Creatinina Alta Dopo Nefrectomia: Scopri Cause, Rimedi e Perché Monitorarla Subito!

Il cancro del rene è uno dei tumori più comuni a livello globale, classificandosi rispettivamente al 9° e 14° posto tra gli uomini e le donne. Le stime relative all’Italia indicano che sono stati diagnosticati 12.900 nuovi casi, con una predominanza significativa nel sesso maschile, mantenendo un rapporto di circa 2:1 rispetto al sesso femminile.

Negli ultimi anni, abbiamo assistito a un marcato incremento delle diagnosi di neoplasie in vari organi, un trend che ha colpito specialmente i paesi sviluppati. Questo aumento può essere attribuito a diversi fattori, tra cui l’innovazione tecnologica nel campo diagnostico, una maggiore consapevolezza dei problemi legati alla salute e un accesso facilitato alle cure mediche.

Parallelamente a questo, si è osservato il fenomeno della “stage migration” che si riferisce al cambiamento nel profilo dello stadio di diagnosi dovuto, ad esempio, all’introduzione di tecniche diagnostiche più avanzate che consentono la rilevazione di tumori in una fase più precoce e spesso meno avanzata spesso prima dell’insorgenza dei sintomi. Questa evoluzione verso una diagnosi precoce, benché permetta interventi terapeutici tempestivi e spesso meno invasivi, pone anche una serie di sfide, tra cui la gestione di tumori a basso potenziale maligno, che in passato sarebbero potuti rimanere non diagnosticati per tutta la vita del paziente. In questo scenario, diventa pertanto fondamentale procedere con un’analisi attenta e ponderata, capace di distinguere tra i casi in cui un intervento precoce può effettivamente fare la differenza in termini di outcome e quelli in cui una strategia più conservativa potrebbe essere più appropriata.

Correlazione tra Malattia Renale Cronica e Carcinoma Renale

Esiste una correlazione bidirezionale tra la Malattia Renale Cronica (CKD) e il Carcinoma a Cellule Renali (RCC). Dopo interventi chirurgici, come la nefrectomia, si è registrato che il 39% dei pazienti presentava un tasso di filtrazione glomerulare (GFR) stimato inferiore a 60 ml/min [7], un dato che sottolinea una diretta correlazione tra la procedura chirurgica e una diminuzione della funzione renale. Inoltre, studi recenti hanno evidenziato come, in casi di CKD avanzata, il rischio di cancro sembra essere specifico per determinati siti [8].

Da una ricerca retrospettiva su una vasta coorte di individui adulti negli USA, è emerso che un eGFR ridotto (inferiore a 30 ml/min) era associato a un incremento del rischio di cancro renale e dell’urotelio, mentre non venivano riscontrate associazioni significative tra eGFR e cancro alla prostata, al seno, al polmone, al colon-retto, o altre forme di cancro in generale. Nel contesto della CKD, il diabete di tipo 2 emerge come un fattore di rischio significativo, essendo associato ad una maggiore incidenza di tumori in diversi organi, compreso il rene.

Gestione Pre-Operatoria e Valutazione del Rischio

Prima di procedere con interventi chirurgici o terapie ablative, è fondamentale identificare i pazienti ad alto rischio di sviluppare CKD e eventi cardiovascolari. L’attenzione del clinico in questa fase è focalizzata all’ottimizzazione preoperatoria del controllo glicemico e della pressione sanguigna, soprattutto per i pazienti già affetti da CKD, al fine di limitare il declino della funzione renale dopo la riduzione del parenchima a seguito dell’intervento. Un’attenta misurazione della funzione renale differenziale, comunemente effettuata attraverso scintigrafie nucleari, può aiutare a prevedere un possibile declino del GFR in seguito a una nefrectomia, sebbene tenda a sottovalutare il GFR nel rene preservato pre-nefrectomia.

Il quadro epidemiologico attuale evidenzia una prevalenza elevata di CKD tra i pazienti affetti da small renal masses (SRMs), variabile tra il 10% e il 52%. Tale dato potrebbe essere spiegato dalla presenza di fattori di rischio comuni, quali età avanzata, sesso maschile, l’abitudine al fumo, diabete mellito e ipertensione. A seguito della resezione chirurgica, la prevalenza di CKD aumenta, variando da un minimo del 10-24% a un massimo del 16-52%.

Studi Sulla Funzione Renale Post-Nefrectomia

La letteratura scientifica che indaga la funzione renale dopo l’intervento di nefrectomia è molto estesa e vanta oltre 300 studi pubblicati negli ultimi 2 decenni, principalmente focalizzati sulle conseguenze della nefrectomia sulla funzione renale a breve e lungo termine. Nonostante ciò, una percentuale minima di questi ha condotto un monitoraggio dei pazienti per un periodo significativamente lungo; infatti, meno del 5% ha superato la media di cinque anni, e meno del 2% quella di 7,5 anni.

Se da una parte è riconosciuto che la PN permette una migliore conservazione della massa nefronica, risultando in una più alta funzione renale post-operatoria in media, dall’altra permangono dubbi riguardanti i benefici effettivi in termini di sopravvivenza. Nonostante diversi studi osservazionali ben strutturati abbiano evidenziato vantaggi in termini di sopravvivenza derivanti dalla PN rispetto a RN, altri, compreso lo studio clinico randomizzato condotto dall’European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group (EORTC-GU), non hanno confermato questa affermazione. Questa discrepanza ha alimentato un dibattito continuo sulla reale rilevanza clinica della riduzione della funzione renale indotta dalla nefrectomia derivante da cause mediche.

Gestione del CKD Post-Nefrectomia

L’analisi recente sullo sviluppo del CKD in seguito a nefrectomia evidenzia quindi un panorama clinico complesso e sfaccettato. A fronte della riduzione chirurgica della massa nefronica, anche individui in buona salute manifestano un rischio accresciuto di CKD progressiva, ESKD e una mortalità generale e cardiovascolare più alta. Le linee guida attuali, che identificano gli stadi del CKD sulla base di un eGFR <60 mL/min per 1,73 m², potrebbero non riflettere pienamente la gamma di rischi clinici presenti in questa popolazione.

Nonostante non tutti gli individui con un eGFR inferiore a 60 sviluppino un CKD progressivo post-nefrectomia, emerge chiaramente una correlazione con un rischio maggiore di mortalità, paragonabile a quello dei pazienti con CKD di qualsiasi altra eziologia. È essenziale, dunque, che in ambiente clinico si mantenga un elevato grado di vigilanza: il paziente con un eGFR che oscilla intorno al valore soglia dovrebbe essere sottoposto a controlli periodici, che comprendano non solo la misurazione dell’eGFR, ma anche del rapporto albumina-creatinina urinario. In questo modo, eventuali deterioramenti possono essere prontamente identificati e affrontati, evitando ritardi nel riferimento a un nefrologo.

Ruolo dell'Anatomopatologo

L’attenzione nella valutazione patologica delle nefrectomie tumorali è stata storicamente centrata sulla massa renale. Tuttavia, ricerche recenti hanno messo in luce l’elevata incidenza di malattie renali non neoplastiche presenti nei reni affetti. Tra queste, la nefropatia diabetica è la più frequente, seguita da altre condizioni come la glomerulosclerosi focale segmentaria (FSGS) e la nefroangiosclerosi ipertensiva, oltre a una vasta gamma di altre nefropatie. In risposta a questo, dal 2010, il College of American Pathologists ha richiesto l’esame del parenchima renale non neoplastico nella relazione sinottica del cancro del rene.

Approccio Multidisciplinare al Paziente Nefrectomizzato

Da quanto descritto nei paragrafi precedenti emerge la presenza di un gran numero di specialisti, coinvolti nel processo di cura del paziente nefrectomizzato. Tale processo, consta di una parte pre-operatoria che inizia al momento della diagnosi di una massa renale potenzialmente trattabile chirurgicamente. Il ruolo del nefrologo in questo contesto è finalizzato ad effettuare una prima valutazione della funzione renale al fine di ottimizzare l’impatto dei fattori di rischio clinici e terapeutici che possono contribuire alla progressione del danno e ipotizzare il decadimento della funzione renale a seguito dell’intervento.

Per ottenere questo secondo obiettivo è importante l’interfaccia con i colleghi urologi che eseguiranno l’intervento e i medici nucleari grazie ai quali è possibile avere delle informazioni più precise in merito al contributo del singolo rene al raggiungimento della funzione renale complessiva. Nell’immediato post-operatorio, la presenza di uno specialista nefrologo con competenza nella gestione dell’AKI o della malattia renale acuta (AKD) offre sicuramente un valore aggiunto per effettuare una diagnosi precoce di eventuali riduzioni del filtrato non dipendenti dalla riduzione del parenchima e per mettere in atto una adeguata terapia di supporto in questo contesto clinico. L’anatomopatologo è un altro specialista coinvolto in questo contesto clinico: la valutazione del parenchima renale non neoplastico appare fondamentale per pianificare il proseguo del percorso di cura, indipendentemente dalla severità della patologia oncologica di base.

Il cancro al rene rimane una patologia non adeguatamente riconosciuta e studiata all’interno della comunità nefrologica. Nel corso di questa rassegna, abbiamo cercato di focalizzarci sulla gestione multidisciplinare di questa condizione sempre più frequente.

Raccomandazioni Dietetiche e Stile di Vita

Purtroppo, non è raro constatare quanto spropositato sia il livello di creatinina (che deriva dalla creatina, una proteina contenuta nei muscoli) che si forma durante un intenso lavoro dei muscoli, entrando quindi in maggiore quantità nel sangue. Di fatto, sempre maggiore importanza riveste l’alimentazione che “dall’inizio degli anni Ottanta, con l’allungamento della vita media”, continua l’esperto, e un’alimentazione diversa e più ricca del passato ha radicalmente modificato la patologia renale che, da primitiva, è diventata in gran parte secondaria a patologie legate all’apparato vascolare, spesso amplificate dal diabete.

Il principale responsabile è la presenza d’ipertensione arteriosa che insorge verso i cinquant’anni ed è spesso mal controllata: si creano così le premesse per un rischio di cardiopatia ischemica, ictus, arteriopatie periferiche, patologie vascolari che lentamente coinvolgono il tessuto renale attraverso la sua irrorazione sanguinea.

La “prima cosa da fare è abolire completamente il sale aggiunto e anche tutti gli alimenti che contengono sodio, quali cibi conservati sotto sale, in salamoia, formaggi stagionati, insaccati, molluschi bivalvi, oltre pane comune, alcuni prodotti da forno come crackers e grissini, dado da brodo on glutammato…”, sottolinea Buccianti. Al contrario, amici dei reni sono mele, banane e arance per quanto riguarda la frutta: ricche di potassio, vitamine e antiossidanti, aiutano a mantenere sani i reni.

La notizia rassicurante è che la persona sottoposta a nefrectomia monolaterale è in grado di condurre una vita del tutto normale, senza seguire una dieta particolare né dover rinunciare allo sport.

Controllate la pressione arteriosa.
Fate regolarmente gli esami del sangue.
Non dimenticate l’esame delle urine.
Sottoponetevi a una visita nefrologica.
Fate un elettrocardiogramma più una visita cardiologica.
Non trascurate il controllo dei vasi periferici.
Controllate le carotidi.

Tecniche Chirurgiche e Recupero Post-Operatorio

“La rimozione chirurgica di tutto il rene diventa necessaria per due ragioni principali”, afferma il professor Umberto Capitanio, urologo e responsabile della ricerca scientifica sul tumore del rene al San Raffaele di Milano. La nefrectomia, l’intervento di asportazione totale del rene, può essere dovuto a una diagnosi oncologica o se l’organo perde la sua funzionalità e provoca dolore o febbre per diverse ragioni.

Nel primo caso viene effettuata un’incisione di diversi centimetri sull’addome o sul fianco in cui risiede il rene da asportare. In alcune situazioni, per rendere più agevole l’intervento, è necessaria l’asportazione dell’ultima costola (dalla parte del rene malato). Nel caso, invece, della laparoscopia, il chirurgo pratica tre o quattro piccoli tagli (non superiori a 2,5 cm) nell’addome e nel costato, per inserire delle minuscole sonde e una minitelecamera attraverso cui verrà eseguito l’intervento. Dopodiché, viene ingrandito uno dei tagli (fino a 10 cm) e tagliato l’uretere per posizionare una sacca intorno al rene ed estrarlo attraverso l’incisione più grande.

La maggior parte dei pazienti sottoposti a nefrectomia monolaterale non presenta complicanze o conseguenze di rilievo. Gli specialisti sono concordi: la qualità di vita è ottimale. Per quanto riguarda le possibili complicanze, ce ne possono essere durante e/o subito dopo l’intervento, come il sanguinamento e l’infezione, che però non sono frequenti. Nel lungo periodo si può sviluppare un’insufficienza renale che può richiedere modifiche dell’alimentazione, l’utilizzo di farmaci, fino ad arrivare a terapie più invasive (come la dialisi) nei casi più gravi.

Quest’intervento viene eseguito usualmente in caso di tumore renale maligno che abbia un diametro superiore a 3 cm. Solo in casi particolari, l’indicazione alla nefrectomia radicale può essere estesa anche a masse del diametro inferiore ai 3 cm, così come, per tumori più grossi, può essere eseguita l’asportazione della sola massa. Essendo una tecnica ben codificata, la nefrectomia radicale consente, in presenza di malattia neoplastica organo-confinata (= che non ha ancora invaso gli strati sottostanti), buone possibilità di guarigione senza eccessivi rischi per il Paziente.

La perdita di un rene non comporta insufficienza renale e quindi modificazioni particolari delle proprie abitudini alimentari e/o delle proprie attività lavorative, a meno che l’altro rene sia patologico. La nefrectomia radicale viene eseguita in anestesia generale, oppure “blended”, cioè con l’associazione dell’anestesia generale a quella spinale, in regime di ricovero ordinario con tempi di degenza compresi tra 4 e 7 giorni.

Normalmente, dopo aver asportato l’organo, attraverso un foro praticato sul fianco viene inserito un tubo di silicone che serve a drenare le secrezioni (ematica, sierosa). Già il primo giorno dopo l’intervento, compatibilmente con le condizioni generali, il Paziente viene invitato a sedersi sul letto. Il secondo giorno può cominciare a camminare e ad alimentarsi. Il terzo giorno viene rimosso il catetere vescicale e il quarto, se non ci sono motivi contrari, il Paziente può essere dimesso.

Alla dimissione è suggerito un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attività sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l’astensione dalle normali attività lavorative per periodo variabile tra i 20 e 30 giorni. Un controllo a breve termine non è previsto. Può essere effettuato solo se ritenuto necessario dal Medico curante. Dopo un tempo variabile tra 4 e 6 mesi, è opportuno effettuare una serie di esami: TC toraco-addominale e radiografia del torace, dosaggio della creatinina ed emocromo.

La nefrectomia può essere eseguita anche con tecnica laparoscopica, grazie a strumenti che vengono introdotti attraverso alcuni fori praticati sull’addome (senza incisioni chirurgiche). L’intervento effettuato per via laparoscopica dura circa 5-6 ore e la degenza è mediamente di 3 giorni. Il recupero postoperatorio è più rapido.