Ernia del Disco: Scopri Come la Radiografia Rivela il Problema Nascosto!

L'ernia del disco è una condizione patologica che si verifica quando il nucleo polposo di uno o più dischi intervertebrali fuoriesce dalla sua sede naturale determinando nel paziente dolore e difficoltà motorie. Il disco sporge dal margine vertebrale e schiaccia la radice nervosa, provocando dolore, spesso la sciatica. Solitamente il disco ernia ai lati del legamento longitudinale posteriore, che è la zona prossima alla radice nervosa.

Gli spazi L4-L5 ed L5-S1 (dove L sta per lombare e S per sacrale) sono interessati nel 95% dei casi, con una quota rispettiva del 45% e 50%. Il dolore ed i più rari deficit muscolare o sfinterico corrispondono al livello dell’ernia discale e quindi al nervo compresso. Il livello L4-L5 interessa la radice di L5, L5-S1 interessa S1.

Sintomi dell'Ernia del Disco

Classicamente si manifesta in due tempi successivi: dolore lombare o lombalgia (“mal di schiena”) cui col tempo si associa la sciatica, o dolore lungo la faccia posteriore dell’arto inferiore, fino alla pianta o al dorso del piede. Il dolore può essere improvviso e violento, tanto da essere indicato col nome di “colpo della strega”. Questo atteggiamento persiste anche per molti giorni e si attenua quando il dolore comincia a calmarsi.

L’ernia del disco si manifesta tipicamente con la sciatica, ossia dolore lungo la gamba. Il dolore esprime la sofferenza radicolare. Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), o il malleolo esterno e la pianta del piede (S1). Il dolore si accentua con i movimenti della schiena, con le posture sbagliate, con la tosse, lo starnuto e la defecazione. Al contrario il giacere con le gambe flesse attenua il dolore.

Al dolore si associano parestesie (sensazioni anomale della gamba, tipo formicolii) e deficit sensitivi (45%), alterazioni dei riflessi (51%) ed ipostenia o diminuzione della forza (28%). Molto raramente l’ ernia si manifesta con la sindrome della “cauda equina” ossia disturbi sensitivi perineali a sella e difficoltà nel controllo delle urine e delle feci.

La presenza di sciatica viene verificata con la manovra di Lasègue. Si esegue col paziente supino: si eleva la gamba estesa fino a provocare tensione e poi dolore nel territorio sciatico (deve comparire al di sotto dei 60°). Il Laségue crociato (elevazione dell’arto non dolente) è positivo quando evoca dolore controlaterale indicando la presenza quasi certa di ernia (97%, ma con un’alta incidenza di falsi negativi). Talora bisogna differenziare la sofferenza radicolare da una patologia dell’anca.

Diagnosi dell'Ernia del Disco

Una visita fisiatrica rappresenta solitamente il primo tassello del processo di indagine diagnostica utile all’identificazione di un’ernia al disco: solitamente il sospetto diagnostico può manifestarsi già in occasione dell’esame fisico del paziente, che prevede la verifica dei riflessi, della sensibilità e della risposta dei muscoli agli stimoli esterni. In questo senso, trovano largo impiego procedure di indagine clinica come il test di Wassermann.

L’ernia del disco si evidenzia con la risonanza magnetica o (meno bene) con la TC. La “sporgenza” del disco può essere più o meno marcata. La sofferenza della radice è obiettivata dall’esame elettromiografico.

Anche la TC (tomografia computerizzata) rileva molti di questi elementi, ma soprattutto evidenzia il disco e l’ernia, permettendo la diagnosi e quindi l’eventuale intervento chirurgico. La RM dimostra meglio la posizione dell’ernia in rapporto allo spazio discale (proiezione sagittale), un indizio fondamentale nel sospetto di recidive.

Il Ruolo della Radiografia

È bene rammentare che con la radiografia della colonna lombosacrale non si possono fare diagnosi di ernia del disco, ma solo escludere altre malattie con sintomi simili (tumori, forme infiammatorie, fratture, malformazioni ecc). La radiografia diretta mostra la colonna vertebrale con le modificazioni (transitorie), indotte dal dolore (irrigidimento, scoliosi etc.). Mostra anche le modificazioni indotte da processi degenerativi (permanenti), come la riduzione dello spazio discale o la presenza di osteofiti.

TAC e RM: Un Confronto

La TAC e la RM sono pressoché sovrapponibili in termini di valore diagnostico per il medico; va sottolineato però che la RM non eroga radiazioni ionizzanti, per cui risulta sostanzialmente meno dannosa anche se presenta alcune controindicazioni. Di norma, in assenza di altri dubbi diagnostici, TAC o RM sono raccomandate, dopo 4-6 settimane di trattamento, in pazienti con sintomi o segni di compressione radicolare sufficientemente gravi da far considerare la possibilità dell’intervento chirurgico. Esami come l’elettromiografia o i cosiddetti potenziali evocati sono indicati molto più raramente, e solo se si vuol quantificare e localizzare meglio il danno neurologico.

Oltre alla tradizionale risonanza chiusa, è possibile effettuare una risonanza magnetica aperta, una moderna tipologia di risonanza magnetica nucleare in grado di accogliere il paziente in un ambiente più ampio e aperto sui lati. Il centro dispone di una risonanza magnetica aperta di ultima generazione, che garantisce un’alta precisione e risoluzione delle immagini indicata per lo studio della colonna vertebrale, oltre a una migliore esperienza per il paziente.

TAC lombosacrale

La TAC lombosacrale è una tecnica diagnostica che impiega le radiazioni ionizzanti per ottenere un’immagine chiara dell’intero complesso analizzato. Questo genere di esame interessa il tratto lombosacrale del rachide. Questo screening trova largo impiego per l’indagine, la diagnosi ed il trattamento di condizioni traumatiche e per la valutazione di patologie degenerative quali ernia e artrosi e di neoplasie. La tac lombosacrale è altresì impiegata anche per lo studio delle protuberanze ossee e dei massicci articolari. Quando lo svolgimento dell’esame non richiede l’assunzione del mezzo di contrasto, non è necessaria una preparazione specifica da svolgersi prima della tac: in caso contrario, invece, è richiesto il digiuno totale nelle 8 ore precedenti all’accertamento.

Classificazione dell'Ernia del Disco

Esistono svariate tipologie di ernia discale: in sintesi, comunque, ogni ernia può essere classificata in relazione al preciso segmento della colonna vertebrale che intacca, dall’età della patologia o dal grado di fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede congenita.

Mediana, paramediana, laterale, intraforaminale ed extraforaminale: In relazione al preciso segmento della colonna vertebrale che intacca.
Matura o immatura: Classificazioni riferite all’età della malattia. Nel primo caso il nucleo uscito dal disco presenta una superficie opaca e giallastra, mentre quando la condizione è di recente formazione il nucleo è bianco e brillante.
Contenuta, protusa o espulsa: Classificate in base al grado di fuoriuscita del nucleo. "Contenuta", quando il disco sporge in un’area circoscritta al canale vertebrale, “protusa”, quando la sporgenza sborda nel canale spinale, o “espulsa”: in quest’ultimo caso, il nucleo del disco perde del tutto il proprio contatto con il complesso anatomico originario.

Trattamento dell'Ernia del Disco

Il trattamento deve essere in primo luogo conservativo. Nel caso di forti dolori è consigliabile il riposo a letto per qualche giorno per evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna. Superata la fase dolorosa, nelle persone anziane ed in quelle con scarso tono muscolare, è indicata la terapia fisica a rinforzo dei muscoli addominali e para-vertebrali. Si consolida così la colonna e si riducono le sollecitazioni meccaniche sulla radice. Anche le infiltrazioni attenuano la sintomatologia dolorosa.

L’ ernia del disco va operata quando i sintomi si protraggono a lungo e la situazione clinica non migliora. L’intervento è necessario quando sono presenti deficit sfinterici e della forza, specie la sindrome della cauda equina.

Tecniche Chirurgiche

L’ernia viene rimossa per via inter-laminare, con la radice bene in vista. Altre volte tutta la radice risulta sollevata e l’ernia emerge nello spazio ascellare, tra radice e sacco durale. I frammenti liberi devono essere rimossi ricordando che un accanimento evacuativo può risultare dannoso se si trascurano i confini anteriori del disco. In linea di massima il rispetto delle condizioni anatomiche di base aiuta a prevenire la fibrosi, e quindi una cicatrice eccessiva che può essere anche causa di problemi. La decompressione della radice però deve essere adeguata.

Presuppone la microchirurgia, ossia l’intervento viene effettuato con il microscopio. Esso permette di ingrandire tutte le strutture coinvolte. Consente al chirurgo di essere più delicato nei movimenti e di operare in spazi minimi, con manipolazioni limitate del nervo. Il vantaggio maggiore deriva dalla “minima ” manipolazione delle strutture nervose. L’area esposta intorno alla radice nervosa è di pochi millimetri, quindi con una cicatrice post operatoria nella zona “sensibile” minima. Il rispetto del grasso periradicolare e peridurale e del legamento giallo assicurano i migliori risultati.

L’endoscopia permette un accesso ancora più ridotto, ma lo spazio di manovra è angusto, poiché a differenza di altre chirurgie endoscopiche, non ci sono spazi “vuoti”. Il movimento tra le strutture muscolari ed ossee è invece molto difficoltoso con l’endoscopia. Con l’endoscopio è difficile la rimozione delle parti ossee e legamentose che, specie in individui non più giovani, contribuiscano al conflitto con la radice nervosa.

Le tecniche percutanee promettono molto ed in un certo senso potrebbero rivoluzionare la terapia dell’ernia del disco lombare. In particolare la coblazione si è dimostrata molto efficace, anche se è fondamentale la selezione dei casi da sottoporre all’intervento. I vantaggi fondamentali sono il ricovero limitato ad uno due giorni, compreso quello dell’intervento, l’assenza di cicatrici e la pratica in anestesia locale, quindi adatta anche per pazienti debilitati o anziani. Altre tecniche percutanee, quali ad esempio l’ IDET, o la denervazione delle faccette, trovano indicazione in casi molto particolari. Il laser e la nucleo-aspirazione possono essere usati in alternativa alla coblazione senza particolari vantaggi.

Recupero Post-Operatorio

Il dolore radicolare scompare subito dopo l’intervento. La regressione degli altri sintomi non sempre è così immediata ed avviene con gradualità: nei primi giorni scompaiono le parestesie e ritorna la sensibilità, poi migliorano i riflessi e da ultimo la motilità (anche più di sei mesi). Il recupero motorio è in genere buono (80%). I riflessi patellare ed Achilleo, se assenti pre-operatoriamente, ricompaiono solo nel 40% dei casi. Bisogna considerare a parte i casi con compressione della cauda equina e con deficit motori evolutivi (frequentemente caduta del piede). In questi casi il recupero è lento e spesso incompleto.

Rischi dell'Approccio Classico

I rischi dell’approccio classico sono:

le infezioni della ferita, con una quota inferiore all’ 1% di disciti ed ascessi epidurali;
un aumento del deficit motorio, spesso transitorio (3%);
la rottura del sacco durale (5%) con uno 0,3% di pseudomeningocele.

Rarissime ma molto gravi sono le lesioni vascolari da sfondamento anteriore dello spazio discale.

Miti Comuni sull'Ernia del Disco

Abbiamo intervistato il dott. Cesare Griffini, neurochirurgo, 35 anni dedicati alla microchirurgia dell’ernia discale e con una lunga esperienza clinica sulla patologia discale, che collabora con l’Unità Operativa di Ortopedia di Humanitas Gavazzeni di Bergamo.

SECONDO LUOGO COMUNE: “Mi hanno fatto le lastre alla schiena, ma non hanno visto niente. Ha però la sua importanza perché ci può mostrare curvature anomale della colonna lombare (cifosi, lordosi, scoliosi), scivolamenti di una vertebra sull’altra (olistesi), diminuzioni del contenuto osse vertebrale (osteoporosi, lesioni osteolitiche), riduzioni dello spazio intervertebrale (discite, discopatia).

“L’ernia espulsa non rientra. Per spiegare meglio il meccanismo, è un po’ come far rientrare il dentifricio spremuto dal tubetto. Però in questo luogo comune vi può essere del vero. Esistono due meccanismi che possono intervenire a livello lombare. Questi naturali meccanismi di difesa atti ad una guarigione spontanea di un’ernia discale possono avvenire per lo più entro 80-90 giorni dall’espulsione dell’ernia in un’alta percentuale dei casi (70-75%). Ecco perché è buona norma attendere che si possa verificare questo meccanismo prima di procedere all’intervento.

“Oggi esistono svariate tecniche per l’ernia lombare (dalla chimopapaina all’ozono-terapia intradiscale, dalla nucleoaspirazione secondo Onik alla coblazione del disco, dalla coagulazione dell’anulus posteriore alla laserterapia). Questi interventi sono diretti verso ernie di piccole dimensioni, cioè che occupano meno di un terzo del canale lombare.

Come sempre, anche nel caso dell’ernia al disco, l’attività fisica è un’alleata utilissima nella lotta e nella prevenzione della patologia: tra tutti, lo sport generalmente più consigliato dai medici è il nuoto. Sono solitamente sconsigliati, invece, corsa e sollevamento pesi, ai quali si tende a preferire attività in grado di distendere e fortificare la muscolatura, come lo yoga.