L’insufficienza renale cronica nel cane è una sindrome degenerativa molto frequente, soprattutto nei soggetti anziani. Risulta insidiosa soprattutto perché si manifesta, da un punto di vista clinico, solo quando la malattia è in uno stadio avanzato; quindi non consente più una cura, ma solo un tentativo di rallentare il progredire dei fenomeni degenerativi e di tamponare i sintomi.
Funzione del Rene
Il rene è un organo di fondamentale importanza per l’organismo. Ha funzioni primarie tra cui:
- rimuovere dal sangue sostanze di rifiuto (che poi vengono disciolte nell’urina)
- produrre ormoni (come l’eritropoietina, per la produzione di globuli rossi o la renina per il mantenimento della pressione arteriosa)
- regolare la pressione osmotica
- regolare il Ph ematico
Dalla funzionalità del rene, e più nello specifico del nefrone che è la parte funzionale del rene (insieme a meccanismi ormonali centrali), dipendono:
- la quantità di urina che viene prodotta
- la quantità di acqua che viene riassorbita
- la sensazione della sete
- il riassorbimento di micronutrienti e molto altro.
I nefroni sono strutture microscopiche composte, al loro interno, da tubuli che svolgono le differenti funzioni sopra descritte e comunicano gli uni con gli altri andando a confluire, infine, in una parte comune a tutti i nefroni: il bacinetto renale.
La peculiarità di queste parti funzionali è racchiusa nella loro capacità di compensazione. Se un nefrone non funziona perfettamente, quello a fianco aumenta di dimensione e lavora di più.
Se da una parte questa capacità risulta funzionale perché compensa bene le possibili perdite, dall’altra è pericolosa in quanto rende il rene un organo con grandissima capacità compensatoria, tanto da non manifestare alcun segno clinico se non quando il suo tessuto non risulta danneggiato per il 70-75% del parenchima totale.
Cos’è l’Insufficienza Renale?
L’insufficienza renale è una sindrome che si instaura quando il rene perde la capacità di filtrazione e riassorbimento. Da questo deriva un accumulo di tossine che, invece di essere escrete nell’urina, rimangono in circolo e una perdita di sostanze che, al contrario, dovrebbero rimanere in circolo e invece passano nell’urina.
La definizione di insufficienza renale è quindi riassumibile in questi termini: per insufficienza renale si intende una sindrome clinica che si verifica quando i reni non sono più in grado di mantenere le loro funzioni regolatorie, escretorie ed endocrine. Si originano così una ritenzione di soluti azotati e un’alterazione dell’equilibrio fluido, elettrolitico ed acido-basico.
Tale disfunzione si rende manifesta quando più del 75% dei nefroni non è funzionante.[1] Può distinguersi in una forma acuta (per ostruzione, ad esempio dovuta a calcoli) ed in quel caso è reversibile. Se invece la situazione non si risolve ma persevera, allora si instaura un’insufficienza renale cronica.
Si definisce insufficienza renale cronica un’insufficienza renale primaria che persiste per un periodo prolungato, in genere mesi o anni. Questa, indipendentemente dalla causa del danno ai nefroni, è caratterizzata dalla irreversibilità delle lesioni strutturali del rene.
Instauratasi la malattia di base a carico di una o più strutture del nefrone (glomerulo, tubulo, interstizio, componente vascolare), le funzioni del rene vanno progressivamente deteriorandosi in un processo degenerativo che conduce inevitabilmente all’uremia terminale. Ciò che ne consegue è la non capacità della terapia di poter ripristinare la funzionalità persa.
Cause di Insufficienza Renale Cronica nel Cane
Le cause sono molteplici e possono essere sia predisposizioni genetiche che cause acquisite.
Nel cane la predisposizione famigliare è legata alle seguenti razze:
- Lhasa Apso
- Shih Tzu
- Norwegian Elkhound
- Shar Pei
- Dobermann
- Samoiedo
- Wheaten Terrier
- Cocker Spaniel
- Beagle
- Keeshond
- Bedlington Terrier
- Cairn Terrier
- Basenji
Tra le cause scatenanti troviamo, sia nel cane che nel gatto:
- tumori renali: il linfoma, che può colpire il rene e causare l’insufficienza
- infezioni: infezioni batteriche (pielonefriti), che possono essere una conseguenza di infezioni vescicali e possono determinare un danno tale da causare insufficienza renale cronica
- Leptospirosi e Leishmaniosi nel cane
- tossine
- infiammazione persistente come la glomerulonefrite nel gatto
- piometra nel cane
- farmaci assunti per lungo tempo (come gli antinfiammatori ad uso umano)
- calcoli renali
- blocco urinario
- disturbi immunitari (Lupus Eritematoso nel cane)
- sostanze nefrotossiche
- ischemie renali.
In realtà, la reale causa talvolta non viene riconosciuta. Ciò che si instaura, in effetti, è una perdita della funzionalità dovuta a un aumento della quantità di tessuto fibroso che si sostituisce al normale tessuto renale, spesso associato ad un quadro di infiammazione (chiamata nefrite interstiziale cronica), alterazione comune a diverse patologie.
Una volta instauratosi il danno renale, a prescindere dalla sua causa, ogni malattia renale progressiva ed irreversibile evolve in una nefropatia cronica generalizzata.
Questa può procedere lentamente, con aumento regolare dell’azotemia e senza che le conseguenze si rendano clinicamente apprezzabili per mesi o per anni, grazie ai meccanismi di compensazione messi in atto dal rene, oppure può evolvere per stadi, con repentino scompenso della funzione renale ed improvvisa crisi uremica.
Sintomi di Insufficienza Cronica nel Cane
È importante ricordare che può colpire animali di tutte le età, nonostante sia più comune in soggetti anziani e di media età. I cani hanno un’età compresa tra i 6 e gli 11 anni e sono soprattutto maschi.
I sintomi dell’insufficienza renale cronica sono molteplici e soggettivi, a seconda della capacità di compensazione dell’organismo, ma anche della capacità di osservazione del proprietario, dal momento che molto spesso i sintomi sono aspecifici.
Nonostante compaiano gradualmente, può sembrare che invece la situazioni si aggravi all’improvviso. Di solito, i sintomi si manifestano quando le tossine si accumulano nel sangue invece di essere escrete attraverso l’urina.
I più frequenti sono:
- depressione
- debolezza
- disidratazione
- perdita di peso
- sintomi a carico del sistema urinario (poliuria/polidipsia)
- sintomi gastroenterici (anoressia, vomito, diarrea)
- alitosi
- anemia
- pallore delle mucose
- ottundimento del sensorio
- ulcere della mucosa buccale
- letargia
- perdita della lucentezza del pelo
- ipertensione arteriosa sistemica
- ventroflessione del collo
- tremori.
Negli stadi più avanzati possono sopraggiungere crisi convulsive e coma.
I sintomi compaiono e si aggravano man mano che la malattia si aggrava. La progressione dell’Insufficienza Renale Cronica (IRC) viene valutata in base a una classificazione in 4 stadi.
Questi non sono perfettamente demarcati, ma rappresentano le fasi di un processo degenerativo costante, con perdita di una quota sempre maggiore di nefroni funzionanti.
Diagnosi di Insufficienza Renale Cronica (IRC o CKD Chronic Kidney Disease)
Stadi dell’insufficienza renale cronica del cane, secondo l’IRIS (International Renal Interest Society)
La diagnosi di IRC, soprattutto nelle fasi asintomatiche, è piuttosto complessa e difficile da identificare per l’assenza di sintomi evidenti. Quando si manifesta e si rivela il parametro più evidente, l’iperazotemia, è importante, prima di tutto, indagarne l’origine: se prerenale, postrenale o renale intrinseca.
In quest’ultimo caso sarà necessario stabilire se la malattia renale è acuta, scompensata cronica o cronica. La possibilità di applicare il metodo di stadiazione, consigliato dall’IRIS è riservata alla sola forma cronica stabile.
Gli stadi dell’insufficienza renale cronica si definiscono in base sia alla sintomatologia presente, ma anche e soprattutto in base a evidenze diagnostiche e alterazione di Biomarkers.
Tra questi troviamo:
- (SDMA) dimetilarginina simmetrica: un amminoacido prodotto fisiologicamente dall’organismo ed escreto quasi esclusivamente dai reni. Questo lo rende un ottimo parametro, specifico nell’identificazione di malattie renali in fasi iniziali, quando non si evidenziano altre modificazioni ematobiochimiche.
- Creatinina plasmatica: che deve essere rilevata, nel paziente stabile a digiuno e che determina lo stadio (I,II,III,IV)
- rapporto proteine urinarie/creatinina urinaria (PU/CU)
- pressione arteriosa.
Gli ultimi due parametri, consentono una ulteriore sottoclassificazione: il rischio MINIMO, BASSO, MODERATO e ALTO di andare incontro a malattia renale cronica. [Approfondimento in questo PDF]
La stadiazione risulta fondamentale al fine di approntare il corretto protocollo terapeutico e prevede il riconoscimento di sintomi e di parametri clinici. Nel gatto e nel cane riconosciamo 4 stadi di IRC.
Stadio I: IRC non azotemica
In questo stadio il paziente non manifesta alcun segno clinico, tuttavia gli esami evidenziano:
- una leggera diminuzione della capacità di concentrare l’urina, senza apparenti cause extrarenali;
- rene di dimensioni alterate sia all’esame di palpazione che alle immagini (eco, rx);
- persistente proteinuria renale.
Si parla anche di fase stazionaria dell’insufficienza, nella quale l’ampia riserva renale riesce ancora a compensare il deficit che è già iniziato. I valori sono quindi ancora normali.
Valori:
- Azotemia NORMALE
- SDMA (μg/dL) > 14
- Creatinina (mg/dL) cane < 1,4
- Proteinuria: ASSENTE
- Pressione arteriosa (mg/hg) < 150
Stadio II: Deficit renale e iperazotemia renale lieve
In questa fase i segni clinici nel gatto e nel cane possono essere ancora lievi o assenti, ma si può avere una perdita fino al 75% dei nefroni con una lieve iperazotemia e con mancata capacità di concentrazione dell’urina. Si possono manifestare però segni di stress metabolico.
Se la sintomatologia è presente si possono avere:
- poliuria (aumento delle urine prodotte)
- polidipsia (aumento della sete)
- disidratazione
- nicturia (perdita di urina di notte)
- sintomi gastroenterici (vomito, anoressia, ulcere gastriche e intestinali)
- stomatatiti uremiche
Valori:
- Azotemia +
- SDMA (μg/dL) 14-25
- Creatinina (mg/dL) cane 1,4-2,0
- Proteinuria 0,2-0,4
- Pressione arteriosa (mg/hg) 150-159
Stadio III: Insufficienza renale
La sintomatologia si complica a causa della perdita di funzionalità dei nefroni, che può raggiungere il 90%. Si possono manifestare tutti i segni clinici precedentemente descritti, a cui si associano anche:
- ridotta capacità di concentrazione dell’urina
- alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico e acido-basico
- anemia (dovuta alla perdita della capacità di secernere eritropoietina da parte del rene)
- pallore delle mucose
- intolleranza al freddo
- decadimento delle condizioni fisiche
- aumento della dimensione del rene
- alito urinoso
Valori:
- Azotemia ++ / +++
- SDMA (μg/dL) 25-45
- Creatinina(mg/dL) cane 2,1-5,0
- Proteinuria: cane 0,2-0,5
- Pressione arteriosa (mg/hg) 160-179
Stadio IV: Insufficienza renale grave
La funzionalità renale in questo stadio è del tutto compromessa. I segni clinici sistemici sono dovuti all’intossicazione uremica e all’accumulo dei cataboliti della digestione proteica e del metabolismo (urea, creatinina, ammoniaca, guanidina e derivati, ecc. ecc).
È in questa fase che si possono manifestare anche segni neurologici (letargia, barcollamenti, convulsioni), segni muscolari con andatura rigida e debolezza muscolare.
A causa della pressione arteriosa costantemente alta si hanno anche segni e complicanze oculari che, a volte, sono gli unici segni manifesti di tale condizione.
Nell’uremia in fase avanzata si evidenziano: iniezioni sclerali congiuntivali.
I riscontri oftalmoscopici includono:
- riduzione del riflesso pupillare
- papilledema
- tortuosità delle arterie retiniche
- emorragie retiniche
- distacco retinico
- ifema (emorragia nella camera anteriore dell’occhio, tra cornea e iride)
- uveite anteriore
- glaucoma
Valori:
- Azotemia +++
- SDMA (μg/dL) > 45
- Creatinina (mg/dL) > 5,0
- Proteinuria: cane > 0,5
- Pressione arteriosa (mg/hg) >180
Per la diagnosi saranno poi necessari ulteriori accertamenti che possano mettere in evidenza anche le alterazioni anatomiche dell’organo, che può apparire più piccolo di dimensione a causa della continua trasformazione del tessuto funzionale in tessuto fibroso: l’esame ecografico e quello radiografico sono in grado di mettere in evidenza tale fenomeno.
Altri parametri predittivi di malattia sono il PU/CU, cioè il rapporto tra le proteine e la creatin...
Creatinina Alta nelle Urine: Quando Preoccuparsi?
Livelli elevati di creatinina nelle urine possono indicare che i reni stanno lavorando in modo efficiente per eliminare la creatinina in eccesso, il che è generalmente positivo. Tuttavia in alcuni casi, ad esempio in presenza di sintomi quali debolezza generale, stanchezza che persiste e una certa mancanza di energia, si è forse in presenza di funzionalità renali ridotte.
I valori di riferimento degli esami di laboratorio possono variare a seconda della metodologia di analisi dei campioni, quelli indicati in questa scheda hanno uno scopo puramente informativo.
Se i reni hanno difficoltà a regolare i livelli di creatinina nel sangue, possono cercare di compensare con un aumento nell’eliminazione urinaria. Dopo un intervento chirurgico è possibile riscontrare livelli di creatinina elevati nelle urine.
Innanzitutto, il trauma chirurgico può causare un aumento della degradazione muscolare, e determina una maggiore produzione di creatinina, che viene poi eliminata attraverso le urine. Inoltre l’uso di alcuni farmaci anestetici e antidolorifici può influenzare il metabolismo della creatinina, con un aumento temporaneo dei suoi livelli.
Si tenga presente che i risultati delle analisi devono essere oggetto di approfondimento da parte del proprio medico curante e, se necessario, dello specialista nefrologo.
Questo test, e la sua valutazione, possono essere spesso associati alla misura della creatinemia, ovvero ai livelli di creatinina nel sangue.
Di conseguenza è possibile sapere la quantità di plasma depurata, azione che viene indicata con l’espressione medica clearance della creatinina.
Poiché tutta la creatinina che è stata filtrata dal glomerulo non viene riassorbita ed è escreta con le urine, conoscere la sua concentrazione nelle urine è un indice di funzionalità renale.
In alternativa, è possibile svolgere un esame delle urine che prevede la raccolta delle urine prodotte nell’arco di 24 ore: dalle 7 della mattina del primo giorno, fino alle sette di mattina del giorno successivo, per dare un orario esemplificativo.
Il contenitore dovrebbe essere chiuso e conservato al buio, in un luogo fresco.
Cosa Fare per Abbassare la Creatinina?
Bere acqua in quantità adeguate aiuta i reni a filtrare meglio le sostanze di scarto, inclusa la creatinina. Alcuni integratori, specialmente quelli a base di creatina, aumentano i livelli di creatinina. Un’attività fisica troppo intensa può aumentare la produzione di creatinina.
Rapporto Proteine Urinarie/Creatinina Urinaria (PU/CU)
La misurazione del rapporto tra la quantità di proteine e quello della creatinina in un campione urinario random, è stato dimostrato essere correlato in maniera accettabile con la raccolta nelle 24 ore.
La misurazione del rapporto PU/CU nel paziente nefropatico permette di determinare la gravità della proteinuria. In accordo con le linee guida IRIS, cani con valori di PUCU >0.5 e gatti con PUCU >0.4 sono considerati proteinurici e necessitano di trattamento specifico mentre, per entrambe le specie, un PU/CU <0.2 è ritenuto fisiologico.
Il PU/CU correla con la gravità del danno renale sia glomerulare che tubulo-interstiziale.
Solo nelle fasi terminali il PU/CU tende a ridursi nonostante la gravità della patologia, per la drammatica riduzione di glomeruli e tubuli funzionali dai quali le proteine possono essere perse nelle urine.
Il PU/CU >2.0 è suggestivo di danno glomerulare e, nel cane, i valori più alti sono descritti nelle glomerulopatie da immunocomplessi (PU/CU medio di circa 9.0) e nella amiloidosi (PU/CU medio circa 7.0).
L’entità della proteinuria fornisce anche informazioni prognostiche: nel cane con nefropatia cronica un PU/CU >1.0 è associato ad un rischio di crisi uremica 3 volte maggiore rispetto ai cani con PU/CU <1.0.
Tabella: Variazione del PU/CU nel Tempo
È importante quantificare periodicamente la proteinuria nei pazienti nefropatici per due motivi principali. In primo luogo perché i metodi analitici di chimica liquida utilizzati per misurare le proteine totali urinarie (quali il rosso pirogallolo, blu coomassie e benzetonio cloruro) sono più accurati rispetto ai metodi semiquantitativi (dipstick e acido solfosalicilico), soprattutto nelle fasi inziali della proteinuria e in caso di peso specifico urinario ridotto.
Alcuni cani nefropatici proteinurici possono presentare PU/CU più alto se misurato da urine raccolte in ambiente clinico rispetto alle urine raccolte in ambiente domestico. In questi pazienti può essere utile mantenere la stessa procedura diraccolta delle urine per ridurre la variabilità preanalitica durante il monitoraggio della proteinuria.
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