Scopri Come Si Forma la Bilirubina: Il Processo Dettagliato Svelato!

La bilirubina è un pigmento giallo-arancione che si forma come prodotto di degradazione dell’emoglobina tramite un processo chiamato emolisi. In seguito viene escreta nel tratto gastrointestinale attraverso la bile, dove aiuta nella digestione dei grassi. Dopo la sua formazione, la bilirubina viene trasportata dal sangue nel fegato dove viene coniugata con altre sostanze per renderla solubile in acqua. Scopriamo di più in questo articolo!

Classificazione e metabolismo della bilirubina

La bilirubina subisce un processo che la porterà a passare da una forma indiretta a una forma diretta, fino all’espulsione dal corpo. Vediamo nel dettaglio ciò che accade.

Formazione della forma indiretta o non coniugata della bilirubina

È la forma che si trova nel sangue prima di essere processata dal fegato. Il processo di formazione è il seguente:

Quando i globuli rossi vecchi o danneggiati vengono eliminati dal corpo, l’emoglobina all’interno di essi viene decomposta.
Durante questo processo di degradazione, l’emoglobina rilascia bilirubina non coniugata nel flusso sanguigno.
Questa è insolubile in acqua e si lega all’albumina, una proteina presente nel sangue, per essere trasportata fino al fegato.
La bilirubina indiretta non è direttamente escreta dal corpo, ma rappresenta la frazione iniziale del processo di eliminazione.

La bilirubina in forma diretta o coniugata

È la forma processata dal fegato. Ecco come accade:

La bilirubina indiretta, arrivata al fegato, subisce una serie di reazioni biochimiche.
Viene infatti coniugata con una molecola di acido glucuronico attraverso un processo noto come coniugazione.
Questo processo la rende insolubile nei grassi e la trasforma in una forma idrosolubile.
A questo punto è pronta per essere escreta nel tratto gastrointestinale attraverso la bile.

Processo di eliminazione della bilirubina

Una volta nel tratto gastrointestinale la bilirubina diventa:

Urobilinogeno, una sostanza che può essere escreta nelle urine o riciclata nel fegato per essere nuovamente eliminata attraverso la bile.
Stercobilinogeno e successivamente in stercobilina, che conferisce alle feci il tipico colore marrone scuro.
Una piccola quantità non viene eliminata dal tratto gastrointestinale ma espulsa attraverso la pelle, che assume un tono giallastro.

Si tratta di processi importanti la cui alterazione può comportare diversi problemi di salute.

Come si misura la bilirubina?

Viene misurata tramite un esame del sangue noto come bilirubinemia, in cui vengono valutati i livelli di bilirubina: diretta, indiretta, totale. Inoltre l‘esame delle urine può essere utilizzato per verificare i livelli di urobilinogeno, oltre che l’eventuale presenza del pigmento nelle urine. La bilirubina è comunemente misurata in tre forme: bilirubina totale, bilirubina diretta (o coniugata) e bilirubina indiretta (o non coniugata). In effetti, la bilirubina frazionata è una misurazione più dettagliata dei diversi tipi di bilirubina presenti nel sangue, che può essere utile nel diagnosticare specifiche condizioni mediche e nel determinare la causa dell’ittero.

Bilirubina totale - è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
Bilirubina diretta (o coniugata) - è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile.
Bilirubina indiretta (o non coniugata) - è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa.

Viene eseguito tramite prelievo di sangue da una vena del braccio, che deve essere eseguito preferibilmente al mattino, a digiuno da almeno 6-8 ore.

Valori della bilirubina

I valori normali possono variare leggermente a seconda del laboratorio e del metodo di analisi utilizzato, ma generalmente sono:

Valori totali (somma della bilirubina diretta e indiretta): tra 0,3 e 1,2 milligrammi per decilitro nei neonati e nei bambini, e tra 0,2 e 1,0 mg/dL negli adulti.
Diretta: inferiori a 0,3 mg/dL.
Indiretta: tra 0,2 e 0,8 mg/dL.
La bilirubina nelle urine è di norma assente o presente in piccole tracce.

Valutazione dei risultati

Per analizzare i risultati nel modo più adeguato si richiede una valutazione complessiva che tenga conto: dei valori specifici di bilirubina, dei sintomi clinici, della storia medica del paziente, di altri eventuali esami diagnostici. Una valutazione adeguata deve inoltre prendere in considerazione il rapporto tra bilirubina diretta e indiretta.

È importante evitare di interpretare i risultati degli esami del sangue come una diagnosi: perché tali esiti possano essere significativi dal punto di vista medico, devono essere analizzati nel contesto di tutto il quadro clinico del paziente e di tutte le altre indagini eseguite.

Livelli bassi di bilirubina

Sono meno comuni rispetto ai livelli elevati, poiché la bilirubina viene normalmente processata e eliminata dal corpo. Generalmente quindi non hanno nessun significato anomalo e non necessitano di ulteriori approfondimenti.

Livelli alti di bilirubina

Nota come iperbilirubinemia, può causare ittero, una condizione in cui la pelle e le mucose assumono una colorazione giallastra. Inoltre possono verificarsi altri sintomi come: prurito, nausea, vomito, stanchezza, febbre. L’ittero è lieve e non sempre apprezzabile, mentre i sintomi talora presenti sono stanchezza, debolezza generale, lievi dolori addominali. Questi sono solo alcuni dei sintomi che possono essere associati a livelli elevati di bilirubina nel sangue.

In base al tipo di bilirubina che risulta in eccesso può essere classificata in:

iperbilirubinemia coniugata: quando il valore elevato è quello riferito alla diretta.
non coniugata: il valore elevato è quello dell’indiretta.

Livelli alti di bilirubina diretta

Possono essere indicativi di una disfunzione epatica o una ostruzione delle vie biliari. Tra le cause troviamo:

Ittero ostruttivo: è una condizione in cui le vie biliari che trasportano la bile dal fegato all’intestino sono bloccate o ostruite. Ciò impedisce alla bilirubina coniugata di essere escreta normalmente, portando ad un accumulo nel sangue. Le possibili cause di ittero ostruttivo includono calcoli biliari, tumori delle vie biliari o del pancreas e stenosi delle vie biliari.
Epatossicità: danni al fegato a seguito di malattie epatiche, come l’epatite, l’insufficienza epatica o la cirrosi, possono compromettere la capacità del fegato di coniugarla ed espellerla, causando iperbilirubinemia diretta.
Sindromi di Gilbert e Crigler-Najjar: queste sono condizioni ereditarie rare che possono influenzare il metabolismo della bilirubina. Nella sindrome di Gilbert può essere lievemente elevata, ma generalmente rimane all’interno dei limiti di riferimento normali. Nella sindrome di Crigler-Najjar può essere notevolmente alta. Ad esempio, la sindrome di Gilbert è una condizione comune che causa un difetto nell’attività degli enzimi coinvolti nel processo di coniugazione, portando a livelli elevati.
Farmaci e sostanze tossiche: l’assunzione di determinati farmaci, come alcuni antibiotici, antiepilettici o chemioterapici, può influire sul suo metabolismo e causare iperbilirubinemia diretta.
Emorragia interna: ad esempio nell’apparato digerente o nelle vie urinarie, può comportare un aumento dei livelli a causa della liberazione di emoglobina dai globuli rossi danneggiati.
Farmaci e sostanze tossiche: alcuni farmaci o sostanze tossiche possono interferire con il metabolismo della bilirubina e causare un aumento di questi livelli.

Malfunzionamento del fegato, che può causare un accumulo di bilirubina nel sangue. Ostruzioni nelle vie biliari che impediscono il flusso normale della bile dal fegato all’intestino tenue.

Livelli di bilirubina alti nei neonati

L’ittero neonatale è una condizione comune che si manifesta con la colorazione giallastra della pelle e degli occhi, causata dall’accumulo del pigmento nel corpo per l’incapacità di smaltimento a livello epatico.

Esistono due tipologie di ittero neonatale:

Ittero fisiologico: è il tipo più comune e si verifica a causa della normale transizione del sistema di eliminazione della bilirubina nei neonati. Di solito appare dopo il secondo giorno di vita e raggiunge il picco intorno al terzo-quarto giorno. Generalmente i livelli si normalizzano entro una o due settimane senza causare problemi significativi.
Ittero patologico: è meno comune, ma può essere più grave. Può essere causato da diversi fattori, tra cui un’eccessiva produzione di bilirubina, una diminuita capacità del fegato di coniugarla o un rallentamento del flusso della bile. L’ittero patologico richiede una valutazione e un trattamento adeguati per prevenire eventuali complicanze.

L’iperbilirubinemia nel neonato può richiedere un monitoraggio regolare e in alcuni casi può essere necessario un trattamento come la fototerapia.

In generale, nel neonato l’ittero può essere causato dall’immaturità del fegato ma anche dalla malattia emolitica del neonato (dovuta all’incompatibilità del suo gruppo Rh con quello della mamma). In entrambi i casi, ad essere alta è la bilirubina non coniugata (indiretta), ed è fondamentale monitorare l’andamento della sua concentrazione. L’eventuale protrarsi della iperbilirubinemia nel neonato, infatti, può portare a gravi ripercussioni sul sistema nervoso centrale, responsabili di condizioni quali ritardo mentale, perdita dell’udito, problemi nei movimenti dell’occhio. Nei casi gravi, l’ittero prolungato può portare a morte.

Bilirubinuria: presenza di bilirubina nelle urine

In generale la bilirubina non è presente nelle urine. Poiché l’iperbilirubinuria si esprime in una riduzione della escrezione del pigmento nelle feci, che normalmente proprio grazie alla bilirubina assumono il caratteristico colore marrone, esse saranno più chiare.

Al contrario, la bilirubina coniugata o diretta non ha bisogno di legarsi all'albumina, ed essendo idrosolubile passa il filtro glomerulare; pertanto, si può ritrovare nelle urine.

Come abbassare i livelli di bilirubina?

I livelli di bilirubina nel sangue si riducono trattando la causa sottostante (tumore del fegato, tumore del pancreas, epatite, cirrosi epatica, anemia emolitica, anemia falciforme, …). In generale, si possono mettere in atto strategie palliative per accelerare la sua eliminazione, una volta che è stata istituita la terapia, laddove è possibile farlo. In questi casi, viene consigliata una alimentazione ricca di antiossidanti, in particolare frutta e verdura, e apportatrice di proteine magre.

Trattamento farmacologico

La scelta del farmaco da utilizzare varia in base alla condizione:

Ittero neonatale: può essere prescritto il fenobarbital per stimolare l’escrezione della bilirubina dal fegato e ridurne i livelli nel sangue.
Malattie epatiche o delle vie biliari: in questi casi possono essere somministrati gli acidi biliari o l’ursodiol per aumentare la secrezione biliare e ridurre l’accumulo di bilirubina nel sangue.
Farmaci: per alleviare i sintomi se ci sono disturbi legati alla pelle, come prurito o irritazione. Nel caso in cui l’iperbilirubinemia dipenda da farmaci il medico può consigliare di sospendere o modificare il dosaggio.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell’iperbilirubinemia dipende dalla causa sottostante. Tra i possibili trattamenti:

Rimozione dei calcoli biliari o ripristino del flusso della bile, in caso di ostruzione delle vie biliari;
Trapianto di fegato: si ricorre a questa soluzione per trattare malattie epatiche avanzate, come la cirrosi o i tumori, che possono causare un aumento dei livelli di bilirubina nel sangue.

Fototerapia

Un trattamento non invasivo che può essere utilizzato soprattutto nei casi di ittero neonatale.

Si tratta di una luce speciale che converte la bilirubina indiretta, la forma che può causare ittero, in quella coniugata e solubile in acqua, che può essere facilmente eliminata dal corpo attraverso le feci e le urine. Questa terapia può essere eseguita utilizzando una varietà di apparecchiature, come lampade a incandescenza, lampade fluorescenti o LED. Il neonato viene esposto alla luce per alcune ore al giorno, generalmente posizionato sotto una coperta o un cuscino fototerapico. Di solito non causa dolore o effetti collaterali significativi, anche se possono verificarsi reazioni cutanee o un aumento della temperatura corporea.

Quando preoccuparsi?

Valori superiori a 1 mg/dL sono sintomo di un malfunzionamento epatico. Il primo segnale di un aumento significativo dei valori è rappresentato dall’ittero. Si tratta però di un riferimento di massima, che può variare in circostanze particolari.

Da cosa dipende l’aumento della concentrazione di tale sostanza nel sangue?

Sindrome di Gilbert: è una condizione genetica benigna e relativamente frequente (si stima interessi il 5-8% della popolazione di razza caucasica), che comporta un ritardo, da parte del fegato, nel catturare e processare la bilirubina indiretta presente nel sangue, la quale si accumula. È quindi presente una iperbilirubinemia indiretta cronica. Si manifesta generalmente dopo la pubertà ed è più frequente negli uomini rispetto alle donne. Non altera l’aspettativa di vita e nella quasi totalità dei casi non produce manifestazioni patologiche.
Malattie associate all’ostruzione delle vie biliari: la presenza di calcoli biliari, tumori del fegato (o metastasi epatiche) o del pancreas o colestasi (ridotta secrezione della bile) può ostacolare il flusso della bile dal fegato all'intestino, riducendo la capacità di escrezione della bilirubina e causando un aumento dei livelli della bilirubina coniugata o diretta.
Ittero emolitico: è dovuto ad una produzione eccessiva di bilirubina, dovuta ad una distruzione eccessiva di globuli rossi, come nel caso delle malattie che provocano emolisi.
Ittero ostruttivo: un’ostruzione a livello epatico impedisce al pigmento presente nella bile di abbandonare il fegato per raggiungere l’intestino tenue ed essere quindi escreta con le feci.
Ittero neonatale: nella maggior parte dei bambini appena nati compare una forma di ittero fisiologico, dovuta al fatto che nel loro fegato il sistema di degradazione dell'emoglobina non è ancora maturo. L’ittero post partum può anche essere causato da patologie congenite delle vie biliari che impediscono il normale deflusso della bile (atresia delle vie biliari) o da epatite: in questi casi, è la bilirubina diretta ad essere aumentata.

ATTENZIONE: Le informazioni qui riportate hanno carattere divulgativo e orientativo, non sostituiscono la consulenza medica.