Scopri i Segreti dei Criteri di Valutazione della Qualità in Mammografia: Guida Completa e Imperdibile!

Una delle peculiarità dei programmi di screening oncologico è quella di diventare campo privilegiato di sperimentazione per ogni ambito che li compone e ne determina il buon funzionamento, dalla comunicazione alla formazione, fino alle fasi prettamente tecniche.

Il Protocollo di Valutazione della Qualità Tecnica dell'Esame Mammografico

È il caso del recente “Protocollo di valutazione della qualità tecnica dell’esame mammografico”, approvato nel dicembre 2017 dalla Regione Emilia Romagna. Questo protocollo rappresenta l’approdo di 20 anni di attività sperimentale che, con circa 20mila mammografie considerate e il supporto della bibliografia internazionale esistente, hanno costituito la casistica necessaria a giustificare questa scelta.

L’articolo, An image quality review programmed in a population-based mammography screening service, presenta il percorso compiuto in oltre vent’anni dal gruppo di lavoro TSRM coordinato da Galli nell’ASL di Modena che ha portato al Protocollo di valutazione della qualità tecnica dell’esame mammografico, esteso prima alla Regione Emilia Romagna e recentemente ad altre Regioni d’Italia.

Nel corso del 2021, l’articolo di Galli viene ripreso nuovamente all’interno dell’editoriale The role of quality improvement in radiography, in cui gli autori analizzano i lavori pubblicati sul Journal of Medical Radiation Sciences nel corso di quest’anno su problematiche legate alla qualità di indagini radiologiche. In particolare, l’editoriale conferma il ruolo fondamentale nel processo di garanzia della qualità degli audit di verifica delle possibili criticità e sottolinea come sia fondamentale attuare azioni di miglioramento continuo della qualità. In tal senso, il lavoro di Galli su inadeguati tecnici nello screening mammografico viene indicato nell’editoriale come esempio virtuoso di quello che dovrebbe essere un programma di qualità.

Confronto con le Linee Guida Britanniche

Le linee guida britanniche esprimono una serie di criteri per valutare le immagini radiografiche prodotte in sede di mammografia di screening e deciderne l’accettabilità. Nella scheda di valutazione, ogni mancanza di corrispondenza fra risultato auspicato e risultato raggiunto equivale a un errore e ogni errore pesa 1.

Monitoraggio e Feedback

A partire dal 2014-15 il modello operativo si è stabilizzato, con la definizione precisa di una serie di costanti per il monitoraggio, fra cui i tempi e i responsabili per ogni centro, che si confrontano in maniera diretta 2-3 volte all’anno, facendo il punto dell’avanzamento per ogni equipe e zona. I risultati dei monitoraggi e le relative valutazioni vengono poi condivisi in ogni Equipe di screening e dal feedback se ne estrae il fabbisogno formativo successivo.

Formazione e Coinvolgimento dei Tecnici

L’elevato livello di dettaglio nell’analisi e nel monitoraggio della fase tecnica e, di conseguenza, del lavoro quotidiano di ogni singolo tecnico, ha permesso di strutturare corsi di formazione che rispondano in maniera estremamente puntuale alle problematiche rilevate. Questo ha favorito nel tempo un coinvolgimento attivo da parte dei tecnici di radiologia, che hanno iniziato a proporre corsi legati alle proprie esigenze e al proprio fabbisogno formativo.

Qualità come Essenza della Professione

In realtà, l’apparente dicotomia suggerita dall’editoriale (programma di garanzia della qualità VS programma di miglioramento continuo della qualità) si risolve nell’indissolubile legame tra analisi, verifica dei dati e successive azioni volte ad un miglioramento continuo. Tutto ciò si realizza al meglio a mio parere attraverso il coinvolgimento attivo degli operatori, ovvero non come mero controllo delle azioni che hanno portato a certi risultati: un’impostazione di un programma di qualità che lasci intravedere azioni punitive o di mero controllo potrebbe generare atteggiamenti di “difesa” da parte degli operatori. La crescita culturale deve essere uno degli obiettivi principali: coinvolgimento attivo, come valorizzazione e crescita professionale. In altri termini Qualità come essenza, momento qualificante della propria professione, quindi massima realizzazione della propria dignità lavorativa.

Gli audit di analisi, l’aderenza agli standard (minimi o ottimali) sono necessari, ma non possono e non devono essere il fine ultimo di un programma di CQI (Continuous quality improvement). Anzi, la partecipazione consapevole e motivata dei professionisti può far emergere soluzioni innovative a problemi o criticità rilevate.

Indubbiamente, sistemi di intelligenza artificiale e machine learning faciliteranno la rilevazione di “errori”, criticità, o ne faranno emergere di nuove, riducendo drasticamente i tempi necessari per le analisi.

Sfide e Prospettive nel SSN

Purtroppo, nel nostro SSN è assente la mancata istituzionalizzazione dei CQ: ad onor del vero, in vari leggi e decreti viene richiesta la partecipazione a programmi di garanzia della qualità, ma poi nella realtà tali aspetti vengono generalmente considerati non produttivi, mero aggiornamento professionale e non atti clinici al pari dei momenti diagnostici o terapeutici. Un programma di garanzia di qualità dovrebbe essere parte integrante e centrale di ogni sistema sanitario come attività istituzionale.

Purtroppo, molto lungo è il percorso da compiere in questo senso: tali attività, pur essendo largamente previste ad esempio nell’intesa stato regioni che ha istituito i centri di senologia in Italia nel 2014, sono in larga parte disattese. In questo senso, l’assenza di site visit di verifica obbligatorie porta all’autocertificazione di aziende sanitarie e regioni, creando un quadro opaco di interessi non sempre trasparenti.

In questo quadro, si inserisce il manuale del programma di garanzia della qualità europeo recentemente pubblicato che rappresenta il tentativo di istituzionalizzare tali aspetti nei paesi aderenti alla comunità europea, offrendo una base comune minima per raggiungere l’obiettivo di una reale riduzione della mortalità nelle pazienti con neoplasia mammaria. Per tanti anni si è discusso se lo screening (e quindi le Linee guida europee) dovessero comprendere l’intero percorso della paziente o soltanto la parte diagnostica. Oggi è irrinunciabile pensare all’intero percorso, con stretta integrazione dello screening con le breast unit.

Critiche al Sistema PGMI

Il sistema di valutazione della qualità mammografica denominato PGMI (acronimo di Perfect, Good, Moderate, Inadequate) da cui deriva il “Protocollo”, è stato da sempre, ma soprattutto in questi ultimi anni, oggetto di critiche e discussioni circa la sua validità e, soprattutto, applicabilità. (Si vedano a questo proposito gli studi pubblicati su Radiography da Hill (Mammography image assessment; validity and reliability of current scheme. Radiography, 2015; 21 (4): 304-307) e Boyce (Comparing the use and interpretation of PGMI scoring to assess the technical quality of screening mammograms in the UK and Norway.

La necessità di stabilire un metodo di valutazione standardizzato era già stata espressa in uno studio multicentrico internazionale del 2017 (Mammographic image quality in relation to positioning of the breast...

Tuttavia, nell’opinione di Aiters, anche la versione del Protocollo presenta dei punti di caduta rispetto alla versione originale, individuabili in primis nella soggettività dell’interpretazione dei dati.