Come Leggere un Referto Istologico: Guida Completa per Capire Ogni Dettaglio

Il referto istologico di un intervento al seno è predisposto per essere utilizzato dai medici e, per questo, utilizza un linguaggio tecnico che risulta di difficile comprensione per i non addetti ai lavori. Questa pagina ha lo scopo di aiutare ad interpretare quelle voci che, per la loro importanza clinica e prognostica, fanno parte integrante di tutti i referti anatomo-patologici.

Leggere un esame istologico del tumore al seno richiede competenze specializzate e un approccio dettagliato. Questo tipo di analisi fornisce informazioni importanti sulla natura del tumore e guida le decisioni riguardo al trattamento. E' importante tenere presente che il referto contiene informazioni che dovranno poi essere interpretate e considerate nel loro insieme dagli oncologi.

Struttura e Contenuto del Referto Istologico

Il paziente ha il diritto di capire bene il suo referto. È una descrizione detagliata del tumore al momento della chirurgia e racchiude le informazioni necessarie per definire la terapia migliore per ciascuna paziente. Possono essere riportate sul referto del patologo anche alcune brevi informazioni cliniche della paziente fornite dal chirurgo e rilevanti per la diagnosi. Ad esempio, i riscontri della mammografia/ecografia, gli aspetti clinici all’esame fisico, il motivo della chirurgia, il sospetto clinico, eventuali pregresse diagnosi ed eventuali comorbidità.

Descrizione Macroscopica

La descrizione macroscopica del materiale esaminato è ciò che il patologo vede ad occhio nudo osservando il cosiddetto “pezzo operatorio”.

Tipo Tumorale

La prima parte del referto riporta una accurata e dettagliata descrizione dei pezzi chirurgici inviati al patologo per essere esaminati. Il tumore è classificato in base al tipo di cellule da cui trae origine: i due tipi principali sono il duttale e il lobulare (il primo si sviluppa dalle cellule dei dotti lattiferi, il secondo dalle cellule delle unità duttolobulari terminali). Se la componente in situ è presente, viene anche specificato se è focale (cioè se in proporzione rappresenta meno del 25%) o estesa (più del 25%). Se la malattia ha acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e potendo quindi diffondersi al di fuori della mammella viene definita infiltrante al contrario si parla di neoplasia in situ o intraduttale.

Grado Tumorale

Il grado - G1, G2 e G3 - viene determinato da una valutazione dell’aspetto delle cellule tumorali: da quanto, nel loro insieme, appaiono diverse dalle cellule della mammella normale e da quanto velocemente si moltipicano. Più è elevato il grado e più la malattia è aggressiva: G1 (carcinoma ben differenziato, poco aggressivo), G2 (carcinoma moderatamente differenziato), G3 (carcinoma scarsamente differenziato, aggressivo.

G1: Carcinoma ben differenziato, poco aggressivo.
G2: Carcinoma moderatamente differenziato.
G3: Carcinoma scarsamente differenziato, aggressivo.

Invasione Vascolare

L’invasione vascolare è un indicatore di aggressività del tumore, indica la presenza di cellule tumorali all'interno dei vasi circostanti il tumore.

Margini di Resezione Chirurgica

Indica se i margini di resezione chirurgica sono liberi di malattia o no, oltre che la distanza del tumore dai margini di resezione.

Linfonodo Sentinella

Attualmente, in genere, prima di procedere con la dissezione ascellare, si esamina prima il linfonodo sentinella, cioè il primo linfonodo ascellare che può essere raggiunto dalle cellule tumorali. Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia.

Sistema di Classificazione TNM

Esiste anche un sistema di classificazione, chiamato TNM, che indica lo stato di evoluzione tumorale e viene riportato in basso, quasi alla fine del referto istopatologico. Questa sigla è l’espressione del sistema TNM adottato a livello internazionale per classificare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell’estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metatstatico del linfonodi), M il coinvolgimento metatstatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri sono frutto di una valutazione anatomo-patologica. Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia.

Ecco una tabella riassuntiva del sistema TNM:

Categoria	Descrizione
T (Tumore Primitivo)	Dimensione ed estensione del tumore.
N (Linfonodi Regionali)	Presenza o assenza di coinvolgimento metastatico dei linfonodi.
M (Metastasi a Distanza)	Coinvolgimento metastatico a distanza.

Recettori Ormonali e HER2

Le cellule del tumore possono presentare sulla loro superficie delle particolari proteine che si legano agli ormoni femminili: gli estrogeni e il progesterone. La loro presenza influisce sulla prognosi e sul percorso terapeutico. I recettori per gli estrogeni (RE) e per il progesterone (PgR)sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonché delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare. Questa informazione influisce molto sulla scelta della strategia terapeutica.

Le cellule tumorali possono anche presentare alte percentuali di un'altra proteina chiamata “recettore di tipo 2 del fattore di crescita epidermico umano”. IL c-HerB è una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. All’iper-espressione di questo gene che si verifica in circa il 20-30 % di tumori si associa una maggior aggressività della malattia. I tumori al seno possono risultare contemporaneamente positivi per gli ormoni femminili e per l'HER2.

Ki-67

Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi. Viene fornita una percentuale che va da 0 a 100. Il valore soglia è il 20%: oltre questo valore il tumore viene considerato proliferativo e, di conseguenza, più aggressivo.

Agobiopsia: un prelievo di tessuto mirato

L’agobiopsia è una tecnica di prelievo di tessuto mammario cui si ricorre in caso di dubbio diagnostico relativo ad alterazioni strutturali evidenziate da esami precedenti. L’agobiopsia consiste nel prelievo mirato di campioni con un ago cavo, che viene introdotto attraverso la pelle nel punto della lesione. Generalmente questa operazione avviene sotto la guida ecografica. L’uso di questa tecnica è frequente in campo oncologico.

Solitamente viene, infatti, utilizzata come accertamento istologico finalizzato a definire meglio la natura della lesione mammaria riscontrata in seguito a mammografie ed ecografie che hanno evidenziato probabili lesioni o formazioni tumorali, oppure a un esame citologico che ha lasciato un certo grado di incertezza sulla diagnosi finale. L’uso frequente e comune di questa metodologia non ha controindicazioni, se non in rarissimi casi. La biopsia al seno è indicata per accertare, tramite uno studio di laboratorio, la natura dei tessuti, e stabilire eventualmente la patologia in corso: un tumore maligno o benigno. Dall’esito dell’approfondimento deriva un follow up dedicato.

Se dall’analisi del prelievo bioptico emerge una situazione di benignità, saranno raccomandati alla paziente controlli periodici secondo un calendario personalizzato. Non è necessaria alcuna preparazione specifica. La paziente può continuare ad assumere la terapia farmacologica domiciliare come d’abitudine. Riguardo i farmaci antiaggreganti e anticoagulanti, viene generalmente disposto un programma di sospensione o di sostituzione adeguato della terapia previo parere del medico curante o centro TAO (Terapia Anticoagulante) o del senologo di riferimento.

La persona da sottoporre a procedura deve indossare capi comodi. La paziente viene fatta stendere in posizione supina su un lettino con le braccia in alto e l’area del seno scoperta. Si somministra un anestetico locale per via percutanea. Al termine dell’esame, che dura tra i 15 e i 30 minuti, viene applicata una medicazione, che la paziente stessa potrà rimuovere il giorno seguente. Sulla zona la paziente dovrà applicare una borsa di ghiaccio secco per accelerare l’assorbimento degli eventuali ematomi e alleviare la sensazione dolorosa.

Classificazione dei risultati dell'agobiopsia:

B1 indica un tessuto mammario perfettamente normale (evento rarissimo) ovvero un prelievo inadeguato.
B2 identifica un campione adeguato (cioè con caratteristiche istologiche che giustificano il quadro clinico-radiologico) riferibile a lesioni di natura assolutamente benigna.
B3 lesione dubbia (reperto dubbio).
B4 definisce una lesione molto sospetta morfologicamente “verosimilmente maligna” in casi in cui per alterazioni artefattuali, scarsità dei reperti o altro il campione in studio è molto sospetto per un tumore maligno ma non può essere valutato con certezza.
B5 indica un carcinoma franco, in situ (ovvero non ancora infiltrante lo stroma), oppure infiltrante. Distinguono le due situazioni le sigle B5a (carcinoma in situ) e B5b (carcinoma invasivo).

Immunoistochimica: un approfondimento diagnostico

Talvolta alla fine di un referto istologico il clinico può trovare un commento del patologo che indica la possibilità di eseguire sui tessuti stessi, già esaminati, un’indagine aggiuntiva di immunoistochimica. Indubbiamente il patologo si limita ad elencare al clinico quali sono le varie opportunità per completare il quadro diagnostico, lasciando poi la scelta di richiedere o meno tali indagini aggiuntive al cliente stesso, offrendo sempre e comunque la propria disponibilità a spiegare, con la propria attività di consulenza, l’utilità di tali eventuali test. In ogni caso può risultare utile, al clinico, la lettura di questo breve approfondimento relativo all’immunoistochimica, per comprenderne al meglio il funzionamento e l’utilità.

Senza scendere troppo nei dettagli tecnici, l’immunoistochimica è una tecnica analitica che si esegue sui tessuti al fine di valutare l’espressione, da parte delle cellule che li compongono, di determinate molecole mediante l’utilizzo di anticorpi specifici che le vanno a legare, sul tessuto stesso, e di opportuni sistemi di rilevamento di tale legame per mezzo di anticorpi secondari.

Generalmente l’immunoistochimica trova il suo impiego per la diagnostica oncologica, essendo utile alla rilevazione sui tessuti neoplastici dell’espressione di determinate molecole da parte delle cellule che li compongono, definite generalmente come marker tumorali.

Ad esempio, alcune neoplasie possono risultare assai scarsamente o solo parzialmente differenziate, per cui, anche con l’esame istologico di base, che prevede l’utilizzo della colorazione di routine ematossilina/eosina e talvolta di alcune colorazioni ‘speciali’ istochimiche (come il Blu di Toluidina o il Giemsa per rivelare la metacromasia delle granulazioni citoplasmatiche dei mastociti), può risultare impossibile effettuare una diagnosi morfologica esatta, ovvero dire con certezza di quale neoplasia si tratti. Questo può accadere per alcune neoplasie maligne con elementi cellulari talmente immaturi, poco o quasi per nulla differenziati, da rendere impossibile determinarne l’origine tissutale solo sulla base dei loro caratteri morfologici e della loro disposizione.

In altri casi, pur riuscendo a definire in parte la natura del tessuto neoplastico, come ad esempio nel caso dei cosiddetti sarcomi dei tessuti molli, il patologo non può esprimersi con certezza assoluta sull’origine tissutale della neoplasia stessa in quanto nello spettro di tali entità ricadono neoplasie differenti, ma con aspetti morfologici in parte sovrapponibili. Nel caso dei sarcomi dei tessuti molli, appunto, risulta spesso difficile o impossibile determinare con certezza, solo sulla base dei loro caratteri morfologici, se l’origine sia ad esempio dalle guaine perivascolari o dalle guaine nervose periferiche. Analogamente spesso anche le neoplasie rotondocellulari risultano non così ben differenziate, dal punto di vista morfologico, da consentirne una diagnosi certa con il solo esame istologico di base o ancora, nel caso di un disordine linfoproliferativo, il solo aspetto istologico delle lesioni può essere border-line tra una forma neoplastica, ovvero linfomatosa, ed una forma reattiva.

Per i linfomi, inoltre, l’immunoistochimica, consentendo di definire l’immunofenotipo neoplastico, fa parte del gold standard diagnostico che comprende esame citologico, esame istologico, definizione dell’immunofenotipo neoplastico B o T appunto mediante indagine immunoistochimica e valutazione della clonalità linfoide mediante PCR (PARR). Ci sono inoltre anche casi in cui la valutazione, con indagini di immunoistochimica, dell’espressione di determinati marker, è utile per attribuire un maggiore valore prognostico al referto stesso.

Ad esempio, per i mastocitomi del cane, è possibile eseguire, ad integrazione del referto base, un’indagine immunoistochimica per C-Kit (CD117). Tale molecola è un recettore tirosin-chinasico che gioca un importante ruolo nelle neoplasie mastocitarie canine (così come in quelle umane). L’espressione immunoistochimica di questo marker è in condizioni normali è di tipo membranario, mentre viene considerata aberrante una sua localizzazione in sede citoplasmatica (a spot perinucleari o diffusa). In altri casi esistono marker utili a valutare la frazione di crescita cellulare, come il Ki67, per cui sono stati determinati in letteratura scientifica dei valori di cut-off (espressi come percentuale di nuclei positivi) utili ai fini prognostici nel caso di determinate neoplasie, come quelle di origine melanocitaria o gli stessi mastocitomi nel cane.

Un ulteriore, ma non meno importante, campo di utilità diagnostica dell’immunoistochimica si ha, infine, nella diagnostica infettivistica. In alcuni casi, infatti, la molecola target può essere un antigene espresso da un agente patogeno, come ad esempio un Papillomavirus o il Feline Infectious Peritonitis Coronavirus (il virus della FIP). In tal caso mediante l’immunoistochimica è resa possibile la visualizzazione diretta sui tessuti, nonché la relativa esatta localizzazione negli stessi, di uno specifico antigene, indicativo della presenza del patogeno stesso.