Colonscopia Negativa: Scopri Quando E Perché Ripeterla Secondo le Ultime Linee Guida!

La colonscopia di screening è un esame fondamentale per ridurre l'incidenza e la mortalità del cancro del colon-retto (CCR), poiché permette di individuare e rimuovere lesioni precancerose.

Tuttavia, le evidenze scientifiche sull'intervallo di screening ottimale sono ancora limitate. Nel 2019, una revisione sistematica e una meta-analisi hanno evidenziato che il rilevamento di neoplasie avanzate entro 10 anni da una colonscopia di screening negativa è un evento raro.

Questi risultati hanno sollevato interrogativi sull'opportunità di rispettare sempre la raccomandazione prevalente di ripetere la colonscopia dopo 10 anni, o se sia più appropriato attendere un intervallo di tempo più lungo.

Colonscopia di Screening: Dati dal Registro Più Grande del Mondo

Per valutare la possibilità di estendere gli intervalli di colonscopia di screening oltre i 10 anni raccomandati, i ricercatori hanno analizzato i dati del registro tedesco della colonscopia di screening, il più grande al mondo, che include circa 10 milioni di colonscopie.

La colonscopia di screening primario per la prevenzione e la diagnosi precoce del CCR è offerta in Germania dall'ottobre 2002. L'età idonea per iniziare è di 50 anni per gli uomini e 55 anni per le donne e se la prima colonscopia di screening viene eseguita prima dei 65 anni, viene proposta una seconda colonscopia di screening 10 anni dopo.

Sono stati identificati 47.949 uomini (39,9%) e 72.349 donne (60,1%) con una colonscopia che poteva essere classificata in modo affidabile come colonscopia di screening ripetuta di 565.864 e 688.264 colonscopie di screening in uomini e donne di età > 65 anni.

Nei soggetti con colonscopia di screening ripetuta lo studio ha evidenziato i seguenti dati:

Sono stati riscontrati polipi iperplastici in 34.741 (28,9%) individui.
Circa la metà (58.978 [49,0%]) ha eseguito una seconda colonscopia di screening dopo 10 anni dalla precedente negativa.
Dei restanti, 34.762 (28,9%) hanno ripetuto lo screening dopo 11 anni e 14.427 (12,0%) dopo 12 anni, mentre solo il 10% circa ha avuto un intervallo di screening > 13 anni.
La prevalenza di CCR e neoplasie del colon-retto avanzate (ADN) era inferiore, rispetto a tutte le colonscopie di screening, del 75%-85% e del 44% -60% a 10 anni da una colonscopia negativa.
Nei soggetti con intervalli più lunghi la prevalenza continuava ad essere ridotta in particolare, a 11 e 16 anni rispettivamente del 62-82% e 38-50%.
La prevalenza di ADN era più alta (circa il 40%) negli uomini rispetto alle donne e indipendentemente dall’intervallo tra gli esami.
La prevalenza di ADN era molto bassa (circa il 4%) nelle donne di età < 75 anni, anche per intervalli fino a 13 anni e con una prevalenza solo leggermente superiore (4-6%) per intervalli > 14 anni.

Punti di Attenzione per la Pratica Clinica

Premessa importante: non è possibile estendere a tutti le indicazioni emerse da questo studio. Particolare cautela va posta in individui con indicazione ad una colonscopia: per chiarire i sintomi (es. sanguinamento rettale); con intervalli già definiti; o a più alto rischio di CCR (es. malattia infiammatoria intestinale).

Ciò premesso, i risultati dello studio supportano i seguenti punti:

Dopo una colonscopia di screening negativa è raro rilevare reperti di neoplasia avanzata entro i 10 anni. Una prova rassicurante e coerente con studi precedenti a conferma che la colonscopia di screening non deve essere ripetuta prima di 10 anni, come attualmente raccomandato, ma come frequentemente disatteso nella pratica clinica.
Le stime di prevalenza per intervalli superiori a 10 anni sono molto precise.
La prevalenza di ADN è ancora bassa anche dopo più di 10 anni da una colonscopia negativa.
Esistono differenze per sesso ed età nei partecipanti alla colonscopia di screening ripetuto.

È noto che il sesso maschile è associato a rischi più elevati di ADN e CCR, come è emerso dalla prevalenza di ADN superiore di circa il 60% negli uomini rispetto alle donne nel gruppo di controllo. Le differenze tra uomini e donne, così come la minore prevalenza di soggetti più giovani rispetto a quelli più anziani tra i partecipanti a screening ripetuti, indicano il potenziale utilizzo della stratificazione del rischio per sesso ed età per definire gli intervalli della colonscopia di screening.

Occorre cautela nel generalizzare da questi risultati, perché si concentrano specificamente su individui asintomatici a rischio medio di CCR con colonscopia di screening negativa che hanno scelto di ripeterla dopo un periodo > 10 anni.

Cancro del Colon-Retto: Incidenza e Mortalità

È noto come il cancro del colon-retto (CRC) è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. È il secondo tumore più comune negli uomini e il terzo nelle donne, costituisce oltre il 10% di tutti i tumori maligni e l’8% di tutti i decessi per cancro a livello mondiale.

Attualmente, le linee guida raccomandano, per effettuare uno screening, un intervallo di 10 anni dopo una colonscopia risultata normale. Poiché le prove a supporto di questa raccomandazione sono limitate gli Autori di questo lavoro, pubblicato sulla rivista JAMA Intern Med, che lavorano presso il Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente San Francisco in California ed il altri Centri degli USA, hanno voluto esaminare i rischi a lungo termine di sviluppare un carcinoma del colon-retto e della morte per cancro del colon-retto dopo una colonscopia negativa, confrontandola con individui non sottoposti a screening.

Gli Autori hanno effettuato uno studio di coorte retrospettivo che comprendeva 4 milioni di persone residenti nella California settentrionale, che ha permesso di arruolare 1.251.318 pazienti idonei per lo screening, con un rischio medio (età 50-75 anni).

I risultati sono stati in grado di dimostrare che i pazienti che avevano un risultato negativo alla colonscopia, avevano un rischio ridotto di sviluppare un carcinoma del colon-retto e di morte correlata a questo durante tutto il periodo di follow-up durato più di 12 anni. Inoltre, anche se la riduzione del rischio è attenuata con l’aumentare degli anni di follow-up, il rischio di cancro colorettale, sempre rispetto ai pazienti non sottoposti a screening, era del 46% più basso ed il rischio di morte correlata dell’88% più basso sulla base delle attuali raccomandazioni di effettuare un nuovo screening ad un intervallo 10 anni.

Quando Estendere l'Intervallo a 15 Anni?

Uno studio di coorte pubblicato sulla rivista JAMA Oncology indica che l’intervallo tra le colonscopie per la diagnosi precoce del cancro del colon retto (CRC) potrebbe essere allungato di 5 anni, passando quindi da 10 a 15 anni, a condizione che la colonscopia precedente abbia dato esito negativo e che il soggetto non abbia una storia famigliare di CRC.

I risultati di questo studio vanno ad aggiungersi ad altre evidenze che potrebbero far riconsiderare l’intervallo raccomandato per lo screening.

Lo studio si basa sui registri nazionali svedesi e ha incluso 110.074 soggetti di 45-69 anni che si sono sottoposti a colonscopia con esito negativo tra il 1990 e il 2016. Gli autori della ricerca hanno calcolato il rischio di diagnosi di CRC e di decesso per CRC di questi soggetti e lo hanno confrontato con quello di un gruppo controllo (n=1.981.332, match per sesso e anno di nascita) non sottopostosi a colonscopia, ipotizzando diversi intervalli di screening.

Estendere l’intervallo di screening a 15 anni porterebbe alla mancata diagnosi di 2 casi di CRC e alla prevenzione di 1 decesso CRC-specifico ogni 1000 individui, evitando circa 1.000 colonscopie. Se il numero di anni tra le colonscopie fosse compreso tra 16 e 20, invece, aumenterebbero gradualmente il numero di diagnosi (4,5-11,9 casi) e il numero di decessi (2-3,6) senza alcun guadagno in termini di esami risparmiati.

La Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci

L’esame del sangue occulto nelle feci consiste nella ricerca, compiuta attraverso metodi diversi, di tracce di sangue non visibili a occhio nudo in un piccolo campione di feci. Queste tracce possono essere dovute al sanguinamento di un polipo.

In media, per ogni 100 persone che fanno l’esame, cinque risultano positive. Non tutte, però, avranno polipi: le tracce di sangue possono essere dovute per esempio a emorroidi o a piccole lesioni dovute alla stitichezza. Inoltre l’esame non sempre è in grado di rilevare la presenza di un polipo: può infatti capitare che un polipo o una lesione tumorale siano presenti ma non sanguinino il giorno dell’esame. Per questo è importante ripetere lo screening alla periodicità consigliata.

Nonostante i limiti, la ricerca del sangue occulto nelle feci è un ottimo esame di screening. Le tecniche di analisi più recenti hanno inoltre consentito di migliorarne ulteriormente l’efficacia e di ridurre i disagi per il paziente. Oltre ad avere una maggiore capacità diagnostica, infatti, i test consentono di raccogliere un campione di feci senza la necessità di osservare restrizioni alimentari.

La ricerca del sangue occulto nelle feci (in sigla SOF) viene consigliata dal Ministero della salute ogni due anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni. In alcune regioni è stato esteso lo screening fino all’età di 74 anni.

Se l’esame rileva la presenza di sangue occulto, il protocollo degli screening invita:

a ripetere l’esame se si sospetta una preparazione inadeguata del materiale da analizzare;
a sottoporsi a una colonscopia.

La Rettosigmoidoscopia

Circa il 70% dei tumori del colon-retto si sviluppa nella parte finale dell’intestino, ossia il sigma e il retto. Per questo in alcuni programmi di screening è in uso, al posto della ricerca del sangue occulto nelle feci, la rettosigmoidoscopia (o rettoscopia). Si tratta di un esame meno invasivo, analogo alla colonscopia, ma che esplora soltanto la porzione finale dell’intestino, di circa 30 centimetri.

La rettoscopia è un esame più accettabile per i pazienti rispetto alla colonscopia, dal momento che richiede una preparazione per lo svuotamento dell’intestino meno fastidiosa nei giorni precedenti all’esame. Inoltre dura circa la metà del tempo, la sua efficacia diagnostica è maggiore rispetto alla ricerca di sangue occulto e consente di rimuovere nella stessa seduta gli eventuali polipi individuati.

La rettosigmoidoscopia prevista dai programmi di screening viene effettuata una sola volta nella vita, tra i 58 e i 60 anni, e se risulta negativa non deve essere ripetuta. Gli studi fin qui condotti, infatti, suggeriscono che, dati i lenti tempi di sviluppo di questo tipo di tumore, possa offrire una protezione superiore ai 10 anni.

Nonostante questi vantaggi, che si traducono in una riduzione del rischio di sviluppare un tumore al colon-retto, la rettosigmoscopia ha un limite significativo: non è in grado di individuare i polipi e i tumori che insorgono nella parte più alta del colon-retto.

Anche per questa ragione, nelle persone che presentano alla rettoscopia polipi di dimensioni di 1 centimetro o più oppure anche più piccoli, ma con caratteristiche particolari, viene consigliata una colonscopia.

Colonscopia e Colonscopia Virtuale

La colonscopia è un esame che viene effettuato in caso di necessario approfondimento a seguito del risultato positivo dell’esame del sangue occulto. L’esame consiste nell’osservazione della mucosa dell’intero colon attraverso un colonscopio, uno strumento flessibile con una luce intensa all’estremità introdotto nell’ano. Durante l’esame il medico può effettuare uno o più prelievi sulle eventuali lesioni riscontrate. I frammenti così ottenuti sono poi sottoposti a esame istologico per chiarirne la natura.

La scelta di un'indagine da impiegare nell’ambito di uno screening è sempre il frutto della valutazione, tra le altre cose, del rapporto tra i possibili benefici e i costi da sostenere per la collettività. Se la colonscopia ha altissimi benefici, altrettanto alti sono i costi, sia per i pazienti, sia per il servizio sanitario.

Innanzitutto, a causa dell’invasività, la colonscopia è un test difficilmente accettabile da una popolazione fino a prova contraria sana: comporta infatti disagi legati sia durante la preparazione sia per la modalità di esecuzione. Inoltre, seppur rari e per lo più ridotti, non è esente da rischi: per esempio c’è la possibilità di contrarre infezioni per via del passaggio del colonscopio attraverso il tratto intestinale che può introdurre microrganismi intestinali nel sangue. Infine il tempo e le modalità di esecuzione del test (e di conseguenza il numero di specialisti da dedicare) lo rendono un esame costoso dal punto di vista economico. Per tutte queste ragioni, a oggi, la colonscopia è indicata e utilizzata come esame di secondo livello all’interno di programmi organizzati di screening.

La colonscopia virtuale è invece una tecnica introdotta nel 1997 che simula la colonscopia tradizionale e che a oggi ha raggiunto livelli elevati di accuratezza nelle diagnosi. A differenza di quella tradizionale, la colonscopia virtuale consiste nell’esecuzione di una TC in grado di fornire una visualizzazione tridimensionale della parete interna dell’intestino. Prima dell’esame nell’intestino viene introdotta dell’aria attraverso un sondino flessibile posizionato nel tratto intestinale chiamato ampolla rettale.

La colonscopia virtuale viene effettuata per l’approfondimento dell’analisi del colon in tutti i casi in cui l’esame tradizionale risulti incompleto o si riscontrino limiti di esecuzione per il paziente.

La colonscopia virtuale permette alcuni vantaggi rispetto al test del sangue occulto nelle feci, dal momento che è più immediata e accurata e consentirebbe di anticipare la diagnosi. Rispetto alla colonscopia e rettoscopia, non è invece prevista l’assunzione di forti lassativi per lo svuotamento dell’intestino e quindi potrebbe essere meglio accettata dalla popolazione.

Tuttavia, la reale efficacia dell’esame è ancora poco conosciuta (per esempio non è chiara la sua capacità di rilevare i polipi di piccole dimensioni) e non manca di limiti: la colonscopia virtuale, a differenza di quella tradizionale, utilizza radiazioni ionizzanti, dato che effettuando la TC si è sottoposti a radiazioni che sono un fattore di rischio oncologico. Inoltre, una volta identificato un polipo, non è possibile eliminarlo nella stessa seduta.