Colposcopia: Scopri le Linee Guida Essenziali per Prevenire il Tumore Cervicale

La colposcopia è un esame ginecologico fondamentale nella prevenzione del tumore della cervice uterina.

Introduzione

A partire dagli anni Cinquanta del secolo scorso, con l’introduzione del Pap test, sono stati organizzati programmi di screening di popolazione che hanno consentito di ridurre fortemente l’incidenza del tumore della cervice uterina e la relativa mortalità, sia in Italia sia negli altri Paesi avanzati.

Grazie a ulteriori progressi della ricerca, è stato possibile dimostrare la relazione tra lo sviluppo del tumore del collo dell’utero e l’infezione con alcuni ceppi di Papillomavirus (HPV). Il conseguente sviluppo di nuove tecniche diagnostiche, in particolare di specifici test molecolari, ha permesso di innovare i metodi di prevenzione utilizzati nello screening.

Oggi accanto al Pap test si svolge spesso l’HPV-DNA test, un esame che permette di rilevare la presenza di DNA di ceppi di HPV ad alto-medio rischio prima che le cellule del collo dell’utero presentino eventuali alterazioni riscontrabili con il Pap test stesso.

Screening e Test Raccomandati

Per le donne tra i 25 e i 29 anni il test di riferimento rimane il Pap test da effettuarsi ogni tre anni, mentre l’esame per le donne di età compresa tra i 30 e i 65 anni è diventato l’HPV-DNA test (o più semplicemente HPV test), da ripetersi ogni cinque anni.

Il Servizio sanitario nazionale, attraverso le Regioni, è impegnato a garantire che l’esame sia offerto alla popolazione, lasciando a ogni regione di differenziare le modalità di somministrazione entro determinati limiti.

I test effettuati quando si aderisce allo screening sono gratuiti e per la donna la modalità con cui si effettua il prelievo per l’esame è identica: sia per il Pap test sia per l’HPV-DNA test si tratta di una rimozione pressoché indolore di un piccolo campione di cellule del collo dell’utero.

Importanza dell'Adesione allo Screening

È stato dimostrato che il tumore del collo dell’utero nel 95% circa dei casi ha come causa l’infezione da Papillomavirus e che circa l’80% delle donne contrae l’infezione nel corso della propria vita. Nella maggior parte dei casi il virus viene facilmente eliminato dall’organismo, quindi l’infezione è temporanea e tende a regredire spontaneamente in uno o 2 anni, senza causare lesioni uterine (cosiddette precancerose).

Nella piccola percentuale di donne in cui l’infezione diventa persistente, soltanto una parte sviluppa le lesioni che precedono il cancro invasivo. Il processo tumorale è in genere lento: sono necessari circa 10-15 anni prima che l’infezione da HPV, una volta instauratasi, porti allo sviluppo del cancro, anche se il tempo di trasformazione può ridursi a 5-10 anni in donne affette da HIV o con sistema immunitario compromesso.

Nelle donne che si sottopongono regolarmente ai controlli si ha quindi il tempo necessario per rilevare l’infezione e diagnosticare eventuali lesioni precancerose che, se non trattate, potrebbero evolvere verso un tumore invasivo.

Cos'è il Pap-test

L’esame è indolore e viene eseguito con le stesse modalità di una visita ginecologica. Inizialmente viene inserito uno speculum, che è uno strumento rigido di materiale plastico che dilata leggermente le pareti vaginali, e successivamente si procede al prelievo delle cellule poste sulla superficie del collo dell’utero e del canale cervicale, mediante una spatola e uno spazzolino. Il materiale prelevato viene poi fissato su un vetrino e inviato in laboratorio per valutare la presenza di anomalie.

Chi Deve Fare il Pap-test e Quando

Lo screening per il tumore del collo dell’utero in Italia prevede l’esecuzione, generalmente, di un Pap test ogni 3 anni nelle donne di età compresa tra i 25 e i 29 anni.

Non è raccomandato eseguire il Pap test prima dei 25 anni. Infatti, anche se le infezioni da Papillomavirus sono più frequenti nelle fasce d’età più giovanili, nella quasi totalità dei casi regrediscono spontaneamente. Sottoporsi all’esame precocemente risulterebbe quindi superfluo per molte donne giovanissime. In caso di lesioni riscontrate, tali giovani donne sarebbero indirizzate a controlli di secondo livello (la colposcopia e la biopsia) e a possibili successivi trattamenti contro alterazioni che non si sarebbero evolute o sarebbero regredite spontaneamente.

Lo screening è raccomandato fino ai 65 anni. Oltre questa età, se tutti i Pap test precedenti sono sempre stati negativi, la scelta di continuare a eseguirlo è personale perché il rischio di sviluppare un tumore del collo dell’utero si abbassa considerevolmente.

Cosa Succede se il Pap-test è Positivo

Se il Pap test risulta positivo, la paziente viene sottoposta a un esame di secondo livello, la colposcopia. Questo consente, mediante uno strumento ottico chiamato colposcopio (molto simile a un binocolo), una visione ingrandita del collo dell’utero e delle eventuali lesioni rilevate con il test di screening. Nel caso in cui l’esame colposcopico evidenzi la presenza di aree anomale, si procede a una biopsia.

Se la lesione precancerosa viene confermata, la si asporta con procedure microchirurgiche eseguite ambulatorialmente e in anestesia locale.

Tuttavia non tutte le lesioni pretumorali necessitano del trattamento. Le lesioni di basso grado, infatti, hanno un’alta probabilità di regredire spontaneamente. È per questo, soprattutto nelle pazienti giovanissime, che generalmente si preferisce monitorarle nel tempo anziché intervenire. Questa condotta, chiamata in gergo di vigile attesa, serve a evitare interventi invasivi che si potrebbero dimostrare inutili.

Nel caso in cui, invece, la lesione di basso grado persista, o sia riscontrata una lesione di alto grado confermata anche all’esame istologico, è raccomandata l’asportazione.

Cos'è l'HPV Test

L’HPV test è un esame molecolare con cui si ricerca, in campioni di cervice uterina, il DNA dei ceppi di Papillomavirus ad alto rischio oncologico e quindi più frequentemente associati allo sviluppo del carcinoma della cervice. Il metodo per prelevare il campione è uguale a quello del Pap test.

Chi Deve Fare l’HPV Test e Quando

L’HPV test viene raccomandato a partire dai 30 anni di età fino ai 65 anni, ogni cinque anni. Ogni regione può avere differenze sulle modalità di gestione del protocollo di screening.

Il test è più sensibile ed efficace rispetto al Pap test, perché consente di rilevare la presenza del virus ancora prima che questo abbia avuto la possibilità di generare lesioni precancerose.

Cosa Succede se è l’HPV Test è Positivo

Se l’esito del test è positivo, il materiale viene sottoposto a ulteriori accertamenti:

Il materiale prelevato per l’HPV test viene esaminato al microscopio (in un esame che prende il nome di Pap test di triage). Se questo esame evidenzia la presenza di alterazioni a carico delle cellule, si procede con la colposcopia.
Nel caso in cui la valutazione citologica non evidenziasse nessuna atipia, la paziente ripeterà l’HPV test a un anno di distanza.

È importante precisare che l’eventuale positività all'HPV test non corrisponde a una diagnosi di tumore, ma è piuttosto un segnale che sono necessari ulteriori accertamenti.

In definitiva, dunque, aderire allo screening aumenta notevolmente le probabilità di individuare un tumore a uno stadio di sviluppo molto precoce e quindi di intervenire con i trattamenti adeguati caso per caso.

Se Ho Fatto il Vaccino Contro l’HPV Devo Comunque Aderire allo Screening?

È raccomandato a tutte le donne che si siano sottoposte a vaccinazione anti HPV aderire ugualmente allo screening. Sono stati identificati circa 200 ceppi differenti di HPV, e i vaccini attualmente in commercio offrono la protezione contro 9 ceppi: quelli considerati ad alto rischio perché più frequentemente associati all’insorgenza del tumore. Quindi vaccinarsi diminuisce il rischio di ammalarsi ma non lo annulla del tutto. Non è escluso, infatti, che un ceppo classificato come a basso rischio possa instaurare un’infezione persistente e portare allo sviluppo di lesioni precancerose o di un cancro invasivo.

La Colposcopia: Un Approfondimento

La colposcopia è una procedura ambulatoriale di II livello che consente di esaminare le mucose del collo della cervice uterina ma anche della vagina e della vulva grazie all’uso di uno strumento ottico chiamato colposcopio. Rappresenta spesso il passo successivo a un Pap test o un test HPV anomalo.

L’esame è simile a una normale visita ginecologica. Dopo aver posizionato la paziente sul lettino, il ginecologo inserisce uno speculum per visualizzare il collo dell’utero. Se il medico osserva aree anomale, può decidere di eseguire una o più biopsie mirate. L’esame dura generalmente 15-20 minuti ed è ben tollerato dalla maggior parte delle donne. Dopo una colposcopia senza biopsia, la paziente può riprendere subito le sue attività.

Indicazioni all’esame colposcopico

Le indicazioni all’esame colposcopico sono numerose. La colposcopia è un mezzo di elevata sensibilità per la identificazione della infezione da Papilloma Virus. Essa è altresì necessaria nella selezione delle pazienti nell’ambito dei trattamenti di lesioni con terapie conservative, nel controllo della CIN in gravidanza (vedi Pap-test anormale in gravidanza), come anche in associazione al Pap-test nella valutazione delle pazienti “a rischio”.

Nell’ambito degli screening organizzati, la colposcopia è necessaria come II livello.

La colposcopia valuta la cervice uterina con citologica anormale e permette la localizzazione della zona della portio ove eseguire la biopsia per l’esame istologico.

La colposcopia permette di localizzare la lesione, a livello cervicale e/o vaginale, o di escludere l’esistenza, indirizzando quindi il prelievo bioptico in altri settori (endocervice, endometrio); inoltre permette spesso di differenziare, anche per il tramite di uno o più prelievi bioptici mirati, una lesione invasiva ancora circoscritta da una lesione anormale; altresì permette il riconoscimento di una lesione benigna o infiammatoria. Essa conferisce un’altissima accuratezza diagnostica della biopsia.

Limitazioni Diagnostiche

La colposcopia presenta tuttavia delle limitazioni diagnostiche. Nelle donne in età fertile e in premenopausa il problema non è in verità molto frequente dato che la giunzione squamo-colonnare risulta visibile in colposcopia nell’85-90% dei casi. Dopo la menopausa, invece, dato che la giunzione squamo-colonnare risale verso l’interno, il valore della colposcopia diminuisce.

Interpretazione delle Immagini Colposcopiche

La colposcopia evidenzia alterazioni della superficie, dello spessore e composizione dell’epitelio, della vascolarizzazione del connettivo che si traducono in immagini acetoreattive, idonegative, isolate o associate come epitelio irregolare, puntato irregolarmente, sbocchi ispessiti e vasi atipici.

La CIN può avere localizzazione esocervicale, eso-endocervicale, endocervicale. La estensione lineare nel canale cervicale della CIN è variabile.

La classificazione colposcopica internazionale addiviene alla definizione della “Trasformazione Anormale”. Sulla base dei caratteri delle diverse immagini suddivide le stesse in Grado 1 e Grado 2, evocanti substrati istologici a diversa gravità.

Prelievi Bioptici

La biopsia esocervicale deve essere una biopsia mirata sotto guida colposcopica. Negli altri casi, l’esame va eseguito in anestesia dilatando il canale cervicale con gli Hegar. Il prelievo con l’ansa diatermica può limitarsi all’esocervice, o essere esteso al canale cervicale, a seconda delle necessità contingenti. La biopsia vaginale si esegue utilizzando la medesima strumentazione e metodologia adottate per la cervice, considerando che, per ottenere lo stroma, la profondità di asportazione può essere inferiore.

Metodi Distruttivi e Escissionali

I metodi distruttivi sono diatermocoagulazione, crioterapia, termocoagulazione, laser vaporizzazione sono attuabili solo nelle lesioni esclusivamente esocervicali. La non visualizzazione della giunzione squamo-colonnare, la localizzazione della lesione prevalentemente o parzialmente all’endocervice sono quindi controindicazioni assolute al trattamento distruttivo.

I metodi escissionali trovano indicazione in qualsiasi situazione sotto guida colposcopica. Essi sono obbligatori nelle localizzazioni endocervicale e eso-endocervicale, mentre sono facoltativi nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali sebbene la semplicità delle tecniche escissionali mediante alte frequenze (anse, microago) è tale da consentire l’applicazione della metodica escissionale anche nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali, evitando tuttavia di realizzare sovratrattamenti.

I trattamenti escissionali vengono effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale con eventuale vasocostrittore e, se necessario, in anestesia generale.

Conizzazione

La conizzazione, la cui fedeltà è la rimozione della lesione, viene definita come l’asportazione di un cono di tessuto cervicale comprendente il canale cervicale per variabile parte della sua altezza. L’altezza del cono viene stabilita dalla estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata. Nelle donne in cui la giunzione squamo-colonnare si trova vicino all’orifizio esterno non è necessario approfondire il cono.

Il frammento conico, dopo immediata fissazione, deve pervenire al patologo preferibilmente con un punto di repere che ne permetta l’orientamento corretto. La conizzazione è una tecnica diagnostica e terapeutica.

La rimozione tissutale avviene per taglio e coagulazione nei punti in cui l’elettrodo viene a contatto con il tessuto. Ciò comporta un danno termico minimo sui margini del tessuto, cosicché la lettura del preparato istologico non è ostacolata. Essa può essere eseguita sia per lesioni esocervicali che per lesioni esoendocervicali.

Gestione dei Pap-test Anormali

Tutti i casi con Pap-test anormale comprese le ASCUS e le AGUS vanno sottoposti ad esame di II livello. In tutti i casi con Pap-test anormale, l’esame colposcopico va esteso alla vagina.

Qualora i risultati dei mezzi diagnostici fossero discordanti (ad esempio: citologia con SIL di alto grado; colposcopia negativa; valutazione istologica del canale negativa) è necessario ripetere il primo accertamento.

Colposcopia e Gravidanza

In presenza di un Pap-test anormale la paziente deve essere sottoposta a colposcopia. Il rischio emorragico di una biopsia in gravidanza è minimo. Esso del resto viene ridotto dalla toccatura della zona, sede di biopsia, con sostanze ad azione emostatica. È controindicato il curettage endocervicale.

La procrastinazione del trattamento va attuata sino a 6-12 settimane dal parto, allorquando vi è la regressione completa delle modificazioni gravidiche della cervice. In questa data viene effettuata una rivalutazione della lesione. Se la diagnosi di CIN viene confermata, è indicato il trattamento. La sola indicazione alla conizzazione in gravidanza è il sospetto di carcinoma invasivo preclinico.

Linee Guida per il Follow-up

Le pazienti con esame colposcopico deponente per trasformazione anormale grado 2 (TA-2) e con diagnosi istologica di carcinoma microinvasivo e le pazienti di cui colposcopicamente si sospetti un carcinoma invasivo preclinico, vanno sottoposte in prima istanza a conizzazione.

Per lo stadio IA1 (classificazione FIGO del 1996) ossia profondità di invasione <3 mm e diametro <7 mm, la conizzazione può essere il trattamento definitivo.

In tutti i casi di CIN II e CIN III, a giunzione squamo-colonnare non interamente esocervicale, è consigliato il trattamento escissionale. La conizzazione è la terapia standard. La quasi totalità della CIN è associata ad infezione da HPV.

Nelle SIL di alto grado in cui colposcopia e valutazione del canale cervicale siano negativi, è necessaria la ripetizione di Pap-test, colposcopia e valutazione del canale e tre mesi; ove tale condizione persista, è opportuna la conizzazione diagnostica.

Nelle SIL di basso grado e negli ASCUS con colposcopia e valutazione del canale cervicale negativi, il trattamento non è necessario. La paziente va tenuta in controllo (citologia, colposcopia, valutazione del canale) ogni sei mesi, per due anni.

Nei casi di CIN I, si può proporre il primo controllo a tre o sei mesi; il trattamento, che riconferisca caratteri di normalità al collo dell’utero, elimina lo stato di ansietà generata nella paziente, condizionata dal continuo e ravvicinato follow-up citologico e colposcopico e il superlavoro per il dipartimento di diagnostica.

Dopo i primi due anni, il follow-up con esame citologico e colposcopico, è a discrezione della singola Unità Operativa, tuttavia esso è consigliato annualmente per almeno dieci anni.

Tabella Riassuntiva dei Follow-up

Diagnosi	Colposcopia	Valutazione del Canale Cervicale	Trattamento	Follow-up
SIL di Alto Grado (Colposcopia Negativa)	Ripetere	Ripetere	Conizzazione Diagnostica (se persiste)	Pap-test, Colposcopia, Valutazione del Canale a 3 mesi
SIL di Basso Grado/ASCUS (Colposcopia Negativa)	Controllo	Controllo	Non Necessario	Citologia, Colposcopia, Valutazione del Canale ogni 6 mesi per 2 anni
CIN I	Controllo	Controllo	Opzionale	Controllo a 3 o 6 mesi