La creatinina e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) sono due parametri fondamentali nella valutazione della funzionalità renale. Comprendere le loro differenze e il modo in cui vengono misurati e interpretati è essenziale per la diagnosi e la gestione delle malattie renali.
Cos'è la Creatinina?
La creatinina è una sostanza che deriva dalla creatina, una proteina presente in abbondanza nei muscoli. Viene liberata nel sangue a seguito di lavoro muscolare o di un danno muscolare e il suo valore è un indicatore del funzionamento della filtrazione renale. La creatina è una proteina presente in abbondanza nei muscoli che ha il compito di conservare l’energia chimica delle cellule muscolari. Come tutte le molecole biologiche tende a deteriorarsi nel tempo. La creatinina viene prodotta in maniera costante dall’organismo. Il suo livello può variare a causa di diversi fattori.
La creatininemia è la quantità di creatinina contenuta nel siero ematico. Il valore normale è tra 0,8 e 1,2 mg/dl e quando vengono riscontrati valori superiori significa che il rene non è stato in grado di depurare adeguatamente il sangue dalla creatinina.
La creatinuria è invece la quantità di creatinina presente nelle urine. Una riduzione della creatinuria si associa, di norma, con un aumento della cretininemia.
Cos'è il GFR (Velocità di Filtrazione Glomerulare)?
La velocità di filtrazione glomerulare (Glomerular Filtration Rate o GFR) è il parametro utilizzato per valutare la gravità dell’insufficienza renale. È il valore che valuta la velocità con cui il sangue viene filtrato e ripulito da creatinina e altre scorie. La più comune misura della funzione del rene è la velocità di filtrazione glomerulare o GFR (Glomerular Filtration Rate), che indica la quantità di sangue filtrata dai glomeruli al minuto.
I glomeruli sono una fitta rete di capillari arteriosi, deputata alla depurazione del sangue. Il sangue viene filtrato quotidianamente dai reni, nella misura di circa 200 litri, producendo 2 litri di urina. Se la velocità di filtrazione diminuisce è il segno di una riduzione della funzionalità renale, dovuta a un danno o a una patologia.
Come viene misurato il GFR?
La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) non può essere misurata direttamente negli esseri umani. La GFR può essere valutata dalla clearance o dalle concentrazioni plasmatiche (o sieriche) dei marcatori di filtrazione (sostanze a basso peso molecolare che vengono eliminate principalmente mediante filtrazione glomerulare). Per la valutazione del GFR, le attuali linee guida raccomandano di utilizzare le equazioni di stima del GFR, con eGFRcr (“estimated” GFR basato sulla creatinina) come test iniziale, e la conferma con il GFR stimato in base alla cistatina (eGFRcys) o misurazioni dirette della clearance (inulina, ioexolo), a seconda del contesto clinico.
Il GFR può essere valutato in modo più accurato con l’uso di equazioni di stima rispetto alla concentrazione del solo marker di filtrazione (creatinina o cistatina). Le equazioni sviluppate dalla Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration sono consigliate per l’uso in Nord America, Europa e Australia. Equazioni alternative per eGFRcr sono utilizzate in alcune regioni dell’Asia; ci sono studi limitati dal Sud America e dall’Africa.
In particolare, per eGFR (acronimo di Estimated Glomerular Filtration Rate) s’intende il tasso di filtrazione glomerulare stimato. Poiché la misura diretta della GFR risulta complessa - richiedere di raccogliere l’urina separatamente dai due reni mediante un cateterismo degli ureteri - si è individuato un metodo per stimare la GFR. La eGFR viene misurata applicando un’equazione, calcolata su studi di popolazione molto ampi, in cui si considerano svariati fattori quali età, genere ed etnia.
Il calcolo dell’eGFR si basa sulla concentrazione di creatinina nel sangue. Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio; l’eGFR è una stima calcolata della velocità di filtrazione glomerulare ed è basata sulla concentrazione di creatinina nel sangue e/o sui livelli ematici di cistatina C. Generalmente, il risultato del test è basato sulla concentrazione di creatinina nel sangue.
Esistono diverse equazioni che si possono utilizzare. Questa è stata anche raccomandata dalla NKF - National Kidney Foundation per il calcolo dell’eGFR negli adulti, una delle più prestigiose associazioni “non profit” per la ricerca ed informazione sulla malattie renali.
Fattori che influenzano l'accuratezza dell'eGFR
L’accuratezza dell’eGFR è influenzata da determinanti non GFR dei marcatori di filtrazione, che sono meglio compresi per la creatinina che per la cistatina C. La creatinina è influenzata dalla massa muscolare, dalla dieta e dai farmaci che interferiscono con la secrezione tubulare (es. trimetoprim).
Rispetto alla creatinina, la cistatina C è meno influenzata dall’età, dal sesso, dalla razza e dalla regione del mondo, ma è più influenzata dall’obesità, dal fumo, dall’infiammazione e dalle alterazioni degli ormoni tiroidei e glucocorticoidi. L’accuratezza di eGFRcr-cys è maggiore di quella di eGFRcr o eGFRcys perché l’uso sia della creatinina che della cistatina C riduce l’errore dovuto ai determinanti non GFR dei due marcatori di filtrazione.
Quando viene prescritto l'esame dell'eGFR?
Di solito l’esame dell’eGFR viene richiesto insieme ad altre valutazioni, come l’esame dell’albumina, dell’azotemia e della cistatina C. L'eGFR può essere prescritto quando il medico desidera valutare la funzionalità renale, come parte del check-up generale del paziente. La misura dell'eGFR viene eseguita, senza l'uso di altri test, nello stesso momento in cui il campione di sangue viene prelevato per la determinazione della creatinina.
L’eGFR può essere eseguito come ausilio diagnostico in presenza di sintomi riconducibili al danno renale, quali cambiamenti nella frequenza della minzione, affaticamento, gonfiore agli arti, prurito, nausea e vomito. Oltre a rilevare la presenza di patologie renali, il test eGFR può essere utilizzato per valutare la gravità e la stadiazione della malattia renale, inclusa la presenza di insufficienza renale.
Inoltre, la stima della velocità di filtrazione glomerulare può essere richiesta in soggetti intenzionati a donare un rene o in pazienti che dovranno sottoporsi a procedure mediche, quali esami di diagnostica per immagini con mezzo di contrasto o trattamenti che potrebbero compromettere la funzionalità renale.
Valori Normali di eGFR
La velocità di filtrazione glomerulare viene riportata come mL/min per 1,73 m2. Secondo la National Kidney Foundation (NKF), un valore normale di eGFR negli adulti è superiore a 90 mL/min per 1,73 m2. In linea generale, l'intervallo di riferimento dev'essere compreso tra i 90-120 ml/min. Più il valore scende, maggiore è il rischio di incorrere in un danno renale. Se i valori risultanti dall'esame dell'eGFR dovessero superare i 90 ml/min, si ha un normale funzionamento dei reni.
Tuttavia, anche pazienti con eGFR superiore a 90 mL/min per 1,73 m2 possono presentare un danno renale. Alcune evidenze, quali l’aumento dell’albumina urinaria, possono indicare un certo grado di danno renale.
Cosa significa un eGFR basso?
Un eGFR basso indica che il rene non sta funzionando come dovrebbe. Un indice troppo basso di eGFR può indicare un'insufficienza renale, ossia l'incapacità dei reni di svolgere le proprie funzioni in modo appropriato.
Cosa significa un eGFR alto?
L’eGFR è alto quando il suo valore supera i 120 ml/min. Questo indice non costituisce un dato preoccupante: al contrario, significa solo che i reni sono particolarmente efficienti, e riescono a depurare il sangue in maniera ottimale.
Malattia Renale Cronica (CKD) e GFR
Le malattie renali croniche (Chronic Kidney Disease, CKD) si verificano frequentemente e sono associate ad un decremento, solitamente progressivo, della funzionalità renale. Le principali cause di CKD includono diabete ed ipertensione. Spesso, la progressione delle patologie renali non è associata alla manifestazione di alcun sintomo, rendendo difficoltosa la diagnosi precoce di CKD. Nella maggior parte dei casi, il paziente risulta asintomatico fino alla perdita del 30-40% della funzionalità renale.
La diagnosi precoce di disfunzione renale consente di iniziare prontamente un trattamento adeguato, minimizzando i danni associati alla patologia. Le comunità scientifiche hanno cercato nel tempo di semplificare, ma al contempo di migliorare le equazioni basate su questo parametro.
Stadiazione della CKD basata sull'eGFR
Sulla base della eGFR calcolata con ciascuna delle quatto formule, i soggetti sono quindi stati classificati nelle classi da G1 a G5 di CKD, secondo quanto definito dalla Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). La misura dell’albumina urinaria non è stata utilizzata per la stadiazione della CKD.
La Tabella seguente riassume la stadiazione della popolazione studiata secondo le classi definite per eGFR dalle raccomandazioni KDIGO, rispetto a ciascuna equazione valutata.
| Stadio CKD | eGFR (mL/min/1.73 m2) | Descrizione |
|---|---|---|
| G1 | ≥ 90 | Funzionalità renale normale o aumentata |
| G2 | 60-89 | Lieve diminuzione della funzionalità renale |
| G3a | 45-59 | Diminuzione da lieve a moderata della funzionalità renale |
| G3b | 30-44 | Diminuzione da moderata a severa della funzionalità renale |
| G4 | 15-29 | Grave diminuzione della funzionalità renale |
| G5 | < 15 | Insufficienza renale terminale |
Limitazioni della Stima del GFR
La creatinina e l’eGFR possono essere prescritti per valutare la funzionalità renale come parte di un’indagine generale dello stato di salute del paziente o quando si sospetta la presenza di una patologia renale. La produzione e l’eliminazione della creatinina possono essere temporaneamente influenzate dalla massa muscolare e dalla quantità di proteine assunte con la dieta. Il calcolo dell’eGFR dovrebbe essere utilizzato quando la funzionalità renale e la produzione di creatinina/cistatina C sono stabili.
Inoltre, è fondamentale considerare che le equazioni utilizzate per stimare il GFR possono avere delle limitazioni e non essere accurate in tutte le popolazioni di pazienti. Pertanto, la valutazione della funzionalità renale dovrebbe sempre essere integrata con altri esami e con la valutazione clinica del paziente.
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