Colposcopia ed Epitelio Trofico: Scopri il Significato e le Implicazioni Essenziali per la Salute Femminile

Il pap test è un esame molto affidabile per evidenziare la presenza di possibili alterazioni cellulari del collo dell'utero (cervice uterina o portio). A partire dai 21-25 anni di età, le linee guida internazionali consigliano di sottoporsi al pap test una volta ogni 3 anni, almeno fino ai 50-60 anni. Esiste a tal proposito una certa variabilità nelle raccomandazioni, in base all'ente di ricerca considerato; abbracciando la posizione del Ministero della Salute italiano, l'esecuzione del pap test è raccomandata a partire dai 25 anni e va ripetuta ogni tre anni fino ai 65 anni.

La funzione del pap-test è di individuare eventuali alterazioni delle cellule del collo dell'utero prima che diventino cancerose. In caso di un risultato negativo per lesioni intraepiteliali o malignità, l'anatomopatologo può comunque specificare di aver riscontrato la presenza di tali microrganismi, o di modificazioni cellulari reattive (di natura flogistica, da radiazioni, o riconducibili alla presenza di dispositivi intrauterini), di segni di atrofia cellulare o di cellule ghiandolari post-isterectomia.

Quando il sospetto di alterazioni trova conferma in questi test, nella grande maggioranza dei casi si tratta di infiammazioni o lesioni pre-tumorali, facilmente trattabili in maniera risolutiva. Queste terapie, che hanno come risultato la guarigione in quasi il 100% dei casi, risultano perlopiù semplici ed indolori.

Pap-test Anormale: Cosa Significa?

Quando il pap-test risulta anormale (positivo), nelle cellule epiteliali del collo dell'utero prelevate durante l'esame è possibile evidenziare delle anomalie, la cui natura e gravità vengono descritte da termini squisitamente medici, apparentemente incomprensibili, che andremo ad analizzare nel corso dell'articolo. I risultati anomali del pap-test sono riportati secondo le direttive del Bethesda System; il significato delle varie sigle è riportato nelle tabelle sottostanti.

NOTA BENE: Durante un pap-test il medico può accorgersi della presenza di eventuali infezioni vaginali in corso, dovute a funghi (per es. Candida albicans), batteri (per es. Coccobacilli), protozoi (per es. Thrichomonas) e virus (per es. herpes virus, papillomavirus umano o HPV); in tal caso lo specialista prescrive la terapia adatta o un tampone vaginale per identificare il germe responsabile e stabilire la terapia più idonea.

Tipi di Anomalie Riscontrabili

Tra i possibili risultati anomali del pap-test troviamo:

ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): Trattasi, sostanzialmente, di una diagnosi di interpretazione incerta: dal pap test è emersa la presenza di cellule squamose atipiche a livello della superficie del collo dell'utero; tuttavia, le loro caratteristiche non permettono di attribuirli un significato determinato, né tantomeno una natura maligna. Per stabilirne l'esatta natura, sono necessari ulteriori approfondimenti.
ASC-H (Atypical Squamous Cells - cannot exclude HSIL): Meno frequente del precedente, questo referto sottolinea come vi sia la possibilità di una patologia più importante, come la lesione squamosa di alto grado (HSIL, corrispondente grossomodo a CIN2 o CIN3). In termini statistici, si associa alla presenza di displasia di alto grado nel 20-50% dei casi e ciò supporta la stretta indicazione all'immediato esame colposcopico.
LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion): È la condizione più frequente dopo l'ASC-US, anche se più rara. In molti casi si associano anche alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV (Human Papilloma Virus). Considerata la possibilità di regressione spontanea, che avviene in circa il 50% dei casi, l'approccio è quello dell'attesa e della tendenza alla terapia conservativa. Il medico può quindi richiedere ulteriori accertamenti, quali la colposcopia, o limitarsi a suggerire successivi controlli citologici ogni 6 mesi. Nella maggior parte dei casi questa alterazione si risolve spontaneamente, in una minore percentuale invece evolve in HSIL.
HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion): Le cellule squamose, raccolte al momento del pap test, presentano significative modificazioni rispetto alla normalità, che suggeriscono la presenza di una lesione tumorale (displasia moderata o severa, corrispondente grossomodo a CIN2/CIN3) ma ancora limitata nella sua estensione. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV. Tale riscontro richiede l'esecuzione immediata di una colposcopia con eventuale biopsia.
Carcinoma Squamoso: Questo esito è ancor più raro (meno dello 0,2% dei pap test anomali). Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule squamose della superficie epiteliale del collo dell'utero, che comunque dovranno sempre essere confermati con altri accertamenti.
Atypical Glandular Cells not otherwise specified: È un referto piuttosto raro. Risultato meno frequente del precedente, rispetto al quale non esclude la possibilità di una patologia più importante.

Colposcopia: Un Approfondimento Diagnostico

La conferma diagnostica a un Pap-test positivo circa la presenza di possibili lesioni pre-cancerose o cancerose spetta ad altri esami, primo fra tutti la colposcopia. Semplice e indolore, la colposcopia è l'esame di screening di secondo livello, effettuato per accertare il reale significato di lesioni pre-cancerose emerse dal Pap-test e riconducibili a un tumore della cervice uterina.

La colposcopia è una procedura diagnostica non cruenta effettuata mediate un colposcopio, ovvero uno strumento ottico che ingrandisce fino a 30 volte la cervice uterina e permette così di localizzare le aree anomale e di guidare eventuali biopsie. Come detto, la colposcopia rappresenta l'esame di screening di secondo livello, eseguito per accertare o meno la presenza della lesione pre-tumorale e determinarne sede e gravità; ma non è tutto: l'esame colposcopico, infatti, consente anche la raccolta mirata di un campione di tessuto cervicale sospetto, da sottoporre successivamente a specifiche analisi microscopiche di laboratorio (vedi biopsia cervicale). Tale riscontro rende necessario effettuare una piccola biopsia cervicale delle aree presentanti le alterazioni lesive più significative, in modo da stabilirne il significato e giungere a una diagnosi precisa.

Interpretazione dei Risultati della Colposcopia

I risultati della colposcopia possono indicare diverse condizioni:

Assenza di alterazioni significative: In disaccordo con quanto evidenziato dagli esami precedenti (Pap-test e colposcopia), significa che il collo dell'utero è sano.
Presenza di displasia cervicale, o CIN (Cervical Intra-epethelial Neoplasia): Displasia è il termine medico-oncologico che indica una variazione in senso tumorale (variazione pre-tumorale o pre-cancerosa) di un tessuto solitamente di tipo epiteliale; tale variazione può includere alterazioni qualitative, morfologiche e talvolta anche quantitative delle cellule costituenti il suddetto tessuto.
- Displasia lieve, o CIN I: Associata talvolta a un'infezione da HPV, la suddetta infezione regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, senza provocare danni o altre conseguenze.
- Displasia moderata, o CIN II: Le alterazioni a questo grado di displasia cervicale riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto. Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più frequentemente a persistere o a evolvere in carcinoma.
- Displasia severa, o CIN III: Questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in carcinoma.
Presenza di adenocarcinoma cervicale: è il tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero (per la precisione dell'endocervice), a cui si è fatto riferimento poc'anzi. Più l'adenocarcinoma cervicale si è insinuato in profondità (processo di infiltrazione) e più è elevato il rischio di metastasi.

Esito Colposcopico: Epitelio Trofico e Altri Parametri

Di seguito un esempio di esito colposcopico e l'interpretazione dei suoi elementi principali:

Esempio di Esito Colposcopico:

Conclusivo: GSC visibile endocervicale.
Quadro colposcopico normale: epitelio originario trofico; epitelio cilindrico fino a 1/3; zona di trasformazione normale: incompleta sbocchi ghiandolari.
Quadro colposcopico anormale: fuori dalla zona di trasformazione; trasformazione anormale grado1(TA1) epitelio bianco sottile mosaico regolare.
Test di schillee: captante

Interpretazione dell'Esito

GSC (Giunzione Squamocolonnare) visibile endocervicale: GSC sta per Giunzione Squamocolonnare, che è il punto di transizione tra le cellule squamose (più esterne) e quelle ghiandolari (più interne) del collo dell'utero. Il fatto che sia parzialmente visibile significa che non è stata possibile una visualizzazione completa di questa zona, probabilmente a causa di fattori anatomici o difficoltà tecniche durante l'esame. In generale, questo non è motivo di preoccupazione, ma è un dato che sarà monitorato nei controlli successivi.
Epitelio originario trofico: Trofico significa che l'epitelio (il tessuto superficiale) appare sano, senza segni di lesioni. Portio iodoscura indica che la portio (la parte del collo dell'utero visibile durante la visita) è normale, non mostra segni di alterazioni evidenti e appare scura con il trattamento dello iodio, un segno che il tessuto è sano.
ZTN incompleta (Zona di Trasformazione Normale): è la zona in cui si possono verificare le alterazioni cellulari legate a infezioni da HPV. Quando si parla di "incompleta", significa che la zona non è stata completamente visibile o analizzabile durante la colposcopia, ma non è necessariamente un segno di problema grave. Potrebbe essere dovuto alla posizione o alla visibilità limitata durante l'esame.
Test di Schiller captante: Il test di Schiller è un test che aiuta a identificare le aree di tessuto che potrebbero essere anormali. Il fatto che il test sia captante significa che una parte del tessuto ha reagito positivamente al trattamento con iodio, ma questa è una reazione normale e non indicativa di un problema.

HPV e Rischio di Lesioni Cervicali

HPV ad alto rischio è associato a un rischio maggiore di sviluppare lesioni cervicali che, se non trattate, possono evolvere verso il tumore cervicale nel lungo periodo. Se dovesse risultare positiva ad uno dei ceppi ad alto rischio (come HPV 16, 18, 31, 33, ecc.), non significa automaticamente che svilupperà qualcosa, ma significa che la situazione va monitorata con attenzione. In tal caso, il medico potrebbe raccomandare ulteriori controlli periodici (colposcopie e Pap test) per valutare se le lesioni si evolvono o se regrediscono. In alcuni casi, potrebbe essere necessario un trattamento (come una conizzazione o ablazione del tessuto anormale) se le lesioni si sviluppano in modo più grave.

Opzioni Terapeutiche

In base alla natura e alle caratteristiche delle lesioni sospette - informazioni queste che emergono dalla biopsia cervicale - il medico ginecologo decide qual è il trattamento più adeguato.

In caso di displasia cervicale:

Displasia lieve o CIN I: in base a specifici fattori, in primis la gravità dell'infezione, il ginecologo può optare per il controllo periodico della condizione, attraverso Pap-test ed eventualmente un'altra colposcopia (casi meno gravi), oppure per un intervento di chirurgia mini-invasiva (casi più gravi), finalizzato all'eliminazione/asportazione dell'area anomala visualizzata in corso di colposcopia.
Displasia moderata o severa: tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica.

Se il medico reputa necessario intervenire (caso assai remoto), ricorre quasi sempre alle già citate metodiche distruttive (diatermocoagulazione, crioterapia, termocoagulazione e laser vaporizzazione).

In presenza di un adenocarcinoma cervicale, è indispensabile rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico. Quando il tumore è ai primi stadi, tale intervento consiste, in genere, in una metodica escissionale (conizzazione); quando invece il tumore è a stadi medio-avanzati, il suddetto intervento può consistere nell'asportazione parziale o nell'asportazione totale dell'utero malato (rispettivamente, isterectomia parziale e isterectomia totale). Da quanto appena affermato, quindi, è possibile evincere che tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore.

Pertanto, lo screening mediante Pap-test e colposcopia permette di scoprire i tumori della cervice uterina agli stadi iniziali (microinvasivi) o addirittura quando sono ancora allo stadio pre-canceroso.

Figura: come evidenziato nell'immagine, l'eventuale trasformazione in tumore avviene in un lasso di tempo molto lungo, misurabile in anni.