Scopri i Segreti del Cross-Linking Corneale e Iontoforese: Risultati Sorprendenti e Approfondimenti Essenziali

Il cross-linking (o intervento di fotodinamica corneale) è una tecnica usata ormai da qualche anno per curare in modo non invasivo e indolore il cheratocono, malattia degenerativa che causa un peggioramento della qualità visiva fino alla perforazione della cornea, rendendone necessario il trapianto.

Che cos'è il Cheratocono?

Il cheratocono è una malattia che produce uno sfiancamento ed una riduzione di spessore della cornea (parte trasparente dell’occhio) che causano spesso una diminuzione della qualità visiva, soprattutto negli stadi avanzati.

Il greco aiuta già a descrivere la malattia: cheratocono è una parola che deriva da keratos (cornea) e konos (cono), cornea a forma di cono. Infatti si tratta di una patologia dell’occhio dovuta allo sfiancamento della cornea, che, invece di mantenere l’aspetto di semisfera perfetta, assume una forma conoide.

Poiché la cornea è la più curva delle due lenti dell’occhio (l’altra è il cristallino) e quindi quella che ha maggior potere diottrico, il primo sintomo del cheratocono è un calo di vista. In circa il 90% dei casi si manifesta in età adolescenziale e giovanile e, sebbene sia considerato ancora una malattia rara, “presso l’Oculistica dell’IRCCS di Negrar registriamo un progressivo aumento di persone che ne sono affette.

Cause e Diagnosi

Si tratta di una malattia multifattoriale, con una componente di ereditarietà familiare associata a fattori ambientali. Si è visto infatti che i soggetti allergici sono più predisposti al cheratocono. Il paziente se ne accorge perché inizia ad avere una visione sfuocata, dovuta al progressivo aumento dello astigmatismo, non correggibile con l’occhiale.

Attraverso la tomografia corneale è possibile rilevare la curvatura anteriore della cornea (superficie esterna), lo spessore e la curvatura posteriore (superfice interna). Sono i tre parametri fondamentali per fare diagnosi precoce di cheratocono.

Trattamenti per il Cheratocono

Gli occhiali possono correggere fino ad un certo punto la visione sfuocata, perché si tratta di un astigmatismo irregolare. Molto meglio le lenti a contatto su misura, morbide spessorate, semi-rigide o sclerali. Queste lenti, appoggiandosi alla cornea, sono studiate per ridare alla faccia anteriore dell’occhio la sua naturale forma a sfera.

Il trapianto totale di cornea era l’unica soluzione per i casi più gravi fino agli anni Duemila. Successivamente è stato introdotto il trapianto lamellare. La cosiddetta DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) che sostituisce tutti gli strati della cornea con risparmio di quello più interno, che in caso di cheratocono è totalmente sano. Preservando questo strato, il trapianto è a minor rischio di rigetto.

Cross-Linking Corneale

Il cross-linking va a rinforzare i legami crociati tra le fibre di collagene che costituiscono la cornea. Il protocollo di trattamento originale prevedeva la rimozione della parte più superficiale della cornea, l’epitelio (che si riforma in due- tre giorni), per permettere di far penetrare la vitamina B2 (riboflavina), la sostanza di cui viene imbibita la cornea, necessaria per far avvenire la reazione di cross-linking. Dopo 30 minuti si procedeva con l’applicazione di raggi UVA per altri 30 minuti.

Oggi, nella gran parte dei casi, manteniamo l’epitelio integro ed effettuiamo un trattamento cosiddetto di “cross-linking con iontoforesi epi-on”. Applichiamo cioè una coppetta sull’occhio e un elettrodo sulla fronte del paziente, creando tra essi un passaggio di micro-corrente. Questo fa sì che la riboflavina caricata positivamente presente nella coppetta penetri nella cornea attraverso l’epitelio integro in soli 5 minuti. Dopo di che viene effettuato un irraggiamento “UVA accelerato” con potenza maggiore e pulsato perché nella fase di spegnimento si ha una maggiore ossigenazione della cornea e si è visto che questo contribuisce ad una maggiore efficacia cross-linkante.

Grazie al crosslinking il trapianto lamellare viene riservato solo ai pochi casi in cui la diagnosi è stata tardiva o per i pazienti il cui cheratocono, nonostante il trattamento, ripetuto anche una seconda volta, abbia avuto una progressione tale da non permettere un visus soddisfacente con correzione. I pazienti in cui la diagnosi è precoce, e sono la maggioranza, e le cui tomografie corneali seriate effettuate a distanza di tre mesi dimostrano una progressione della malattia, vengono sottoposti invece a cross-linking. Lo scopo non è migliorare la vista, ma bloccare il prima possibile lo sfiancamento e ridurre la probabilità che continui a progredire nel tempo.

Si, ed ha una durata di circa 30 minuti con anestesia topica (collirio anestetico). Il paziente in seguito viene sottoposto a visite di controllo e seguito con tomografia corneale ad un mese, a tre mesi e se tutto va bene ogni sei mesi per un paio di anni.

Tecniche di Cross-Linking

Tutte le tecniche cross-linking prevedono l’istillazione di un collirio a base di vitamina B2, o riboflavina, che serve come adiuvante alla formazione dei legami delle fibre collagene e a proteggere i tessuti oculari interni (endotelio corneale, cristallino e retina) dai danni delle radiazioni ultraviolette.

CXL epi-off (Tecnica Classica): La tecnica Epi-off si esegue asportando meccanicamente dell’epitelio corneale dopo l’istillazione di qualche goccia di collirio anestetico locale. Successivamente alla rimozione dell’epitelio corneale e alla applicazione ripetuta della riboflavina in collirio, la cornea viene sottoposta a una irradiazione a basso dosaggio con raggi ultravioletti di tipo A (UVA) che permettere il rinforzo delle fibra collagene. Questa tecnica è attualmente la più eseguita e quella che dà risultati migliori e più duraturi. L’intervento si esegue in sala operatoria e presenta un decorso, fino a quando l’epitelio corneale non si sarà perfettamente riformato (in genere un paio di giorni) con una visione annebbiata ed una sintomatologia caratterizzata da dolore, fotofobia e sensazione di corpo estraneo che potrà essere controllata anche con l’assunzione di antidolorifici per bocca. I pazienti portatori di LAC per cheratocono dovranno sospenderle per alcuni giorni o al massimo qualche settimana.
CXL Transepiteliale (TE): La tecnica trans-epiteliale si esegue con le stesse modalità ma senza asportare l’epitelio (quindi senza sala operatoria senza disagi nel post intervento o rischi di ritardo di riparazione della ferita). È stato dimostrato però che, essendo l’effetto di rinforzo sulla cornea molto superficiale, non ha la stessa efficacia della tecnica classica. Nel 2017 è stata apportata una nuova tecnica TE (chiamata CXL custon-fast) che prevede un trattamento personalizzato sul’apice del cono: i dati preliminari sono molto interessanti ma servirà del tempo per confermare la durata dell’efficacia.
CXL con Iontoforesi: Per ovviare alla scarsa penetrazione della riboflavina senza la rimozione dell’epitelio (CXL TE), è appena arrivata un tecnica che prende il nome di IONTOFORESI. Essa sfruttando la capacità della riboflavina di penetrare l’epitelio integro grazie alla presenza ad un campo magnetico (come avviene da anni nelle tecniche fisioterapiche di ionoforesi), dovrebbe ovviare allo scarso effetto della tecnica CXL TE e consentire un apprezzabile risultato mantenendo le stesse caratteristiche del trattamento senza sala operatoria. Il paziente potrà quindi tornare a lavorare, salvo complicazioni, già al secondo giorno e riutilizzare le LAC qualche giorno dopo. Difficilmente si va incontro a arrossamenti e dolenzia. La maggior parte degli esperti considerano questa tecnica equivalente in termini di efficacia a quella classica epi-off.

Nuove prospettive: Humanitas e la iontoforesi

Humanitas, a partire dall'autunno, sarà il primo centro al mondo ad utilizzare la iontoforesi (o ionoforesi, tecnica che consente di introdurre un farmaco nell'organismo attraverso la pelle) per il cross-linking, avendo già completato l'intera fase di ricerca in laboratorio.