Come Leggere un ECG in Caso di Infarto Miocardico

L’elettrocardiogramma (ECG) è uno degli strumenti diagnostici più utilizzati in cardiologia. Rappresenta graficamente l’attività elettrica del cuore, rivelando preziose informazioni sul ritmo e sulle condizioni della funzione cardiaca. La lettura dei parametri principali di un ECG, come le onde P, QRS e T, permette di identificare anomalie o patologie cardiache anche nei loro stadi iniziali. L’interpretazione di un ECG richiede competenze specialistiche e deve essere sempre contestualizzata con il quadro clinico del paziente.

Così come per imparare a leggere, dobbiamo imparare le singole lettere dell’alfabeto, e riuscire a dare un senso alle parole e alle frasi, così per “leggere” l’elettrocardiogramma, e capire cosa vuole dirci il cuore del nostro paziente, è necessario dare un senso al singolo segno grafico che si presenta ai nostri occhi (sottoforma di onde e di tratti nel tracciato).

L'Alfabeto del Ciclo Cardiaco

Ogni evento elettrico che osserviamo nel tracciato corrisponde ad un evento meccanico del ciclo cardiaco. Nell’interpretazione di un elettrocardiogramma ogni evento elettrico che vedi nel tracciato ECG, corrisponde ad un evento meccanico nel cuore. Sarà quindi fondamentale conoscere il significato di ogni singola onda o tratto.

Il ciclo cardiaco, in quanto tale, è un susseguirsi e ripetersi di eventi. Qualunque sia il punto da cui partiamo per descriverlo, lo ritroveremo. Come ogni suono corrisponde ad una lettera, così ogni segno elettrocardiografico corrisponde ad una fase del ciclo cardiaco.

Onde, Intervalli e Segmenti dell'ECG

L’ECG registra l’attività elettrica del cuore attraverso una serie di onde, intervalli e segmenti che rappresentano i vari momenti del ciclo cardiaco. Quando un impulso elettrico attraversa il cuore, causa la contrazione e il rilassamento dei muscoli cardiaci.

Onda P

L’onda P è il primo segno visibile nel tracciato ECG e rappresenta la depolarizzazione degli atri. Questo è il momento in cui gli atri si contraggono per spingere il sangue nei ventricoli. In un ECG normale, l’onda P è piccola, arrotondata e precede sempre il complesso QRS.

Complesso QRS

Il complesso QRS è la rappresentazione della depolarizzazione dei ventricoli, ossia il momento in cui i ventricoli si contraggono per pompare il sangue fuori dal cuore verso i polmoni e il resto del corpo. In un ECG normale, il complesso QRS è un picco appuntito che si manifesta subito dopo l’onda P. La sua durata dovrebbe essere inferiore a 0,12 secondi.

Onda T

L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, che corrisponde al momento in cui i ventricoli si rilassano dopo la contrazione, preparandosi al battito successivo. L’onda T riflette la capacità dei ventricoli di recuperare dopo la contrazione. In condizioni normali, l’onda T è più ampia e arrotondata rispetto all’onda P e segue il complesso QRS.

Intervallo PR

Questo intervallo misura il tempo che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS, cioè il tempo necessario affinché l’impulso elettrico viaggi dagli atri ai ventricoli. La durata normale è di 0,12-0,20 secondi.

Segmento ST

Il segmento ST è il tratto piatto che segue il complesso QRS e rappresenta il periodo in cui il muscolo ventricolare è depolarizzato. In un ECG normale, questo segmento è allineato con la linea isoelettrica.

Intervallo QT

Il QT misura il tempo che va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T, rappresentando il ciclo completo di depolarizzazione e ripolarizzazione dei ventricoli.

L’interpretazione di un ECG richiede una valutazione approfondita di ciascun parametro e può fornire informazioni vitali sulla salute del cuore.

Approccio Sistematico all’Interpretazione dell’Elettrocardiogramma

L’approccio sistematico, può variare da operatore a operatore, ma la sequenza qui consigliata è essenzialmente il metodo più facile per prendere confidenza con l’interpretazione dell’esame elettrocardiografico. Prima di approcciarsi al paziente è necessario aver già valutato i suoi precedenti tracciati elettrocardiografici.

Cosa dovremmo valutare prima di leggere l’elettrocardiogramma di un qualsiasi paziente?

• L’ultimo elettrocardiogramma utile, preferibilmente se presente diagnosi del cardiologo.
• È un ritmo sinusale?
• L’anamnesi pregressa e remota del paziente (ad es. presenza di fibrillazioni atriali recidivanti?

Valutazione della Frequenza Cardiaca

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti cardiaci al minuto (bpm). Può aumentare o diminuire in base alle richieste dell’organismo. La maggior parte delle persone che svolge un normale stile di vita presenta una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm. Possiamo definire questo range di valori come normofrequente o normocardico. In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardia e un ritmo superiore a 100 bpm, tachicardia.

Ricordiamo che, nell’adulto sportivo a riposo, una frequenza al di sotto dei 50 bpm, sarà comunque intesa come bradicardia, ma non dovrebbe, presa singolarmente e decontestualizzata dalla persona, essere considerata patologica poiché dovuta alla maggiore efficienza generale dell’organismo.

Come riportato nell’articolo sul sistema di conduzione del cuore, la frequenza cardiaca intrinseca è generata dall’attività autodepolarizzante del nodo senoatriale, ma è il sistema nervoso autonomo che, in base alle richieste generali dell’organismo, la aumenta e la riduce attraverso la stimolazione simpatica e parasimpatica.

Il paziente è bradicardico? Di nuova insorgenza in un paziente normofrequente o è sempre stata riscontrata in un paziente giovane con un’attività sportiva documentata? Tachicardico? È normale se il paziente, in base alle condizioni di partenza, ha svolto un’attività fisica e tende a normalizzarsi con il riposo. Negli altri casi, possiamo considerarlo ancora normale o no?

Metodo per leggere la frequenza nell’ECG

• Contare il numero di cicli (in base agli apici del complesso QRS, vedi figura sopra) all’interno dello “slot”, porzione di spazio indicata nella carta millimetrata ECG, e che corrisponde a tre secondi di eventi nel tempo (o 15 quadrati): moltiplicare il numero dei battiti prima per 2 e poi per 10.
• Contare il numero di quadrati (5 mm cad.) presenti tra un’onda R e la successiva: dividere 300 per il numero trovato.

Come dimostrato, i metodi sono equivalenti nella verifica della frequenza cardiaca e l’uso di uno o dell’altro dipende da caso a caso.

Valutazione del Ritmo Cardiaco

Nel contesto dell’esame elettrocardiografico il ritmo può essere definito come la presenza o assenza di regolarità nell’equidistanza tra i vari elementi del tracciato (come gli intervalli R-R). Può essere regolare o irregolare.

Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità che definiremo più avanti nell’articolo. Lievi irregolarità del ritmo (e quindi della frequenza), comuni in molti pazienti, sono generalmente indotte dal respiro. La distanza negli intervalli R-R sono sempre equidistanti (inclusa una minima variazione respiratoria compresa nel range accettabile del 10%(100 bpm - 93 bpm).

Se per ogni battito l’onda P è presente e precede un complesso QRS, siamo probabilmente di fronte a un ritmo sinusale. Parleremo di ritmo irregolare quando le distanze negli intervalli R-R non sono equidistanti (considerata la tolleranza del 10% in un ritmo sinusale).

Cambiamenti repentini di frequenza, battiti prematuri seguiti da pause compensatorie, extrasistole, possono interrompere questa regolarità e indurci a supporre che il ritmo sia disturbato nella sua regolarità.

Molte aritmie cardiache disturbano questa regolarità: fibrillazione atriale, blocchi atrioventricolari, e altre ancora. In questi casi, se non è già nota la patologia, deve essere avvertito il cardiologo.

Altre Cause di Irregolarità del Ritmo

Altre cause di irregolarità di un ritmo sinusale, possono essere le extrasistoli: impulsi causati da focus ectopici in atrio o in ventricolo e che, fuori dal ritmo normale, innescano delle contrazioni spesso inefficaci.

La presenza di extrasistoli ventricolari premature, o PVC, può alterare un ritmo regolare provocando pause compensatorie e alterazione della regolarità.Se non frequenti, sono del tutto innocue e asintomatiche, e la causa, se non per alcune cardiopatie, spesso è reversibile (stress, caffeina). Quando molto frequenti invece, e quando si alternano costantemente a battiti normali, possono essere sintomatiche di anomalie del ritmo come il bigeminismo o il trigeminismo. In questo caso le cause possono essere varie, dallo stress alle malattie cardiovascolari, dall’ipokalemia all’ipertiroidismo.

Analisi dell'Onda P

L’onda P è la prima delle onde analizzate quando ci si approccia alla lettura del tracciato. Rappresenta, elettricamente, i fenomeni meccanici che coinvolgono gli atri, a partire dall’attivazione del nodo senoatriale.

Sebbene in troppi riassumono il ciclo cardiaco in sole due fasi, in una sistole e in una diastole, nella realtà dei fatti è suddiviso in ben sette fasi, in cui l’atrio ha un ruolo proprio poiché detiene una sua fase sistolica denominata “sistole atriale”. L’onda P rappresenta quindi la depolarizzazione e la trasmissione dell’impulso dal nodo senoatriale, attraverso le vie internodali e il fascio di Bachman, per raggiungere tutto il miocardio atriale, precedendo, a questo punto, la contrazione sistolica di entrambi gli atri.

Cerchiamo l’onda P soprattutto nelle derivazioni che guardano il vettore elettrico venirgli incontro: quindi D1, D2. Onda P positiva in D1 e D2.

• Frequenza: ci sono tante onde P quanti QRS?
• Se la forma (o la polarità) è ambigua o bizzarra, o varia continuamente è da far valutare ad un cardiologo (segnapassi migrante? Dilatazione atriali?

Intervallo PQ/PR

L’intervallo PQ o intervallo PR è quel segmento grafico-temporale nel tracciato che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Nel ritmo sinusale, rappresenta il tempo che l’impulso impiega a percorrere il sistema di conduzione: dal nodo senoatriale alla fine delle fibre del Purkinje.

Tuttavia, a livello clinico è importante perché un suo aumento suggerisce un’alterazione della conduzione dell’impulso al di sotto del nodo atrioventricolare. I valori normali di questo evento dovrebbero essere compresi tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra 0,12s 0,2s. Un tempo superiore deve far sospettare uno dei blocchi atrioventricolari (BAV, vedi articolo dedicato).

• Com’è la morfologia della linea isoelettrica?
• la distanza aumenta o rimane costante? In entrambi i casi possibile BAV?
• nell’intervallo PQ è presente onda delta e QRS che appare slargato?

Analisi del Complesso QRS

Il complesso QRS è la rappresentazione elettrografica della depolarizzazione ventricolare e quindi della sua contrazione. Per il fatto che la massa del ventricolo destro è nettamente inferiore rispetto a quella del ventricolo sinistro, possiamo affermare che il complesso rappresenti sostanzialmente i vettori miocardici coinvolti nella depolarizzazione ventricolare sinistra. È formato da 3 onde consecutive (Q↓, R↑, S↓) che insieme rappresentano singolarmente i tre macrovettori ventricolari che si manifestano durante la sistole ventricolare.

L’onda Q, piccola e negativa, rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare. Il vettore elettrico settale è diretto in basso e verso destra, quindi le derivazioni sinistre come D1 la vedranno allontanarsi e l’onda verrà deflessa sotto la linea isolelettrica, mentre le derivazioni destre come aVR la registrano come una deflessione positiva in quanto il vettore tende ad arrivargli incontro.

L’impulso, superato il setto e raggiunto il ventricolo, depolarizza il ventricolo dall’apice verso la base (dal basso verso l’alto). Il vettore elettrico della depolarizzazione ventricolare apicale, l’onda R, è diretto verso il basso e a sinistra quindi le derivazioni inferiori (aVF) e sinistre (aVL) la registrano come una deflessione positiva.

Considerazioni Cliniche sul Complesso QRS

Un complesso QRS fisiologico è negativo in aVR, positivo in D1,D2, AVF, AVL; l’onda R cresce quasi progressivamente da V1 a V6.

La prima cosa da controllare in un complesso QRS è la sua durata che deve essere compresa tra 0,08 - 0,1 ms (2 - 2,5 mm). Se la durata del complesso rispetta questo limite, possiamo supporre che l’impulso sia perlomeno sopraventricolare. Se preceduto dall’onda P possiamo essere certi che l’impulso parte dal nodo senoatriale e che ha raggiunto il ventricolo.

• L’impulso è preceduto dall’onda P?
• L’impulso è preceduto dall’onda P?

Tratto ST

Con tratto ST si definisce quella porzione del segno elettrocardiografico che inizia quando finisce il complesso QRS e termina all’inizio dell’Onda T (l’ultima onda dopo il complesso QRS). Chiameremo punto J, la fine del complesso QRS e l’inizio del tratto ST.

Prendi un righello e traccia con una matita la linea che sosta sulla isoelettrica. Il tratto ST presenta nuove alterazioni di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue e territoriali (es. anteriori).

Se il pz è giovane e senza fattori di rischio per IMA, un sopraST in tutte le derivazioni dovrebbe far sospettare una pericardite piuttosto che un infarto esteso su tutte le pareti cardiache.

Analisi dell'Onda T

L’onda T è la piccola onda simmetrica appena dopo il complesso QRS. Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare: il suo vettore è direzionato verso il basso e a sinistra, a volte di bassa intensità, potrebbe non essere visualizzabile e positiva in tutte le derivazioni.

Positiva nella maggior parte delle derivazioni, è sicuramente negativa in aVR ma può presentarsi fisiologicamente negativa in V1 e in V2. Grande varietà di presentazione in persone diverse rendono la sua analisi difficile, il consiglio è quello di disporre di un tracciato già valutato da un cardiologo per confrontarlo con i successivi.

Considerazioni Cliniche sull'Onda T

Ciò che è fondamentale analizzare nel tracciato riguardo l’onda T è la sua polarità, ovvero se si trova sopra o sotto la linea isoelettrica, e la sua morfologia, rispetto ai precedenti tracciati.

Intervallo QT

L’intervallo QT rappresenta il periodo dall’inizio della depolarizzazione ventricolare (inizio complesso QRS) alla fine della ripolarizzazione (fine onda T), ed esprime il tempo che i ventricoli impiegano a depolarizzarsi e ripolarizzarsi.

Infarto Miocardico: Cosa Sapere

Con sindrome coronarica acuta, si intende l’insieme dei sintomi e dei segni causati da un restringimento delle arterie coronariche. Caratterizzate principalmente da dolore toracico, i sintomi possono variare e comprendere persino nausea, vomito e dispnea. Se l’occlusione delle coronarie è modesto è possibile il riscontro di un’angina, al contrario, in caso di aterosclerosi, una malattia degenerativa a carico delle arterie, l’apporto di sangue è tanto deficitario da comportare una necrosi irreversibile del miocardio, ovvero un infarto miocardico acuto.

L’infarto miocardico è una condizione clinica determinata da una occlusione/subocclusione di una delle coronarie con conseguente assenza di flusso sanguigno in uno dei segmenti cardiaci. Il trattamento è rappresentato dalla terapia medica più rivascolarizzazione in tempi brevi.

Ruolo dell'ECG nella Diagnosi di Infarto

L’elettrocardiogramma è un esame di prima linea per la diagnosi e il monitoraggio di questa patologia. I segni suggestivi di sindrome coronarica acuta all’ECG non sono difficili da individuare e con un po’ di studio e allenamento chiunque sarà in grado di intercettarli in tempo utile, spesso salvando la vita del paziente.

Come già specificato, l’infarto miocardico acuto (IMA) è una necrosi del tessuto miocardico dovuta a una severa ipoperfusione coronarica, a sua volta causata da un’insufficiente perfusione legata a possibili coronaropatie delle arterie coronarie (stenosi, trombi, ecc.) oppure provocata da una concomitante ed eccessiva richiesta di ossigeno (es.

Quando l'ECG Può Essere Ingannevole

Purtroppo, non sempre l’esecuzione dell’elettrocardiogramma ci permette di interpretare i segni di infarto miocardico acuto, poiché alcune patologie modificano il tracciato rendendo molto più difficile l’individuazione dei segni patologici: quadri di pericardite acuta, ipertrofia ventricolare sinistra, blocco branca sinistra, sindrome di Brugada e quadri di ripolarizzazione possono modificare irrimediabilmente il tratto ST occultando i segni elettrocardiografici di ischemia.

Altre volte, i segni predittivi di IMA non sono ancora evidenti, in quanto gli eventi che definiscono la cascata ischemica, l’insieme di tutti gli eventi fisiopatologici che si verificano in risposta all’ischemia miocardica, richiedono diversi strumenti diagnostici in momenti diversi.

Segni Elettrocardiografici di Ischemia Acuta

I segni e i criteri suggestivi di un insulto miocardico li troveremo osservando e analizzando principalmente il tratto ST e l’onda T. Il principale segno predittivo per riconoscere un infarto miocardico dall’ECG è la modificazione del tratto ST e dell’onda T, sopra o sotto la linea isoelettrica.

• Gli NSTEMI possono presentarsi come un sottoslivellamento di più di 1 mm al di sotto della linea isoelettrica e rappresentano di solito un infarto subendocardico, un processo necrotico della parte interna del miocardico.
• I segni di STEMI invece, rappresentano un infarto transmurale che coinvolge la parete miocardico a tutto spessore, dall’endocardio all’epicardio. Questi segni sono evidenti quando il punto J sopraslivella più di 1 mm al di sopra della linea isoelettrica.

Nota bene: come abbiamo potuto constatare, nel paziente con dolore toracico ed ECG negativo non deve mai essere esclusa la possibilità di SCA in atto, e dovranno essere eseguite altre valutazioni come e il rilevamento di biomarcatori di necrosi miocardica (ad esempio le troponine), indagare attraverso altre metodiche come l’ecocardiogramma, eseguire tracciati elettrocardiografici seriati nel tempo, al bisogno, alla prescrizione, e all’evoluzione dei sintomi.

Tuttavia, un sopraslivellamento diffuso del tratto ST in quasi tutte le sue derivazioni nel paziente giovane e senza fattori di rischio, è da considerare probabilmente come predittivo di pericardite piuttosto di un IMA che coinvolga tutte le pareti cardiache contemporaneamente. Inoltre, lievi sopraslivellamenti nelle derivazioni precordiali V1 e V2 possono essere riscontrate in giovani maschi e, sempre nelle stesse derivazioni precordiali, T negative fisiologiche nelle giovani donne soprattutto.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

1. Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
2. Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
3. L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
   • Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
   • Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
4. L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
   • Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
   • Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
   • Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
   • Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
5. Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
   • In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
   • Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
   • La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo .
6. Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
   • Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
   • Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
   • Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
   • Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
     • Se è positivo in D2, l’asse è normale.
     • Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
7. Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
   • Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
   • Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
8. L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
   • Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro,
   • Alte e strette → iperkaliemia
   • Piatte → ipokaliemia
9. Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

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