Colposcopia: Scopri Quando Farla e le Linee Guida Essenziali per la Tua Salute

La colposcopia è un esame degli organi genitali femminili effettuato dal medico ginecologo per visualizzare in modo approfondito la vulva, la mucosa vaginale e la cervice (collo uterino), ovvero quella porzione dell’utero che sporge sul fondo vaginale. Semplice e indolore, la colposcopia è l'esame di screening di secondo livello, effettuato per accertare il reale significato di lesioni pre-cancerose emerse dal Pap-test e riconducibili a un tumore della cervice uterina.

Indicazioni alla Colposcopia

La colposcopia è raccomandata soprattutto in caso di test HPV risultati positivi e ad alto rischio e per approfondire eventuali anomalie delle cellule del collo dell’utero emerse in seguito al Pap test. Serve anche a indagare la causa di dolori pelvici o di sanguinamenti anomali dalla vagina, per esempio dopo i rapporti sessuali, e può essere indicata per il follow-up dopo trattamenti per lesioni di alto grado o in presenza di lesioni visibili della vulva o della vagina.

In sintesi, le indicazioni all’esame colposcopico sono numerose e includono:

Pap-test anormale (compresi ASCUS e AGUS)
Test HPV positivo ad alto rischio
Sanguinamenti anomali
Dolori pelvici
Follow-up dopo trattamenti per lesioni di alto grado
Lesioni visibili della vulva o della vagina

Come si svolge l'esame?

Durante l’esame la paziente deve assumere la posizione ginecologica (esattamente come per il Pap test) e la vagina viene dilatata con un apposito strumento, chiamato speculum. L’esame viene eseguito tramite uno strumento ottico, chiamato colposcopio, che non viene inserito all’interno della vagina, ma consente di esaminare la zona interessata come con un binocolo poiché permette di osservare la mucosa del collo dell’utero con un ingrandimento da 6 a 40 volte.

Il medico può applicare alla cervice alcuni liquidi (acido acetico al 5% e soluzione iodio-iodurata) che permettono di differenziare le zone anormali da quelle normali. È bene quindi segnalare la presenza di allergie a queste sostanze. Inoltre, il colposcopio permette di eseguire fotografie da utilizzare a scopo di documentazione clinica per la paziente.

Nel corso dell'esame possono talvolta essere eseguiti piccoli prelievi di tessuto (biopsie) o possono essere asportate direttamente le parti anomale (elettroescissione), da inviare poi ai laboratori per analisi specifiche.

Preparazione all'esame e controindicazioni

Per effettuare la colposcopia non occorre alcun tipo particolare di preparazione. È necessario non utilizzare lavande, creme vaginali, ovuli o tamponi nelle 24-48 ore che precedono l’esame. È inoltre consigliabile astenersi dai rapporti sessuali nello stesso lasso di tempo.

L'esame non può essere effettuato durante il periodo mestruale, se sono presenti perdite ematiche abbondanti o in caso di forte infiammazione vulvo vaginale. Il momento migliore è quindi 10-20 giorni dopo la comparsa delle mestruazioni; infatti la presenza del sangue può rendere particolarmente difficile la visualizzazione della mucosa. Se nel corso dell’esame è prevista l’asportazione di un contraccettivo intrauterino (IUD o spirale), è bene astenersi dai rapporti sessuali o usare il profilattico per almeno 5 giorni prima dell'indagine.

L'esame non può essere eseguito durante il ciclo mestruale: è opportuno in questo caso rimandare. Inoltre, è opportuno evitare di sottoporsi all'esame in presenza di una forte infiammazione o di una distrofia della mucosa vaginale, condizioni tipiche della menopausa, quando l’esame, per le modifiche a cui va incontro l’utero, diventa meno utile. Possono invece sottoporsi al test le donne in gravidanza.

Non occorre farsi accompagnare anche perché di solito non vengono usati farmaci che controindicano la guida di veicoli.

Cosa aspettarsi durante e dopo l'esame?

L'esame in genere non è doloroso. È possibile avvertire un senso di formicolio o un lieve bruciore al momento dell'applicazione dell'acido acetico o delle soluzioni iodate, oppure si può percepire una piccola puntura se viene effettuata la biopsia. È possibile che all’esame seguano perdite vaginali scure che non devono preoccupare. È bene invece rivolgersi al medico nel caso in cui si verificassero perdite di sangue importanti, febbre alta con brividi o forti dolori addominali.

L'esame dura circa 20-30 minuti. Subito dopo l'esame è possibile tornare a casa o al lavoro.

In genere si raccomanda di attendere la fine delle perdite prima di avere rapporti sessuali o di usare tamponi e creme vaginali.

Risultati possibili e risvolti terapeutici

La conferma diagnostica a un Pap-test positivo circa la presenza di possibili lesioni pre-cancerose o cancerose spetta ad altri esami, primo fra tutti la colposcopia. La colposcopia rappresenta l'esame di screening di secondo livello, eseguito per accertare o meno la presenza della lesione pre-tumorale e determinarne sede e gravità; ma non è tutto: l'esame colposcopico, infatti, consente anche la raccolta mirata di un campione di tessuto cervicale sospetto, da sottoporre successivamente a specifiche analisi microscopiche di laboratorio (vedi biopsia cervicale). Tale riscontro rende necessario effettuare una piccola biopsia cervicale delle aree presentanti le alterazioni lesive più significative, in modo da stabilirne il significato e giungere a una diagnosi precisa.

In base alla natura e alle caratteristiche delle lesioni sospette - informazioni queste che emergono dalla biopsia cervicale - il medico ginecologo decide qual è il trattamento più adeguato:

Assenza di alterazioni significative (biopsia cervicale negativa): in disaccordo con quanto evidenziato dagli esami precedenti (Pap-test e colposcopia), significa che il collo dell'utero è sano.
Infezione da HPV: associata talvolta a displasia lieve o CIN I, la suddetta infezione regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, senza provocare danni o altre conseguenze. In base a specifici fattori, in primis la gravità dell'infezione, il ginecologo può optare per il controllo periodico della condizione, attraverso Pap-test ed eventualmente un'altra colposcopia (casi meno gravi), oppure per un intervento di chirurgia mini-invasiva (casi più gravi), finalizzato all'eliminazione/asportazione dell'area anomala visualizzata in corso di colposcopia.
Presenza di displasia cervicale, o CIN (Cervical Intra-epethelial Neoplasia): displasia è il termine medico-oncologico che indica una variazione in senso tumorale (variazione pre-tumorale o pre-cancerosa) di un tessuto solitamente di tipo epiteliale; tale variazione può includere alterazioni qualitative, morfologiche e talvolta anche quantitative delle cellule costituenti il suddetto tessuto.
Displasia moderata, o CIN II: le alterazioni a questo grado di displasia cervicale riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto. Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più frequentemente a persistere o a evolvere in carcinoma. Tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica.
Displasia severa: questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in carcinoma. La displasia cervicale severa necessità assolutamente di un intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica.
Presenza di adenocarcinoma cervicale: è il tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero, a cui si è fatto riferimento poc'anzi. Più l'adenocarcinoma cervicale si è insinuato in profondità (processo di infiltrazione) e più è elevato il rischio di metastasi. In presenza di un adenocarcinoma cervicale, è indispensabile rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico.

Quando il tumore è ai primi stadi, tale intervento consiste, in genere, in una metodica escissionale (conizzazione); quando invece il tumore è a stadi medio-avanzati, il suddetto intervento può consistere nell'asportazione parziale o nell'asportazione totale dell'utero malato (rispettivamente, isterectomia parziale e isterectomia totale). Tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore.

Pertanto, lo screening mediante Pap-test e colposcopia permette di scoprire i tumori della cervice uterina agli stadi iniziali (microinvasivi) o addirittura quando sono ancora allo stadio pre-canceroso. L'eventuale trasformazione in tumore avviene in un lasso di tempo molto lungo, misurabile in anni.

Linee guida e screening

Trattasi di documenti programmatici in cui sono stabilite le diverse necessità per lo screening del cervicocarcinoma, elaborati sulla base delle “European guidelines for quality appearance in cervical cancer screening.

Il Pap-test è l’unico test di screening per il carcinoma della cervice uterina ed è volto ad identificare le lesioni preinvasive ed il carcinoma invasivo della cervice uterina.
Si raccomanda di attivare un programma sistematico su chiamata che raggiunga una copertura della popolazione femminile italiana tra i 25 e 64 anni dell’85%, eseguendo un Pap-test gratuito ogni tre anni.
È infatti necessario conoscere chi effettua i prelievi e con quali modalità, chi esegue la diagnostica citologica, istologica e colposcopica e quali sono i canali di raccordo tra queste strutture.
Alla luce delle associazioni tra alcuni tipi di HPV e cancro della cervice uterina, di recente è stata sostenuta l’opportunità di uno screening per l’HPV.
Si raccomanda che l’esame colposcopico avvenga presso presidi accreditati ove operi personale addestrato che sottostia a periodico controllo di qualità.
Lo sviluppo di metodiche di controllo di qualità in colposcopia deve costituire una priorità di ricerca.

La redazione di queste Linee guida da parte della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale tenendo conto degli enunciati premessi, costituisce testimonianza del ruolo di “centralità” del Ginecologo anche nella gestione del Pap-test anormale, nell’ottica di competenze pluridisciplinari cui lo stesso deve rivolgersi.

La colposcopia è un mezzo di elevata sensibilità per la identificazione della infezione da Papilloma Virus. Essa è altresì necessaria nella selezione delle pazienti nell’ambito dei trattamenti di lesioni con terapie conservative, nel controllo della CIN in gravidanza (vedi Pap-test anormale in gravidanza), come anche in associazione al Pap-test nella valutazione delle pazienti “a rischio”.

Nell’ambito degli screening organizzati, la colposcopia è necessaria come II livello. Il concetto è stato ben espresso dalla Task Force Canadese (detto 2° Rapporto Walton del 1982): “La citologia evidenzia la neoplasia preclinica e clinica cervicale. La colposcopia valuta la cervice uterina con citologica anormale e permette la localizzazione della zona della portio ove eseguire la biopsia per l’esame istologico.

La colposcopia permette di localizzare la lesione, a livello cervicale e/o vaginale, o di escludere l’esistenza, indirizzando quindi il prelievo bioptico in altri settori (endocervice, endometrio); inoltre permette spesso di differenziare, anche per il tramite di uno o più prelievi bioptici mirati, una lesione invasiva ancora circoscritta da una lesione anormale; altresì permette il riconoscimento di una lesione benigna o infiammatoria. Essa conferisce un’altissima accuratezza diagnostica della biopsia.

Limitazioni diagnostiche

La colposcopia presenta tuttavia delle limitazioni diagnostiche. Nelle donne in età fertile e in premenopausa il problema non è in verità molto frequente dato che la giunzione squamo-colonnare risulta visibile in colposcopia nell’85-90% dei casi. Dopo la menopausa, invece, dato che la giunzione squamo-colonnare risale verso l’interno, il valore della colposcopia diminuisce.

La colposcopia evidenzia alterazioni della superficie, dello spessore e composizione dell’epitelio, della vascolarizzazione del connettivo che si traducono in immagini acetoreattive, idonegative, isolate o associate come epitelio irregolare, puntato irregolarmente, sbocchi ispessiti e vasi atipici.

La CIN può avere localizzazione esocervicale, eso-endocervicale, endocervicale. La estensione lineare nel canale cervicale della CIN è variabile.

La classificazione colposcopica internazionale, approvata a Roma nel 1990 al 7° Congresso Mondiale di Patologia Cervicale e Colposcopia della International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy addiviene alla definizione della “Trasformazione Anormale”. Sulla base dei caratteri delle diverse immagini suddivide le stesse in Grado 1 e Grado 2, evocanti substrati istologici a diversa gravità.

Biopsia e trattamenti

La biopsia esocervicale deve essere una biopsia mirata sotto guida colposcopica. Negli altri casi, l’esame va eseguito in anestesia dilatando il canale cervicale con gli Hegar. Il prelievo con l’ansa diatermica può limitarsi all’esocervice, o essere esteso al canale cervicale, a seconda delle necessità contingenti.

La biopsia vaginale si esegue utilizzando la medesima strumentazione e metodologia adottate per la cervice, considerando che, per ottenere lo stroma, la profondità di asportazione può essere inferiore.

I metodi distruttivi sono diatermocoagulazione, crioterapia, termocoagulazione, laser vaporizzazione sono attuabili solo nelle lesioni esclusivamente esocervicali. La non visualizzazione della giunzione squamo-colonnare, la localizzazione della lesione prevalentemente o parzialmente all’endocervice sono quindi controindicazioni assolute al trattamento distruttivo.

I metodi escissionali trovano indicazione in qualsiasi situazione sotto guida colposcopica. Essi sono obbligatori nelle localizzazioni endocervicale e eso-endocervicale, mentre sono facoltativi nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali sebbene la semplicità delle tecniche escissionali mediante alte frequenze (anse, microago) è tale da consentire l’applicazione della metodica escissionale anche nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali, evitando tuttavia di realizzare sovratrattamenti.

I trattamenti escissionali vengono effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale con eventuale vasocostrittore e, se necessario, in anestesia generale.

La conizzazione, la cui fedeltà è la rimozione della lesione, viene definita come l’asportazione di un cono di tessuto cervicale comprendente il canale cervicale per variabile parte della sua altezza. L’altezza del cono viene stabilita dalla estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata. Nelle donne in cui la giunzione squamo-colonnare si trova vicino all’orifizio esterno non è necessario approfondire il cono.

Il frammento conico, dopo immediata fissazione, deve pervenire al patologo preferibilmente con un punto di repere che ne permetta l’orientamento corretto.

La conizzazione è una tecnica diagnostica e terapeutica. La conizzazione con bisturi secondo la tecnica classica richiedeva la ospedalizzazione e l’anestesia generale.

La rimozione tissutale avviene per taglio e coagulazione nei punti in cui l’elettrodo viene a contatto con il tessuto. Ciò comporta un danno termico minimo sui margini del tessuto, cosicché la lettura del preparato istologico non è ostacolata. Essa può essere eseguita sia per lesioni esocervicali che per lesioni esoendocervicali.

Gestione dei risultati anomali

Tutti i casi con Pap-test anormale comprese le ASCUS e le AGUS vanno sottoposti ad esame di II livello. In tutti i casi con Pap-test anormale, l’esame colposcopico va esteso alla vagina.

Qualora i risultati dei mezzi diagnostici fossero discordanti (ad esempio: citologia con SIL di alto grado; colposcopia negativa; valutazione istologica del canale negativa) è necessario ripetere il primo accertamento.

Le pazienti con esame colposcopico deponente per trasformazione anormale grado 2 (TA-2) e con diagnosi istologica di carcinoma microinvasivo e le pazienti di cui colposcopicamente si sospetti un carcinoma invasivo preclinico, vanno sottoposte in prima istanza a conizzazione. Per lo stadio IA1 (classificazione FIGO del 1996) ossia profondità di invasione <3 mm e diametro <7 mm, la conizzazione può essere il trattamento definitivo.

È oggetto di discussione il prelievo a scopo diagnostico dei linfonodi retroperitoneali (chirurgico o laparoscopico) nei casi con profondità di invasione <3 mm, così come è discutibile l’atteggiamento terapeutico, che pur non modifica lo stadio, nei casi con interessamento degli spazi capillari e capillaro-simili. L’isterectomia ovviamente va effettuata in presenza di patologia associata o di difficoltà tecniche connesse alla esecuzione della conizzazione.

In tutti i casi di CIN II e CIN III, a giunzione squamo-colonnare non interamente esocervicale, è consigliato il trattamento escissionale. La conizzazione è la terapia standard. La quasi totalità della CIN è associata ad infezione da HPV.

Nelle SIL di alto grado in cui colposcopia e valutazione del canale cervicale siano negativi, è necessaria la ripetizione di Pap-test, colposcopia e valutazione del canale e tre mesi; ove tale condizione persista, è opportuna la conizzazione diagnostica. Nelle SIL di basso grado e negli ASCUS con colposcopia e valutazione del canale cervicale negativi, il trattamento non è necessario. La paziente va tenuta in controllo (citologia, colposcopia, valutazione del canale) ogni sei mesi, per due anni.

Nei casi di CIN I, si può proporre il primo controllo a tre o sei mesi; il trattamento, che riconferisca caratteri di normalità al collo dell’utero, elimina lo stato di ansietà generata nella paziente, condizionata dal continuo e ravvicinato follow-up citologico e colposcopico e il superlavoro per il dipartimento di diagnostica. Nel primo caso è comunque necessario informare la paziente sulla possibilità di un sovratrattamento.

Nel secondo caso la paziente deve essere informata del rischio che nonostante l’istologia suggerisca una CIN di basso grado, in realtà, sia già presente una lesione di alto grado.

Dopo i primi due anni, il follow-up con esame citologico e colposcopico, è a discrezione della singola Unità Operativa, tuttavia esso è consigliato annualmente per almeno dieci anni.

Colposcopia in gravidanza

In presenza di un Pap-test anormale la paziente deve essere sottoposta a colposcopia. Il rischio emorragico di una biopsia in gravidanza è minimo. Esso del resto viene ridotto dalla toccatura della zona, sede di biopsia, con sostanze ad azione emostatica. È controindicato il curettage endocervicale.

La procrastinazione del trattamento va attuata sino a 6-12 settimane dal parto, allorquando vi è la regressione completa delle modificazioni gravidiche della cervice. In questa data viene effettuata una rivalutazione della lesione. Se la diagnosi di CIN viene confermata, è indicato il trattamento.

La sola indicazione alla conizzazione in gravidanza è il sospetto di carcinoma invasivo preclinico. La conizzazione chirurgica tradizionale e la conizzazione laser sono ipotizzabili sino alla 20a settimana.

Si ha motivo di ritenere che questa opzione cito-colposcopica sistematica sia più opportuna, anche in previsione di uno studio più globale delle MTS, della loro evoluzione e delle loro conseguenze in queste pazienti.

Nuove tecnologie e prospettive

Oggi l’uso della colposcopia digitale ad alta definizione permette di realizzare una documentazione fotografica accurata che può essere confrontata per valutare la presenza di eventuali cambiamenti nel tempo.

**Classificazione delle lesioni cervicali**
Terminologia	Descrizione	Rischio di progressione a carcinoma
ASCUS	Cellule squamose atipiche di significato indeterminato	Basso
LSIL (CIN 1)	Lesione squamosa intraepiteliale di basso grado	Basso
HSIL (CIN 2/3)	Lesione squamosa intraepiteliale di alto grado	Alto
AIS	Adenocarcinoma in situ	Alto