Scopri Perché l'Interpretazione Radiografica è Cruciale nella Diagnosi del Tumore

In Italia, il tumore maligno del polmone rappresenta la neoplasia più diffusa nel sesso maschile e la seconda in quello femminile. Si forma perché alcune cellule si moltiplicano in modo non controllato e si accumulano formando noduli o masse tumorali. Il tumore polmonare può crescere anche molti anni senza manifestare alcuna sintomatologia; ciò significa che in un’ampia percentuale di soggetti la diagnosi viene posta in fase avanzata di malattia.

Sono stati quindi sperimentati programmi di screening per questa neoplasia per cercare di anticipare la diagnosi il prima possibile, per rendere questa malattia trattabile ancor prima della comparsa dei sintomi.

Radiografia del Torace (RX Torace)

La radiografia del torace (o RX Torace) è un esame radiologico non invasivo e non doloroso che utilizza i raggi X per indagare eventuali patologie a carico dei polmoni o delle strutture del mediastino, l’area anatomica posta al centro del torace. L’immagine che rapidamente si ottiene evidenzia le varie strutture toraciche in modo differente a seconda della loro composizione e della relativa interferenza di tale composizione coi raggi X. Le ossa risultano bianche, mentre le altre strutture, come polmone e tessuti molli, appaiono scure.

La radiografia del torace rappresenta il primo passo nell'indagine di un possibile tumore polmonare, grazie alla sua capacità di evidenziare differenze di densità tra il tessuto polmonare e le eventuali formazioni anomale. Anche una piccola anomalia può essere rilevata grazie al contrasto naturale presente nella radiografia, anche se le sue capacità diagnostiche sono inferiori rispetto alla tomografia computerizzata (TC).

È possibile che dei tumori di piccole dimensioni risultino invisibili alla radiografia, nascosti dietro le strutture scheletriche o il diaframma. Se il sospetto di tumore viene confermato dall’RX torace, il paziente sarà indirizzato a un medico specialista. Quest'ultimo, in collaborazione con altri professionisti all'interno di un team multidisciplinare oncologico toracico, avvierà un percorso diagnostico e terapeutico più approfondito. Questo comprende esami di imaging di secondo e terzo livello per definire la natura della malattia, valutarne l'estensione e avviare le cure necessarie.

Indicazioni per l'RX Torace

Viene, infatti, prescritto di routine in caso di infezione delle basse vie aeree, come per esempio, polmoniti, broncopolmoniti e pleuriti, oppure in caso di infezioni resistenti ai farmaci, ascessi, interstiziopatie, versamenti pleurici, pneumotorace e tumori del polmone. Altre indicazioni all'esame sono le lesioni traumatiche toraciche con sospette fratture di coste, sterno o parti della colonna vertebrale; patologie a carico del cuore (per esempio cardiomegalie) o dei grossi vasi arteriosi e venosi e sospette patologie dell'esofago (tumori, fistole, corpi estranei).

Limitazioni e Considerazioni

Nel linguaggio comune si parla spesso ancora di “lastra”, in riferimento al vetro trasparente su una faccia del quale era steso uno strato di emulsione sensibile per lo sviluppo dei negativi della pellicola radiografica. Da tempo la lastra non è più in uso e le tecniche attuali producono un’immagine digitale, visualizzata al computer e fornita al paziente in formato digitale su CD, DVD o consultabile in remoto.

Poiché la radiografia del torace impiega raggi X, è un esame controindicato in gravidanza, soprattutto nei primi mesi, e va eseguito soltanto se realmente necessario. L'esame può essere eseguito anche da portatori di pacemaker poiché non interferisce con il funzionamento di questi apparecchi.

Sono noti da tempo gli effetti dell’esposizione ai raggi X e il loro ruolo nell’aumentare il rischio di tumori e leucemie in relazione alla dose, soprattutto nei bambini e nei giovani. Oggi, però, la diminuzione dei tempi di esposizione alle radiazioni e l’uso di apparecchiature di ultima generazione e di opportune schermature per proteggere gli organi più radiosensibili hanno contribuito a ridurre notevolmente questo rischio.

Cosa si vede con una RX torace?

Grazie alle immagini fornite dalla radiografia del torace, i medici possono esaminare:

Polmoni: l’RX-torace consente di diagnosticare varie patologie come infezioni, fibrosi cistica, carcinomi polmonari, enfisema, pneumotorace, e altre.
Cuore: è possibile individuare anomalie cardiache come difetti valvolari o tamponamento cardiaco.
Vasi sanguigni: possono essere identificati difetti nei vasi che collegano il cuore ai polmoni o ad altre parti del corpo, e la presenza di depositi di calcio.
Fratture ossee.
Cambiamenti post-operatori a livello cardiaco o polmonare.
Posizionamento di dispositivi come pacemaker, defibrillatori o cateteri cardiaci.

RX Torace e Tumore al Seno

Nel caso di diagnosi di tumore al seno, l’RX torace è un esame che viene prescritto sia per controllare, a seconda dello stadio e aggressività del tumore al seno, l’eventuale diffusione a livello dei polmoni, sia come esame di routine prima di essere sottoposti ad eventuale intervento chirurgico (come spesso avviene durante il pre ricovero di un intervento chirurgico con anestesia totale).

Per chi stesse affrontando un trattamento per tumore al seno, è possibile che una radiografia al torace venga prescritta nelle seguenti situazioni:

In presenza di febbre durante la chemioterapia, per escludere l’eventuale presenza di una polmonite
Se si è fatta una radioterapia e a seguito la persona manifesta mancanza di respiro, per verificare se c’è una infiammazione a livello polmonare
Nei casi di tumore al seno in stadio avanzato, oltre che per verificare l’eventuale diffusione del tumore a livello polmonare, l’RX torace viene utilizzata anche per valutare la risposta al trattamento della paziente

Altre Patologie Diagnosticabili

Esistono altre patologie, anche di gravità inferiore, oltre ai tumori o eventuali metastasi degli stessi, che si possono diagnosticare tramite una radiografia al torace. Oltre alle patologie fino ad ora descritte è possibile riscontrare tramite l’imaging radiografico segni che possono ricondurre alle seguenti condizioni polmonari:

Bronchite: Infiammazione che riguarda i bronchi e nello specifico la mucosa che riveste e protegge i bronchi.
Tubercolosi: Conosciuta anche con la sigla TBC, è una malattia infettiva causata da un micobatterio, il Mycobacterium tuberculosis (o bacillo di Koch).
Asma: É una malattia cronica che porta all’infiammazione delle vie aeree, caratterizzata dall'ostruzione, generalmente reversibile, dei bronchi.
Edema polmonare: Avviene quando c’è la presenza di liquidi in eccesso all’interno degli alveoli, le strutture dei polmoni in cui avviene lo scambio di ossigeno tra aria e sangue, impedendone la normale funzione durante la respirazione.
Enfisema: É una malattia cronica del tratto respiratorio causata dalla dilatazione anormale degli spazi alveolari a fine bronchioli.
Versamento Pleurico: Avviene quando c’è l'accumulo patologico di liquido nella cavità pleurica (l'area tra i due strati della sottile membrana che ricopre i polmoni).
Polmonite o broncopolmonite: L’RX torace permette di identificare la presenza di eventuali “ombre” che possono diagnosticare la presenza di uno stato infiammatorio a livello polmonare o dei bronchi.

RX Torace nei Fumatori

Se una persona fumatrice manifesta sintomi cardio respiratori (tosse, affaticamento, dispnea e altri) il medico curante o lo specialista potrebbe prescrivere una Rx torace come esame diagnostico di primo livello, insieme ad altri esami diagnostici specifici.

La radiografia non vede il catrame, ma può far vedere le conseguenze anatomopatologiche (effetti dannosi sulle strutture anatomiche del corpo) che il catrame e altre sostanze nocive contenute nel fumo (più di una decina) producono. Di solito però la loro evidenza radiologica è tardiva.

Esistono per i fumatori dei programmi di screening dedicati. Dopo un colloquio valutativo sugli stili di vita e sulla situazione personale con un medico specialista, si può prevedere l’esecuzione di esami diagnostici specifici tra i quali: una TAC a basso dosaggio e senza contrasto, un prelievo del sangue e una spirometria (un esame della respirazione).

Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)

La TAC del torace identifica lesioni anche di piccole dimensioni, discrimina, con maggiore precisione rispetto alla radiografia, una lesione tumorale da altro (una polmonite o una patologia infiammatoria) e valuta il rapporto della lesione con altri organi all’interno del torace, come il cuore e i grossi vasi o l’esofago.

La TAC consente, inoltre, di studiare l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi (le ghiandole localizzate nel mediastino, lo spazio compreso tra i due polmoni) che, se colpiti, appaiono di dimensioni ingrandite.

Talvolta, in presenza di un sospetto tumore al polmone, in concomitanza con la TAC del torace, si richiede anche la TAC dell’addome e della pelvi, per studiare gli organi addominali e indagare l’eventuale estensione di malattia fuori dal polmone (a distanza, i cosiddetti secondarismi o metastasi).

Tomografia a Emissione di Positroni (PET)

In alcuni casi, soprattutto in previsione di una valutazione chirurgica, alla TAC segue l’esecuzione di una PET. La PET è un esame che utilizza come mezzo di contrasto il fluoridesossiglucosio, uno zucchero, normalmente utilizzato dalle cellule tumorali per la loro crescita. Maggiore è l’attività di crescita della cellula, maggiore è la quantità di zucchero che viene captato.

In presenza, però, di patologie infiammatorie, la PET può risultare falsamente positiva mentre, per alcuni tipi di tumori polmonari, come il carcinoma bronchioloalveolare e carcinoma neuroendocrino, la PET da risultati falsamente negativi.

L’utilità della PET è quella di studiare l’estensione di malattia dentro e fuori dal torace, ovvero il coinvolgimento dei linfonodi del mediastino (lo spazio anatomico compreso tra i due polmoni) e distinguere la parte di tumore dal tessuto non maligno (nel caso di atelettasia -“collasso” di una parte del polmone).

Diagnosi Istologica e Citologica

Quando le indagini radiologiche pongono il sospetto di una malattia tumorale, si deve procedere con altri accertamenti (il cosiddetto secondo livello diagnostico), che consistono nell’eseguire il prelievo di una piccola porzione del tessuto sospetto cioè diagnosi istologica o, qualora questo non fosse possibile, di alcune delle cellule componenti la massa ovvero diagnosi citologica.

L’obiettivo, in entrambi i casi, è quello di analizzare il prelievo al microscopio per giungere a una diagnosi, cioè per capire se quello che vediamo alla TAC è davvero un tumore o una patologia infiammatoria o altro. Grazie alle colorazioni, che si eseguono in laboratorio, sul tessuto prelevato, noi definiamo da quali cellule del polmone è nato il tumore. Definiamo cioè l’istotipo, informazione che condiziona le successive decisioni terapeutiche.

La diagnosi citologica o istologica può essere effettuata tramite prelievi sul tumore primitivo, sui linfonodi, se coinvolti, o sulle metastasi a distanza, qualora presenti. Le metodiche diagnostiche per ottenere il tessuto da esaminare sono differenti e la sede da biopsiare si sceglie sulla base di considerazioni di tipo tecnico (cosa dà meno problemi al paziente, quindi in base a quelli che sono gli esami meno invasivi).

Broncoscopia

Se il tumore cresce all’interno delle vie aeree, nei bronchi, cioè i tubi che portano l’aria dall’esterno ai polmoni, il tumore verrà raggiunto entrando nelle vie aeree, mediante uno strumento di guida, il broncoscopio, attraverso una procedura chiamata broncoscopia. La broncoscopia permette di visionare direttamente le vie aeree.

Biopsia

Oltre all’esplorazione dell’albero bronchiale, si potrà raccogliere il liquido e le cellule presenti nelle vie aeree, oppure, tramite l’ausilio di un piccolo spazzolino posto all’estremità del broncoscopio e strisciato sulle pareti bronchiali, si otterrà un campione cellulare. Infine, l’introduzione di una pinza, consentirà di eseguire un prelievo di campioni di tessuto (biopsia). In corso di broncoscopia è anche possibile raggiungere due stazioni linfonodali mediastiniche, quelle sottocarenali (sotto la divisione dei tubi dalla trachea) e paratracheali (vicino alla trachea).

Se il tumore è vicino alle vie aeree, potrà essere raggiunto sempre percorrendo le vie aeree con il broncoscopio, ma oltrepassando i bronchi, per giungere alla massa sospetta (agobiopsia transbronchiale). Per la precisione, tale procedura viene effettuata sotto guida radiologica (fluoroscopica) o ecografica (eco-endoscopica TBNA-EBUS). L’eco-endoscopia transbronchiale EBUS è un tipo di broncoscopia con sonda ecografica che consente la visualizzazione delle strutture centrali e del parenchima periferico polmonare. La presenza della sonda ecografica aumenta sensibilmente l’accuratezza diagnostica delle biopsie e dell’agoaspirato trans bronchiali.

Se, invece, la lesione è periferica (lontana dalle vie aeree), si può ricorrere a un prelievo della massa sospetta sotto guida TAC agoaspirato e/o biopsia TAC-guidata. In presenza di lesioni polmonari perifieriche, si potrà inserire, attraverso la parete toracica, un ago sottile, sotto guida TAC, per prelevare singole cellule o gruppi di cellule. La procedura può essere svolta ambulatorialmente. È possibile eseguire la stessa manovra anche su sospette metastasi epatiche o surrenaliche.

Biopsia Chirurgica

Più raramente, la diagnosi può avvenire mediante biopsie chirurgiche, che necessitano di una consulenza anestesiologica (la mediastinoscopia, la mediastinotomia, la toracentesi o la videotoracoscopia). La mediastinoscopia cervicale, mediastinoscopia cervicale estesa o mediastinoscopia anteriore sono manovre chirurgiche, eseguite con paziente sottoposto ad anestesia generale, che hanno lo scopo di eseguire biopsie delle stazioni linfonodali mediastiniche non raggiungibili tramite broncoscopia.

La Toracentesi consiste nell’introduzione di un ago nello spazio pleurico, per prelevare il liquido formatosi tra i due foglietti pleurici, che rivestono i polmoni, in presenza di malattia metastatica nel cavo pleurico. In caso di versamenti di modesta entità, la procedura può essere effettuata anche con guida ecografica. La Toracoscopia video assistita (VATS) invece è una manovra chirurgica, che richiede un’anestesia generale che, attraverso l’inserimento di uno strumento a fibre ottiche nella parete toracica, consente di esaminare la pleura viscerale e parietale, il sacchetto cioè che riveste i polmoni, e di eseguire biopsie pleuriche.

Gli sforzi del team multidisciplinare, composto da oncologi, radiologi, radioterapisti, medici nucleari, chirurghi toracici, pneumologi, anatomopatologi, che analizzano insieme la documentazione clinica del paziente, devono essere quelli di riuscire ad ottenere una diagnosi istologica e non solo citologica. Per definire la strategia terapeutica, infatti, è necessario classificare la neoplasia dal punto di vista molecolare, soprattutto in presenza di una diagnosi di adenocarcinoma polmonare o nei pazienti non fumatori.

Test Genomico

Il test genomico permette di effettuare una valutazione genetica del tumore. A partire da piccoli campioni di tessuto tumorale prelevato dal paziente, i test più innovativi oggi disponibili analizzano contemporaneamente un ampio numero di geni per rilevare le mutazioni all’origine del tumore.

Il risultato finale consiste in una sorta di “identikit” del tumore al polmone, che può supportare l’oncologo nell’attuare scelte terapeutiche personalizzate per il paziente, in funzione delle specifiche caratteristiche del tumore.

Biopsia Liquida

Il test genomico si effettua su piccoli campioni di tessuto solido (biopsia tissutale) o liquido (biopsia liquida).

La Biopsia liquida viene effettuata con un semplice prelievo di sangue analizzato per identificare i marcatori molecolari. Diversi gruppi a livello nazionale e internazionale hanno messo a punto metodiche per la ricerca di mutazione del gene EGFR o traslocazione del gene EML4-ALK su sangue. In questi casi si parla di biopsia liquida, proprio perché l’analisi genetica è condotta sul plasma.

Scintigrafia Ossea, TAC o RM dell’Encefalo con Mezzo di Contrasto

Il terzo livello diagnostico rappresenta l’ultimo tassello da conoscere per la scelta della strategia terapeutica e consiste nell’accurata valutazione dello stadio clinico, cioè nell’estensione della malattia dentro e fuori dal torace. Oltre, infatti, alla TAC addome - pelvi, normalmente eseguita in concomitanza con la TAC del torace, a completamento diagnostico, o in presenza di sintomatologia specifica, si richiederanno anche una scintigrafia ossea, per lo studio delle ossa e una TAC o Risonanza Magnetica encefalo con mezzo di contrasto, per lo studio dell’encefalo.

Come Leggere una Radiografia: Approccio Sistematico

Leggere una radiografia richiede un approccio sistematico per evitare di tralasciare dettagli importanti. Ecco un approccio suggerito:

Identificazione del paziente e dettagli tecnici: Verificare che la radiografia appartenga al paziente corretto e che siano presenti i dettagli tecnici (data, ora, proiezione, parametri di esposizione).
Qualità dell'immagine: Valutare la qualità dell'immagine. È sufficientemente nitida? È correttamente esposta (né troppo chiara né troppo scura)? Ci sono artefatti che possono interferire con l'interpretazione?
Anatomia normale: Identificare le principali strutture anatomiche visibili nella radiografia. Questo richiede una buona conoscenza dell'anatomia umana.
Ricerca di anomalie: Una volta identificata l'anatomia normale, cercare eventuali anomalie. Queste possono includere:
- Alterazioni della densità: Aree di aumentata densità (più bianche) o diminuita densità (più scure) rispetto al normale.
- Alterazioni della forma: Deformità, ingrandimenti o riduzioni delle dimensioni degli organi.
- Alterazioni della posizione: Spostamenti degli organi dalla loro posizione normale.
- Presenza di corpi estranei: Oggetti non normalmente presenti all'interno del corpo.
- Fratture: Interruzioni della continuità ossea.
Confronto con radiografie precedenti (se disponibili): Confrontare la radiografia attuale con eventuali radiografie precedenti del paziente per valutare l'evoluzione delle condizioni.
Correlazione con i dati clinici: Considerare i dati clinici del paziente (anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio) per interpretare correttamente i risultati della radiografia.
Formulare un'ipotesi diagnostica: Sulla base dei risultati della radiografia e dei dati clinici, formulare un'ipotesi diagnostica.

Stadiazione del Tumore

La stadiazione definisce l’estensione e il processo di avanzamento di un tumore. È uno degli elementi più importanti per arrivare a una diagnosi precisa, poiché insieme ad altri fattori permette di stabilire la prognosi e di identificare i trattamenti più opportuni per ciascun paziente.

Come si misura lo stadio di un tumore?

Esistono diversi sistemi con cui i clinici descrivono lo stadio di un tumore. Si tratta di metodi che evolvono nel tempo via via che crescono le conoscenze sulla malattia e migliorano le tecniche per la diagnostica strumentale.

Al di là di differenze e specificità, quasi tutti i sistemi di stadiazione rilevano:

Le dimensioni del tumore primitivo;
Il coinvolgimento metastatico dei linfonodi, quando cellule tumorali sono migrate ai linfonodi tramite il sistema linfatico;
La presenza (e il numero) di metastasi a distanza, cioè di cellule tumorali migrate tramite il sangue dalla sede primaria in altri organi.

Sistema TNM

Nella cartella clinica, la stadiazione di un tumore è indicata tramite una sigla composta il più delle volte da lettere e numeri, e inoltre specifica per il sistema di classificazione utilizzato.

Il più comune è il cosiddetto sistema TNM, acronimo inglese di “Tumor, Node, Metastasis”. A ciascuna lettera è in genere associato un numero. La lettera T si riferisce alla dimensione del tumore primario e la scala va da 1, che identifica i tumori più piccoli, a 4 per quelli più grandi. Esiste anche la sigla T0, quando il tumore primario non è evidenziabile.

La lettera N indica se la neoplasia è estesa ai linfonodi. Può essere seguita da un numero che va da 0 (nessun linfonodo coinvolto) a 3 (molti linfonodi coinvolti). Questo parametro serve anche a comprendere, oltre alla quantità di linfonodi colpiti, anche alcune caratteristiche morfologiche della neoplasia e la distanza dal tumore primitivo.

La lettera M, che sta per metastasi, può avere valore 0 (se il tumore è rimasto circoscritto alla sua sede primaria) o 1 (quando il tumore si è diffuso ad altre parti del corpo).

Dalla combinazione dei tre fattori (T, N e M) e dei loro valori numerici si possono identificare anche gli stadi di diffusione e sviluppo: dallo zero, proprio del carcinoma in situ, fino al quarto, quando le metastatasi del tumore hanno raggiunto aree distanti dalla localizzazione primaria.

Che esami bisogna effettuare per conoscere lo stadio di un tumore?

Per giungere a una stadiazione affidabile possono essere necessari più esami, fra i quali:

l’esame obiettivo, che, unito ai sintomi e a una anamnesi accurata, può fornire le prime indicazioni sulla sede del tumore primario;
gli esami di diagnostica per immagini, tra cui l’ecografia, la radiografia, la TAC, la risonanza magnetica (RMN), la PET. Si tratta di metodi che consentono di rilevare l’estensione del tumore ed eventualmente la presenza di localizzazioni secondarie;
gli esami di laboratorio possono fornire indicazioni su come il tumore stia alterando il normale funzionamento degli organi;
le biopsie percutanee (in certi casi sotto controllo strumentale ecografico o TAC) ed endoscopiche permettono di rimuovere un piccolo campione di tessuto da sottoporre ad analisi al microscopio. In genere permettono di stabilire la natura del tumore attraverso l’analisi cito-istologica e di verificare l’eventuale estensione ad altri tessuti. Talvolta, per la difficile localizzazione della sede tumorale, si può ricorrere a una biopsia chirurgica.

Stadio e grado sono la stessa cosa?

Lo stadio di un tumore è diverso dal suo grado. Il primo indica quanto è grande un tumore e quanto si è diffuso nell'organismo, mentre il secondo descrive quanto sono anomale le caratteristiche delle cellule tumorali. Quanto più il grado è alto e tanto più le cellule tumorali sono diverse da quelle sane e sono destinate a crescere e diffondersi velocemente nell'organismo. Insieme alla stadiazione, il grado di un tumore può aiutare a stabilire la prognosi e i trattamenti da effettuare.