Il diabete steroideo si manifesta in una percentuale variabile tra il 10% e il 60% delle persone sottoposte a trattamento con corticosteroidi. Questo tipo di diabete può portare a un aumento dei ricoveri a causa di complicanze diabetiche acute specifiche. Tuttavia, si dispone di dati limitati riguardo alle complicanze croniche.
La terapia steroidea può incrementare le complicanze macrovascolari nei pazienti diabetici, anche se non sembra aumentare la mortalità complessiva.
Diagnosi e Fattori di Rischio
La diagnosi di diabete steroideo non è sempre semplice e rappresenta un argomento di discussione, dato che i criteri diagnostici standard per il diabete potrebbero non essere sufficientemente sensibili in questi casi. È stato osservato che una percentuale significativa di pazienti nefropatici e con patologie neurologiche in trattamento cronico con steroidi presentava glicemie postprandiali elevate, pur mantenendo glicemie a digiuno nella norma. Si suggerisce, quindi, di basare la diagnosi sulla glicemia misurata 2 ore dopo il pasto.
Per evitare di trascurare la diagnosi di diabete steroideo, è stato proposto un algoritmo che prevede la misurazione della glicemia a digiuno e postprandiale per tre giorni consecutivi in soggetti non diabetici che assumono corticosteroidi da più di una settimana, con una soglia diagnostica di 150 mg/dL per la glicemia postprandiale. Anche i soggetti euglicemici dovrebbero monitorare settimanalmente la glicemia a digiuno e postprandiale per un mese.
La diagnosi precoce può essere più efficace se si considerano i fattori di rischio per lo sviluppo di diabete steroideo, tra cui:
- Dose dello steroide
- Durata del trattamento
- Trattamento continuativo (non a boli)
- Età avanzata
- Sesso maschile
- Indice di massa corporea elevato
- Pregressa intolleranza ai carboidrati
- Familiarità per diabete
- Razza nera
Incidenza e Impatto Assistenziale
L'impatto assistenziale del diabete steroideo è notevole. Si stima che una consistente percentuale delle consulenze endocrinologiche in grandi ospedali sia dovuta a diabete steroideo di nuova diagnosi o a diabete di tipo 2 scompensato a causa dell'uso di steroidi.
La stima precisa del rischio di diabete steroideo è complessa, poiché i pazienti sono trattati con farmaci, dosi e durate diverse. Inoltre, la suscettibilità al diabete varia individualmente in base a età, predisposizione genetica, patologia in trattamento e comorbilità. È importante notare che il diabete steroideo è spesso sottostimato se si considera solo la glicemia a digiuno.
Una metanalisi ha rilevato che il 32% dei pazienti trattati con corticosteroidi sviluppa iperglicemia e il 18.6% sviluppa diabete. Studi diversi hanno evidenziato odds ratios per lo sviluppo di diabete variabili tra 1.36 e 2.31.
Uno studio su database amministrativi ha dimostrato un aumento significativo dell'incidenza di diabete in pazienti trattati con terapia orale, ma non in quelli trattati con terapia iniettiva, inalatoria, topica o oculare.
Nelle neoplasie ematologiche trattate con corticosteroidi, l'incidenza cumulativa di diabete raggiunge il 34.3%, salendo al 49.9% se si considera anche l'iperglicemia postprandiale isolata.
Diabete Post-Trapianto
Il termine diabete di nuova insorgenza dopo trapianto (new onset diabetes after transplant, NODAT) è utilizzato per descrivere i pazienti in cui il diabete si manifesta per la prima volta dopo un trapianto. La difficoltà nel diagnosticare adeguatamente il diabete prima del trapianto ha portato gli esperti a unificare ogni diabete diagnosticato dopo un trapianto nel termine più generale post-transplantation diabetes mellitus (PTDM).
Secondo dati nordamericani, la maggioranza dei trapiantati di rene non diabetici manifesta iperglicemia con necessità di terapia insulinica durante il ricovero post-trapianto. L'incidenza cumulativa di diabete post-trapianto stabilizzato ad un anno è del 15-30%, e successivamente il 4-6% dei trapiantati diventa diabetico ogni anno. Il rischio relativo di diabete è significativamente più alto rispetto ai pazienti in lista di attesa.
L'iperglicemia durante la degenza è associata ad un aumento del rischio di diabete post-trapianto. Uno studio eseguito a Singapore ha indicato un'incidenza cumulativa di diabete post-trapianto di rene del 15.8% ad un anno, del 22.8% a due anni e del 24.6% a 3 anni.
Il diabete insorto dopo il trapianto di rene ha un importante significato prognostico negativo, causando un aumento del rigetto e della mortalità. Inoltre, comporta un aumento dei costi annuali per paziente ed è gravato dalle complicanze acute e croniche del diabete.
Meccanismi Fisiopatologici
A livello epatico, dosi farmacologiche di glucocorticoidi aumentano la produzione epatica di glucosio, principalmente attraverso l'aumento della gluconeogenesi e della disponibilità di substrati derivanti da proteolisi e lipolisi periferica. Inoltre, potenziano l'effetto di altri ormoni contro-regolatori, come il glucagone e l'adrenalina.
La captazione del glucosio a livello muscolare è il principale meccanismo di regolazione insulinica della glicemia postprandiale. I corticosteroidi inibiscono la cascata fosforilativa successiva al legame insulina-recettore e inducono insulino-resistenza a livello muscolare attraverso l'azione litica lipidica e proteica, aumentando i livelli circolanti di acidi grassi e aminoacidi. La microscopia capillare ha documentato un effetto inibitorio dose-correlato dei corticosteroidi sul reclutamento capillare.
A livello adiposo, i corticosteroidi antagonizzano l'azione insulinica di stimolazione della captazione di glucosio e di inibizione della lipolisi, contribuendo all'iperglicemia e all'aumento degli acidi grassi liberi circolanti.
A livello dell'insula pancreatica, la somministrazione acuta di glucocorticoidi riduce la fase precoce di risposta insulinica allo stimolo con glucosio e la secrezione di insulina indotta da arginina. Il trattamento prolungato, soprattutto in soggetti predisposti, riduce la capacità della beta-cellula di rispondere adeguatamente all'insulino-resistenza indotta dagli steroidi. Studi in vitro hanno evidenziato una riduzione della secrezione e della sintesi di insulina, anche con apoptosi delle cellule beta pancreatiche.
Inoltre, il trattamento prolungato con corticosteroidi induce un aumento dose-dipendente della secrezione di glucagone a digiuno e postprandiale, aumentando la gluconeogenesi e la glicogenolisi epatica.
Profili Glicemici e Approccio Terapeutico
Gli effetti metabolici dei corticosteroidi, uniti alle caratteristiche farmacocinetiche delle singole molecole, spiegano gli andamenti specifici del profilo glicemico circadiano nel diabete steroideo, che richiedono un approccio terapeutico specifico rispetto ad altri tipi di diabete.
Uno studio di monitoraggio continuo della glicemia (CGMS) in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) ha evidenziato che i soggetti trattati con prednisolone mostravano un rialzo glicemico lieve, soprattutto pomeridiano. Nei soggetti diabetici con BPCO trattati con prednisolone, la glicemia aumentava significativamente nel pomeriggio e dopo la cena.
Al momento, non esistono prove da studi randomizzati e controllati che indichino quali farmaci ipoglicemizzanti e regimi terapeutici siano più efficaci nel controllo glicemico e nella riduzione delle complicanze nei pazienti con iperglicemia indotta da corticosteroidi o nel post trapianto di organi solidi.
Gestione del Diabete Steroideo
Poiché non esistono sufficienti prove di efficacia di terapie specifiche basate su studi randomizzati controllati, la terapia si basa sulla fisiopatologia, sui meccanismi d’azione dei farmaci e sull’esperienza clinica. I criteri di scelta dei farmaci includono:
- Storia del paziente
- Peso corporeo
- Patologia di base
- Tipo e dose del corticosteroide
- Modalità di somministrazione
- Entità dell’iperglicemia
- Possibili controindicazioni specifiche all'uso di ipoglicemizzanti di una classe
Di seguito una tabella riassuntiva dei principali farmaci utilizzati e le loro considerazioni:
| Farmaco | Meccanismo d'Azione | Considerazioni |
|---|---|---|
| Metformina | Insulino-sensibilizzante (riduce la resistenza all'insulina a livello epatico) | Utile nelle fasi iniziali; controindicata in caso di insufficienza renale grave. |
| Sulfaniluree e Glinidi | Aumentano la produzione pancreatica di insulina | Efficaci per ridurre la glicemia post-prandiale, ma possono causare ipoglicemia. |
| Glitazoni | Insulino-sensibilizzanti | Lenta latenza d'azione, durata prolungata e possibili effetti collaterali (edemi, insufficienza cardiaca). |
| Incretino-mimetici (es. Exenatide) | Agonisti del recettore del GLP-1 (modulano l'escursione glicemica postprandiale) | Rallentano lo svuotamento gastrico, potenziano la secrezione insulinica, riducono la secrezione di glucagone. |
| Insulina | Sostituisce o integra la produzione di insulina endogena | Utile in caso di iperglicemia elevata; può essere utilizzata anche in presenza di comorbidità multiple. |
Anche la dieta e l'esercizio fisico sono fondamentali nella gestione del diabete steroideo, aiutando a controllare i livelli di glucosio nel sangue e a migliorare la sensibilità all'insulina.
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