Nell'ultimo decennio, si è assistito a un notevole incremento di persone anziane, sopra i 65 anni, che hanno iniziato il trattamento dialitico. In caso di insorgenza di una malattia che comporta un progressivo deterioramento della funzione del rene, può essere opportuno che il nefrologo discuta fin da subito con il paziente ed i familiari sia la prognosi sia le terapie che con il progredire della patologia possono rendersi necessarie. È quella che viene chiamata la Pianificazione anticipata dei trattamenti (advance care planning). In quest’ambito deve essere discusso l’eventuale inizio della dialisi. La pianificazione anticipata dei trattamenti è in realtà un percorso che richiede una comunicazione attiva e costante tra nefrologo, paziente e familiari, per cercare trattamenti appropriati alla situazione clinica ma che tengano debitamente conto delle preferenze del paziente.
La finalità sia del nefrologo che del paziente deve essere quella di arrivare ad una decisione condivisa, dove le preferenze, le prospettive e la visione di vita del paziente si incontrano e si integrano con le informazioni di natura clinica in possesso del medico. Per arrivare a questo obiettivo è necessario partire da lontano, da quando viene diagnosticata la malattia renale. Il problema della comunicazione della prognosi è cruciale. La conoscenza da parte del paziente della sua prognosi è fondamentale per poter assumere orientamenti e decisioni.
Infatti molti pazienti sono più interessati a capire come il piano terapeutico potrà influenzare la loro vita quotidiana, anziché conoscere informazioni tecniche o previsioni statistiche che non saprebbero poi come interpretare. In caso di rifiuto del trattamento dal parte del paziente, è importante escludere la presenza di depressione e di motivazioni sociali (essere di peso alla famiglia, senso di solitudine ed isolamento, difficoltà a raggiungere il centro dialisi, ecc.). Il non avvio della dialisi non dovrebbe mai essere motivato da ragioni sociali. Bisogna tenere presente che un decadimento cognitivo, spesso misconosciuto, può essere presente nei pazienti che giungono allo stadio V dell’insufficienza renale. Questo decadimento può influenzare la capacità decisionale del paziente.
Come abbiamo visto, il paziente con capacità di intendere e volere può decidere di non iniziare il trattamento dialitico. Il medico ha il dovere di indagare le motivazioni di questa scelta e discuterle con il paziente. In altre circostanze può essere il medico a proporre quest’opzione, qualora ritenga che la dialisi non solo non migliori aspettativa e qualità di vita, ma sia gravosa per il paziente. È bene sottolineare che la decisione di NON iniziare una terapia sostitutiva renale deve essere una decisione razionale, la più appropriata per gruppo selezionato di pazienti nei quali la dialisi non migliora qualità e aspettativa di vita. In questi casi è bene che nefrologo e paziente effettuino un’attenta valutazione dei benefici, dei rischi, degli svantaggi che la dialisi può comportare.
Se si è arrivati alla decisione di non iniziare il trattamento dialitico, il paziente continuerà ad essere seguito dalle equipe nefrologica. Queste, oltre alle terapie strettamente mediche, devono prevedere il supporto psicologico, sociale, spirituale. Anche in questo caso le cure sono rivolte sia al paziente che ai suoi cari. È bene discutere con il paziente il luogo delle cura ed il luogo della morte. rallentamento della formazione di sostanze tossiche (ad es. specialista di altre branche mediche legate alle patologie di cui soffre il paziente (p.e.
Linee Guida KDIGO sulla Malattia Renale Cronica
La Kidney Disease: Improving Global Outcomes organization (KDIGO) ha pubblicato una versione aggiornata delle proprie linee guida per la valutazione, la gestione e il trattamento della malattia renale cronica (MRC) in adulti e bambini non sottoposti a terapia renale sostitutiva (TRS). In una sinossi pubblicata sulla rivista Annals of Internal Medicine, il gruppo di lavoro, che ha redatto il documento dopo un’estesa revisione della letteratura, enfatizza alcuni punti che riguardano la cistatina C, gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i) e le statine.
Valutazione del Rischio e Stima della GFR
Le persone a rischio di MRC (es. ipertesi, diabetici, pazienti con malattie multisistemiche e pazienti esposti a farmaci potenzialmente nefrotossici) andrebbero sottoposte a valutazione, accertando sia la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) sia il rapporto albumina su creatinina nelle urine (uACR). Per quanto riguarda il calcolo della GFR stimata (eGFR), la raccomandazione è, quando possibile, utilizzare l’equazione che si basa sui valori di creatinina e di cistatina C (eGFRcr-cys) e non quella basata sulla sola creatinina (eGFRcr), in quanto la prima è più accurata e si avvicina maggiormente al gold standard (GFR misurata). Gli autori sottolineano che alcune caratteristiche del paziente possono influenzare i valori di creatinina e di cistatina C e quindi l’eGFR.
Per esempio, la creatinina è influenzata da: malnutrizione, massa muscolare molto alta o molto bassa, apporto alimentare e farmaci che inibiscono la secrezione tubulare della creatinina. La cistatina C, invece, è influenzata da: infiammazione cronica, adiposità, cancro, chemioterapia, funzione tiroidea e eccesso di glucocorticoidi. “Comprendendo queste limitazioni, i medici possono scegliere il biomarcatore più appropriato per ogni individuo, in linea con il nostro obiettivo di approcci più personalizzati”, scrivono.
Il rischio individuale di insufficienza renale va stimato usando uno strumento validato; quello maggiormente validato è l’equazione KFRE (Kidney Failure Risk Equation) che fornisce la probabilità di progressione a 2 e 5 anni. “Per la cura della malattia renale cronica e la pianificazione avanzata delle cure proponiamo un passaggio da un approccio basato sul GFR a un approccio basato sul rischio”, è l’invito degli esperti.
Trattamenti per Ritardare la Progressione della MRC
In merito ai trattamenti per ritardare la progressione della MRC e le sue complicanze, le nuove linee guida allargano la platea dei pazienti da trattare con SGLT2i. Oltre che per i pazienti con diabete di tipo 2 e eGFR>20 mL/min/1.73m2, i farmaci SGLT2i, in base a solide evidenze, sono raccomandati per gli adulti, diabetici e non diabetici, con eGFR>20 mL/min/1.73m2 e uACR>200 mg/g (>20 mg/mmol) e per gli adulti con scompenso cardiaco indipendentemente dal livello di albuminuria. Gli autori dicono che è ragionevole continuare il trattamento anche se l’eGFR scende a valori inferiori a 20, purché sia tollerato e non si inizi l’TRS. Gli SGLT2i possono essere sospesi in occasione di periodi di digiuno prolungato, chirurgia o malattia critica, quando il rischio di chetosi è più alto.
Nella popolazione over50 con MRC, i pazienti con eGFR<60 mL/min/1.73m2 non sottoposti a dialisi cronica e non trapiantati dovrebbero essere trattati con una statina o con statina+ezetimibe, mentre i pazienti con eGFR ≥ 60 mL/min/1.73m2 dovrebbero essere trattati con una statina. Le statine sono raccomandate anche per i pazienti di 18-49 anni con coronaropatia, diabete mellito, ictus ischemico pregresso o rischio stimato a 10 anni di morte cardiaca o infarto del miocardio non fatale >10%.
Considerazioni sulla Fattibilità e Sostenibilità
Gli autori fanno alcune considerazioni circa la fattibilità e la sostenibilità delle strategie raccomandate nelle linee guida. Innanzitutto, sono consapevoli del fatto che molte sono applicabili solo in contesti con risorse elevate. Quanto ai maggiori costi legati alla misurazione della cistatina C pensano che siano controbilanciati da una diminuzione delle diagnosi errate, dalla possibilità di dosare meglio i farmaci e da una riduzione degli eventi avversi.
Raccolta Urine e Prelievo di Sangue per Pazienti in Dialisi Peritoneale
Per garantire risultati accurati nei test di laboratorio, è fondamentale seguire procedure specifiche per la raccolta delle urine e il prelievo di sangue nei pazienti in dialisi peritoneale.
- Raccolta delle urine: Il giorno precedente al prelievo di sangue, il paziente deve svuotare la vescica al mattino e poi raccogliere tutte le urine nell'apposito contenitore fino al mattino del giorno del prelievo, compresa la prima minzione.
- Raccolta dei liquidi di dialisi: La mattina precedente al prelievo di sangue, il paziente deve effettuare lo scambio e gettare il liquido di scarico. Successivamente, deve raccogliere i successivi 4 scarichi compreso quello della mattina del prelievo di sangue (ad esempio, per una CAPD classica a quattro scambi, drenaggio delle ore 13, 18, 23 e ore 7 del giorno del prelievo) in un unico contenitore tenuto in ambiente fresco.
- Prelievo di sangue: Il paziente deve presentarsi al mattino a digiuno per il prelievo di sangue. In alternativa, il paziente può presentarsi alle ore 14 in Reparto a digiuno per il prelievo di sangue (con dosaggio immediato o con centrifugazione dei campioni in laboratorio e dosaggio la mattina successiva).
Nei casi in cui la modalità di accesso del paziente alle ore 14 non sia praticabile vi sono altre opzioni quali:
- utilizzare il valore medio di urea e creatinina prelevate la sera precedente e quelle del mattino degli esami completi, eseguiti con consueta modalità;
- prelievo alle ore 14 per urea e creatinina ed esami completi la mattina successiva con i liquidi;
Il paziente deve presentarsi alle ore 8 o 14 in Reparto a digiuno per il prelievo di sangue. Nicola PanocchiaPoliclinico A.
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