Scopri Come la Cortisone Influisce sulla Glicemia: Effetti Collaterali e Strategie di Gestione Essenziali

Il cortisone è un farmaco antinfiammatorio steroideo impiegato per trattare diverse patologie, da quelle autoimmuni a quelle infiammatorie. Quando il cortisone entra nel corpo, lavora imitando l'azione degli steroidi naturalmente prodotti dalle ghiandole surrenali. I farmaci glucocorticoidi, sviluppati a partire dal capostipite di questo gruppo di origine surrenalica, il cortisolo o idrocortisone, annoverano tra le loro fila varianti con diversa potenza.

Rappresentano preziosi alleati in molte situazioni di tipo ospedaliero o ambulatoriale, qualora sia necessario ridurre l’impatto dell’infiammazione o della risposta immunitaria. Sono pertanto farmaci indispensabili in molte patologie, al prezzo di effetti collaterali importanti. Alcuni principi attivi possono anticipare l'appuntamento con il diabete in persone già predisposte.

«Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, «in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’.

Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.

«Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.

Quali Farmaci Possono Influire sulla Glicemia?

I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. «Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

Cosa Fare Durante la Terapia con Cortisone

«Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013.

«Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone. Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere.

Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD, «sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire.

Iperglicemia o diabete conclamato rappresentano uno degli effetti indesiderati più comuni, la cui prevalenza è stimata intorno al 10-20%.

Raccomandazioni per il Monitoraggio della Glicemia

Pazienti non diabetici con glicemia normale: dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare).
Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): è solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia.
Pazienti con NOSID: devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti.
Controllo della glicemia: il momento ottimale per effettuare lo stick glicemico deve essere stabilito sulla base del profilo farmacocinetico del cortisonico somministrato.

Farmaci Cortisonici Comuni e Loro Effetti

Prednisone (Deltacortene), metilprednisolone (Medrol, Urbason) e desametasone (Decadron): il loro picco plasmatico si verifica dopo circa un’ora dall’assunzione e la loro emivita è di circa 2,5 ore.

Misure Preventive

Dieta e esercizio fisico: ogni paziente che inizia un trattamento a base di steroidi dovrebbe adottare queste misure preventive.

Antidiabetici Orali

Farmaci Insulinosensibilizzanti (metformina e pioglitazone): sono utili in una fase iniziale in quanto riducono la resistenza all’insulina. Inoltre la metformina riduce la gluconeogenesi e ha un basso costo. La metformina inoltre non causa edema e non aggrava l’osteoporosi come il pioglitazone. La metformina è tuttavia controindicata quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta (<30 ml/min) e in presenza di gravi malattie epatiche. Il pioglitazone è invece controindicato in caso di insufficienza cardiaca e malattia epatica di qualunque grado.
Farmaci che aumentano la produzione pancreatica di insulina (sulfaniluree e glinidi): sono valide alternative terapeutiche che hanno il vantaggio di poter essere assunte prima dei pasti, riducendo la glicemia post-prandiale e risolvendo così il principale problema del diabete indotto da steroidi. Le sulfaniluree hanno però una finestra terapeutica ‘stretta’, determinando facilmente cali glicemici (non adatte quindi a pazienti anziani e con bassa velocità di filtrazione glomerulare).
Farmaci che agiscono sul sistema della incretine (inibitori della DPP-4 e analoghi del GLP-1): possono essere usati nei pazienti con NOSID con o senza metformina, ma hanno le stesse limitazioni della metformina e costi più elevati.

Insulina

Ha molti vantaggi e sembra una scelta ragionevole, soprattutto quando la glicemia a digiuno o quella postprandiale sono molto elevate (> 300 mg/dl, 16,6 mmol/l). Di tutti i farmaci disponibili, l’insulina è l’unico che può essere utilizzato anche in caso di comorbidità multiple.

Diabete Steroideo: Una Forma Secondaria

Nella moderna classificazione, questo diabete indotto da glicocorticoidi rientra tra forme secondarie di diabete inserite nella voce "Altri tipi specifici di diabete": in questi casi la malattia, non presente in precedenza, è direttamente attribuibile alla terapia farmacologica con steroidi, di cui rappresenta un effetto collaterale particolarmente insidioso. Il problema del diabete steroideo è stato presumibilmente sottovalutato in tempi precedenti.

Di recente alcune ricerche hanno infatti dimostrato come l'impatto maggiore dei farmaci steroidei sui valori glicemici si manifesti nelle misurazioni post-prandiali e specialmente in quelle delle ore mattutine e centrali; in molti casi studiati, laddove le glicemie a digiuno risultavano di sovente normali, la glicemia a 2 ore dai pasti appariva elevata. In uno studio di tipo prospettico, questo fenomeno appariva ben evidente in due gruppi di pazienti trattati con prednisolone per patologia renale o neurologica, nei quali la glicemia a due ore dal pranzo risultava elevata nel 40-50% dei soggetti (>200 mg/dL), contro un’evidente normalità della glicemia a digiuno (<100 mg/dL).

Meccanismi d'Azione dei Glucocorticoidi

I glucocorticoidi agiscono su recettori largamente diffusi nell’organismo, da cui deriva uno spettro di effetti importanti, da quelli utili a quelli indesiderati. La decisione sull’utilizzo di questi farmaci richiede sempre un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici nel singolo paziente. Il normale meccanismo di azione dei farmaci corticosteroidei vede in prima istanza un legame con recettori presenti nel citoplasma; il complesso ormone-recettore migra in seguito nel nucleo cellulare, dove si lega a un promotore sul DNA che agisce come fattore di trascrizione.

Agendo sull’espressione del DNA, i glucocorticoidi richiedono un certo tempo per produrre l’effetto farmacologico, una latenza di solito pari ad alcune ore. Dal punto di vista evoluzionistico potrebbe essere considerata una forzatura il descrivere come effetti “negativi” quelli dei glicocorticoidi sulla glicemia. Il cortisolo endogeno, secreto dalle ghiandole surrenali, partecipa al complesso meccanismo di protezione dei tessuti glucosio-sensibili, come il cervello e il cuore, dalla carenza energetica in fase di digiuno.

I glucocorticoidi stimolano il fegato a produrre glucosio da aminoacidi e glicerolo nella via della gluconeogenesi, e liberarne altro dai depositi di glicogeno (glicogenolisi). Infatti, a prescindere dall’orario di somministrazione del farmaco, è stata registrata una sovrapposizione dei picchi glicemici, che sembravano convergere verso le prime ore pomeridiane: si manifestavano infatti a circa 8 ore di distanza quando l’assunzione del farmaco avveniva al mattino, e a 5 ore quando avveniva più tardi, più o meno in tempi coincidenti.

Il rischio di indurre un diabete mellito con la terapia con glucocorticoidi si eleva in proporzione a tipo e posologia del farmaco steroideo somministrato, ma anche e soprattutto in relazione alla durata del trattamento, per un “effetto somma” su un’insulinoresistenza che sembra consolidarsi nel tempo.

Gestione del Diabete Steroideo

La terapia di scelta del diabete steroideo è quella insulinica. La metformina agisce prevalentemente come insulino-sensibilizzante a livello epatico e sembrerebbe quindi un buon candidato in questo tipo di diabete. Tuttavia, non è un farmaco ideale in patologie associate a insufficienza renale o ipossia, condizioni spesso presenti in pazienti trattati con corticosteroidi. Anche i glitazoni appaiono poco maneggevoli in questo ambito, per la lunga latenza del loro effetto terapeutico, per la durata eccessiva di azione e per la tipologia degli effetti collaterali possibili (edemi, insufficienza cardiaca, aumentato rischio di fratture) che possono esacerbare quelli degli steroidi che vanno nello stesso senso (osteoporosi, aumento di peso per adiposità centrale, edema periferico).

In alcuni studi, buoni risultati sono stati ottenuti con l’impiego di exenatide, farmaco del gruppo degli incretino-mimetici che agisce come agonista del recettore del GLP-1. In linea con questa base concettuale, l’insulina regolare e gli analoghi rapidi hanno rappresentato i principali strumenti di cura per il diabete indotto da steroidi.

Tenendo presente che molecole come prednisone e prednisolone hanno una durata di effetto di circa 12 ore sulla glicemia e che il desametasone ha su di essa un effetto ancora più protratto, può risultare molto efficace l’impiego di insuline che ricalchino questi “tempi” dell’iperglicemia: insulina intermedia (isofano/NPH) nel primo caso e glargine o detemir nel secondo.

Si potrebbe pensare che la correzione scrupolosa del diabete indotto da steroidi sia una misura eccessiva nei casi di pazienti in trattamento palliativo. In realtà, in base all’obiettivo clinico “olistico” che in questi casi privilegia al massimo grado il mantenimento della migliore qualità di vita possibile, ridurre o eliminare i disturbi immediati e la possibilità di complicanze acute più serie indotte dall’iperglicemia rappresenta un passaggio eticamente valido.

Nei casi in cui il paziente sia in trattamento cortisonico stabile e non si registrino glicemie particolarmente impegnative è possibile prendere in considerazione farmaci come la metformina o l'exenatide, sempre verificando attentamente l'appropriatezza della scelta in base alla condizione clinica specifica.

Sì, potrebbero avere un effetto sul rialzo del diabete. Questo dipende dal tipo di cortisone utilizzato, dalla frequenza e dalla duratadel trattamento. Anche se, è importante ricordare che le stesse malattie che hanno determinato il trattamento cortisonico locale sono esse stesse causa di aumento dello zucchero nel sangue.