Colangiopancreatografia Endoscopica Retrograda (ERCP): Guida Completa, Funzionamento e Indicazioni Essenziali

La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è una procedura invasiva che consente di stabilire cosa impedisca il deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino e di intervenire direttamente per risolvere il problema. Si basa sulla combinazione di endoscopia e radiologia per studiare i dotti che portano all'intestino i succhi prodotti dal pancreas e la bile prodotta dal fegato, poi immagazzinata nella cistifellea.

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A Cosa Serve l'ERCP

L'ERCP si utilizza, per esempio, qualora sia necessario rimuovere calcoli e in presenza di tumori delle vie biliari, pancreatiche e della papilla di Vater (una sorta di valvola situata nel duodeno in cui sboccano i dotti biliari e pancreatici). L’uso della ERCP a scopo esclusivamente diagnostico è stato soppiantato da metodi non invasivi quali la risonanza magnetica (colangio RM) e l’ecoendoscopia (EUS). L’ERCP è ancora utilizzata per effettuare in maniera meno invasiva procedure chirurgiche che in passato richiedevano un vero e proprio intervento, rendendola un’opzione privilegiata in quanto meno invasiva e pericolosa; l’esame consente di stabilire la causa dell’ostruzione del deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino, per esempio per la presenza di calcoli delle vie biliari, di un’infiammazione o di un tumore.

Inizialmente veniva utilizzata solo a scopo diagnostico, fino all’introduzione della risonanza magnetica. Conosciuta anche con l'acronimo ERCP, la colangiopancreatografia è quindi una procedura diagnostica alquanto invasiva (endoscopia e fluoroscopia sono invasive), che permette di individuare e curare una sofferenza ai danni del pancreas e/o di uno dei dotti entro cui scorrono bile e succhi pancreatici. La telecamera impiegata per l'osservazione fa parte di uno strumento tecnologico, simile a una cannuccia, che prende il nome di endoscopio. Di base, l'endoscopio è uno strumento diagnostico; tuttavia, in alcune circostanze, se opportunamente attrezzato, può trovare impiego anche come strumento chirurgico (es: asportazione di un tumore). I primi utilizzi della colangiopancreatografia risalgono agli anni '70 del Novecento.

Condizioni Diagnosticabili e Trattabili con ERCP:

I calcoli biliari (o calcoli della colecisti).
La stenosi dei dotti biliari.
Le lesioni a carico dei dotti biliari di origine traumatica o iatrogena.
La cosiddetta disfunzione dello sfintere di Oddi.
La pancreatite cronica.
I tumori del pancreas. Sono le neoplasie maligne o benigne che traggono origine dalla proliferazione incontrollata di una cellula esocrina del pancreas o di una cellula endocrina del pancreas.
Il pancreas divisum.

La colangiopancreatografia con finalità diagnostiche, inoltre, costituisce anche un valido strumento per lo studio manometrico delle vie biliari e una tecnica efficace per il prelievo di un campione di cellule dai dotti biliari o pancreatici, allo scopo di sottoporlo ad accurate indagini di laboratorio (biopsia). L'impiego della colangiopancreatografia a fini bioptici è particolarmente utile, quando c'è il sospetto (basato su precedenti esami radiologici) di una neoplasia a carico delle vie biliari o pancreatiche. L'inserimento di un stent all'interno dei dotti biliari (stenting biliare) e l'esecuzione di un intervento noto come sfinterotomia endoscopica sono possibili grazie all'ERCP.

Come si Esegue l'ERCP

Capire come funziona l’ERCP per chi vi si deve sottoporre è importante al fini di sentirsi rilassati e tranquilli in prossimità dell’intervento. Occorre essere a digiuno da almeno 8 ore e sospendere l’eventuale assunzione di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti seguendo le indicazioni del proprio medico. È necessario astenersi dal fumo almeno dal giorno prima. Prima di procedere, al paziente viene richiesto di indossare il camice ospedaliero e di accomodarsi sul lettino in cui verrà effettuato l’intervento appoggiandosi sul fianco sinistro. È bene ricordare che il soggetto può contare sull’assistenza di un infermiere sin da queste prime fasi di preparazione.

Il paziente viene fatto sdraiare su un lettino e gli vengono somministrati dei farmaci sedativi per via endovenosa. Sedazione - Attraverso un’infusione endovenosa la maggior parte delle unità di endoscopia usa una combinazione di un sedativo per indurre il rilassamento e un farmaco per prevenire il disagio. Per motivi di sicurezza, verrà chiesto di rimuovere occhiali, lenti a contatto e dentiere.

L’ERCP viene eseguito in una stanza che contiene apparecchiature a raggi X. I farmaci verranno somministrati per via endovenosa. La sedazione avviene per via endovenosa e consiste nella somministrazione di farmaci per lo più analgesici-sedativi. Il paziente potrebbe provare un lieve fastidio o una sorta di dolore bruciante, nel momento in cui l'anestesista pratica la sedazione per via endovenosa.

La procedura prevede l’utilizzo di un endoscopio, un sottile tubo contenente fibre ottiche per illuminare e una lente per ingrandire le immagini dei tessuti. L’endoscopio ERCP è un tubo flessibile speciale, approssimativamente delle dimensioni di un dito. Contiene una videocamera ed una sorgente luminosa che consente all’endoscopista di visualizzare l’interno del corpo del paziente; le immagini vengono ingrandite su un monitor in modo da poter vedere anche dettagli molto piccoli. Un paradenti di plastica è posizionato tra i denti per prevenire danni ai denti e all’endoscopio.

L’ERCP vera e propria si esegue con un endoscopio che viene introdotto attraverso la bocca, lungo l’esofago e lo stomaco, fino ad arrivare al duodeno. Probabilmente, gli istanti più fastidiosi della procedura medica in questione sono quelli in cui il medico gastroenterologo introduce nell'apparato digerente l'endoscopio; nel corso di tale operazione, infatti, il paziente sente di non riuscire a respirare. È bene sottolineare come tale sensazione sia dovuta principalmente ad agitazione e, talvolta, agli effetti della sedazione. Le dimensioni dell’endoscopio, infatti, non sono sufficienti da poter causare problemi al passaggio dell’aria.

A questo punto si inserisce nell’endoscopio una cannula ancora più sottile per raggiungere l’orifizio della papilla di Vater, allo scopo di iniettare un mezzo di contrasto: in questo modo l’apparecchio radiografico sotto il quale il paziente è sdraiato permette di visualizzare eventuali calcoli, neoplasie o restringimenti nei dotti biliari o pancreatici. Ricordando che la colangiopancreatografia combina l'endoscopia alla fluoroscopia, la terza fase di questa procedura è quella in cui il gastroenterologo effettua l'alloggiamento dell'endoscopio nel duodeno ed esegue, grazie anche all'aiuto di un mezzo di contrasto, la raccolta delle immagini al fluoroscopio. La fluoroscopia avviene soltanto una volta concluso l'alloggiamento dell'endoscopio, in quanto necessita di quest'ultimo; l'endoscopio, infatti, oltre a essere una telecamera che riproduce su un monitor esterno quanto riprende, è anche lo strumento attraverso cui è possibile spruzzare il mezzo di contrasto per la fluoroscopia. I principali oggetti di studio della fluoroscopia sono i dotti biliari e i dotti pancreatici; spesso, per poterli osservare al meglio, il medico vi inietta un gas che ne determina l'espansione. Sfruttando l'endoscopio nel duodeno, il medico inietta anche il mezzo di contrasto necessario alla fluoroscopia.

Una volta individuata la causa di ostruzione dei dotti, il medico può intervenire introducendo, sempre attraverso l’endoscopio, gli strumenti necessari a risolvere il problema, siano calcoli delle vie biliari o tumori, mentre in caso di restringimento dei dotti (stenosi) può posizionare delle protesi per ripristinare il passaggio dei succhi nel duodeno. Si pratica un piccolo taglio per allargare il foro della papilla e consentire l’estrazione di calcoli dalla via biliare; oppure, se vi è un restringimento dei condotti, il posizionamento di una protesi o stent che ripristini il passaggio dei succhi nel duodeno. Durante l’ERCP è possibile anche effettuare prelievi di cellule (tramite “brushing”) o di piccoli frammenti di tessuto (biopsie) a scopo diagnostico. Questa la si può definire la fase diagnostica dell’ERCP; ad essa può seguire una fase operativa che permette di rimuovere l'eventuale ostacolo che impedisce il regolare passaggio della bile o dei succhi pancreatici.

L'esame dura da 30 a 60 minuti circa, a seconda della complessità della procedura e di eventuali trattamenti che il medico può decidere di effettuare.

L’ERCP è dolorosa?

Molte persone sono molto preoccupate all’idea di essere sottoposte ad un’endoscopia ma in realtà resta un esame molto ben tollerato. No, si effettua in sedazione e al paziente vengono somministrati farmaci allo scopo di rendere la procedura indolore. Grazie all’utilizzo di appositi anestetici, l’ERCP non è considerata una procedura dolorosa. È possibile tuttavia percepire fastidio e bruciore durante l’esecuzione della sedazione: si tratta in ogni caso di sensazioni di breve durata. Nel caso di anestetici locali, inoltre, il sapore potrebbe risultare amaro e sgradevole al palato.

Chi può fare l’esame? Quando non è indicata?

Generalmente tutti, ma è sconsigliato alle donne in gravidanza poiché l’indagine usa raggi X che possono nuocere al feto.

I casi in cui è sconsigliabile effettuare una ERCP coinvolgono soprattutto i soggetti:

Allergici ai mezzi di contrasto utilizzati
Affetti da malattie cardiopolmonari croniche o altre gravi patologie
Colpiti di recente da infarto o embolia polmonare
Che soffrono di problemi di coagulazione

Fase post-operatoria e raccomandazioni

Dopo aver descritto come funziona la ERCP è opportuno ricordare anche alcune raccomandazioni da seguire in fase post-operatoria: la procedura viene effettuata sotto sedazione e previo ricovero ospedaliero. Dopo l’ERCP il paziente deve stare a riposo ed essere sottoposto a esami del sangue di controllo. È previsto un ricovero ospedaliero con un periodo di osservazione di 24 ore. In assenza di complicanze si può tornare a casa il giorno seguente. In casi selezionati è possibile effettuare la procedura anche in regime di day hospital, ovvero con ricovero diurno: dopo alcune ore di osservazione il paziente può essere dimesso, ma è necessario che non torni a casa da solo.

Per le successive 24 ore, durante le quali il paziente sarà sottoposto ad analisi del sangue, è fondamentale rimanere a riposo e a digiuno. Al termine dell’esame bisogna stare a riposo e a digiuno. Nell’arco delle 24 ore successive, se non si manifestano complicanze, si deve seguire una dieta semiliquida, continuando a evitare sforzi. E’ raccomandato un digiuno di 6-8 ore. La maggior parte della terapia farmacologica domiciliare può essere continuata come al solito, ma alcuni farmaci quali anticoagulanti e antiaggreganti devono essere sospesi alcuni giorni prima. E’ necessario l’accompagnamento di un amico o di un familiare per il rientro al domicilio dopo l’esame.

In questo periodo, è possibile che il paziente avverta sintomi come: sonnolenza, confusione, secchezza al palato, gonfiore addominale, difficoltà a parlare e visione appannata. Si tratta di normali reazioni fisiche dovute all’effetto dei sedativi che tendono a scomparire da sole nel giro di alcune ore.Al termine della colangiopancreatografia e al massimo per le 24 ore successive, il paziente potrebbe sviluppare sensazioni quali sonnolenza, palpebre pesanti, confusione, bocca secca, visione offuscata, problemi a parlare, lievi amnesie, gonfiore addominale e problemi intestinali.

Il giorno dopo l’esame, se tutto è andato bene, il paziente può essere dimesso e tornare a casa, anche senza accompagnatore. È importante nei giorni seguenti adottare una dieta semiliquida.

Risultati dell'ERCP

Generalmente è possibile ricevere i risultati dell’ERCP e discuterne con il medico immediatamente dopo il termine dell’intervento. L'unico frangente in cui i pazienti devono attendere qualche giorno per sapere l'esito dell'ERCP diagnostica (e per la discussione di tale esito) è quando, durante la procedura, c'è stata la raccolta di un campione di cellule per una biopsia; infatti, le analisi di laboratorio sulle cellule prelevate nel corso di una colangiopancreatografia a fini bioptici richiedono, per la loro realizzazione, almeno 2-3 giorni. Nel caso tuttavia sia stata effettuata una biopsia, potrebbe essere necessario attendere i tempi di analisi del laboratorio per conoscerne il responso.

Complicanze

Essendo la procedura poco invasiva, l’ERCP è generalmente ritenuta sicura. La procedura è ben tollerata e sicura. Esiste tuttavia la possibilità di complicanze (fino al 10% dei casi, con complicanze severe registrate in circa l’1% dei pazienti).

La possibilità di sviluppare complicanze è rara, ma in un 5% circa dei casi è possibile che si verifichi un’infiammazione del pancreas, detta pancreatite acuta, in grado di provocare dolore addominale intenso. In genere è possibile contrastare la problematica con una terapia medica di pochi giorni.

Le complicazioni gravi esistono ma sono rare:

La pancreatite (infiammazione del pancreas) è la complicazione più frequente, che si verifica in circa il 3-5% delle persone sottoposte a ERCP. Quando si verifica, di solito è lieve, causando dolore addominale e nausea, che si risolvono dopo alcuni giorni in ospedale.
A volte l’endoscopista deve tagliare la papilla (il punto in cui il dotto biliare comune e il dotto pancreatico si uniscono all’intestino tenue) per allargarla e talvolta può verificarsi un sanguinamento da questo taglio.
Una condizione grave durante e dopo ERCP è la perforazione duodenale. Lesione o, peggio, perforazione di uno degli organi lungo cui scorre l'endoscopio (quindi esofago, stomaco, duodeno, vie biliari e vie pancreatiche).
L’infezione dei dotti biliari (colangite) è un’altra complicanza rara in generale ma che può verificarsi. Infezione a livello di uno dei dotti biliari (colangite).
Fenomeni emorragici.
Reazione allergica al mezzo di contrasto o ai farmaci utilizzati per la sedazione e l'anestesia.

L’esecuzione dell’esame non comporta rischi a lungo termine.

Efficacia dell'ERCP

La colangiopancreatografia è molto efficace nell'individuare i tumori del pancreas; secondo le statistiche, infatti, la sua esecuzione permetterebbe di evidenziare un carcinoma del pancreas - il tumore del pancreas più mortale e diffuso - in quasi il 90% delle circostanze. I più importanti svantaggi della colangiopancreatografia sono l'invasività e la non facile esecuzione.