentato è considerato un marcatore di danno miocardico nella cardiomiopatia di takotsubo.

Ipertrofia ventricolare sinistra

Sebbene il significato del fQRS per l’identificazione dell’ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) nei pazienti con ipertensione sia limitato, questo reperto elettrocardiografico è associato a un rischio più elevato di peggioramento e prognosi negativa, oltre che di disfunzione diastolica. La sua presenza è attribuita a un aumento del deposito di collagene miocardico e alla fibrosi.

Aritmie e morte improvvisa

Diversi studi dimostrano chiaramente come la presenza del fQRS sia un predittore di eventi aritmici, oltre a essere associato alla presenza di frequenti BEV nei pazienti senza cardiopatia strutturale e precede spesso l’insorgenza di fibrillazione atriale. La displasia aritmogena del ventricolo destro è una cardiopatia strutturale geneticamente determinata, caratterizzata dalla sostituzione fibro-adiposa di parte del miocardio ventricolare destro.

La presenza di fQRS ha un valore diagnostico in questa malattia. Inoltre, il numero di derivazioni ECG con fQRS è correlato alla gravità della malattia, inclusa la presenza del coinvolgimento del ventricolo sinistro e predice eventi aritmici clinicamente rilevanti. Nella sindrome di Brugada, la presenza di fQRS aumenta l’incidenza di sincope e fibrillazione ventricolare, può quindi essere considerata una indicazione al posizionamento precoce di un ICD. Nella sindrome del QT lungo, la presenza del fQRS permette di identificare i pazienti maggiormente a rischio di torsione di punta e di morte aritmica.

Yang et al. hanno osservato che la regressione di fQRS dopo la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).

Coinvolgimento cardiaco in altri disturbi

Il QRS frammentato suggerisce il coinvolgimento cardiaco nei pazienti con sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerosi sistemica, sindrome metabolica e altre malattie sistemiche granulomatose. La frammentazione del QRS, specialmente nelle derivazioni precordiali laterali (derivazioni I, aVL e V6) o in due o più territori anatomici, è un marker di rischio indipendente di morte improvvisa nella popolazione generale.

Tuttavia, va sottolineato che la presenza di una frammentazione del QRS va contestualizzata nel contesto clinico generale. La sua presenza nelle derivazioni precordiali anteriori (da V1 a V5) e laterali (I, aVL e V6) è più specifica per conseguenze cliniche, rispetto alla sola presenza nelle derivazioni inferiori.

Riepilogo

L'interpretazione dell'ECG richiede un approccio sistematico, una conoscenza dei concetti base e l'integrazione con il contesto clinico del paziente. La pratica e l'esperienza sono fondamentali per affinare le capacità di lettura dell'ECG eper riconoscere pattern complessi e varianti.