La visione degli esami strumentali, come radiografie, TAC o Risonanze Magnetiche, rappresenta una fase fondamentale per la diagnosi corretta e la decisione di un trattamento adeguato. Dal punto di vista strettamente “informatico”, gli esami strumentali sono solitamente disponibili su CD-ROM, ed hanno una dimensione che va da qualche decina a oltre 500 MegaByte.
La Cartella Clinica: Definizione e Normativa
È possibile ricavare una definizione di cartella clinica da tutta una serie di norme e precetti che trattano della cartella clinica.
Il D.M. 5 agosto 1977 in tema di “Determinazione dei requisiti tecnici sulle case di cura private” stabilisce, all’art. 24, che “In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi.
Le Linee Guida del 17 giugno 1992 del Ministero della Salute sulla compilazione, codifica e gestione della Scheda di dimissione ospedaliera affermano che “la cartella clinica costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero.
Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’istituto di cura: essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’interno dell’ospedale.
Nel Codice di deontologia medica 2018 troviamo una rappresentazione della cartella clinica ben più articolata. Stabilisce, infatti, l’art. 26 che: “Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte.
Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione.
La cartella clinica, come sopra definita, rappresenta un atto pubblico ex art.
La configurabilità del falso ideologico sussiste nel caso in cui chi è chiamato a redigere la cartella clinica attesta fatti non conformi al vero. E queste operazioni devono essere compiutamente descritte e annotate in cartella, in modo da poter verificare la corrispondenza tra quanto eseguito e le linee-guida applicabili al caso specifico.
Modalità di Richiesta e Costi
Come abbiamo detto, la cartella clinica rappresenta un atto pubblico ex art. In base all’art. 4 della Legge n.
Un delegato può richiedere la copia presentando il modulo di richiesta compilato e sottoscritto dal titolare della documentazione, allegando il documento di identità di quest’ultimo (in originale o copia controfirmata dal titolare).
Il costo di rilascio della copia di una cartella clinica è di circa 20 euro.
Trasferimento Digitale di Esami Strumentali
È chiaro come dei file di tali dimensioni non possano essere spediti tramite convenzionale posta elettronica. E’ pertanto necessario utilizzare dei situ web dedicati, come wetransfer.com per trasferire in maniera semplice ed efficace documenti di tali dimensioni.
I file contenenti dati sensibili sono visionati esclusivamente dal Dr. Grassi nel rispetto delle norme della Privacy e successivamente cancellati.
Importanza della Visita Clinica
E’ molto importante sapere che questa possibilità non è da intendersi come un servizio di “consulenza on-line”, in quanto non è possibile per un Chirurgo Ortopedico esprimere giudizi adeguati e completi su una patologia o un problema Ortopedico basandosi esclusivamente sugli esami strumentali e senza una completa visita clinica in persona.
Bensì, il servizio è dedicato a pazienti già seguiti e già noti al Dr. Grassi. Questa pratica può essere utile per i pazienti già visitati dal dottore, nel caso in cui durante la visita vengano richiesti ulteriori esami integrativi e non sia possibile eseguire una visita di Controllo per Visione Esami.
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