Scopri le Vere Cause del Sangue Occulto nelle Feci con Colonscopia Negativa: Guida Completa e Soluzioni

La presenza di sangue nelle feci va sempre indagata, perché potrebbe essere il segnale di un problema a carico del tratto digerente. Talvolta, però, le tracce ematiche non sono visibili a occhio nudo, ma sono individuabili soltanto al microscopio con uno specifico test di laboratorio: «In questo caso si parla di sangue occulto, definito tale perché non si vede, ma sempre da considerare un evento patologico», racconta il dottor Matteo Goss, gastroenterologo di Humanitas Cellini.

Cos'è il Sangue Occulto nelle Feci?

Il sangue occulto nelle feci è una condizione caratterizzata dalla presenza di tracce ematiche nel materiale fecale, che non possono essere individuate a occhio nudo. In caso di piccole perdite ematiche a livello del tubo digerente, il sangue viene espulso con le feci ma non ne altera il colore, per cui è invisibile a occhio nudo. Di solito, questa perdita è asintomatica, può provenire da qualsiasi tratto dell’apparato gastrointestinale e può essere rilevata unicamente con un esame chimico sulle feci.

Metodi di Indagine

Esistono due metodi di indagine:

Il test al guaiaco, che misura la porzione non proteica dell’emoglobina, ossia il gruppo eme, presente nelle feci.
Il test immunochimico, che individua il sangue nelle feci mediante degli anticorpi diretti contro l’emoglobina umana.

«Da qualche anno, si associa spesso la ricerca del DNA fecale, che analizza alcune cellule della mucosa di rivestimento dell’intestino per rilevare la presenza di specifiche mutazioni in diversi geni correlati all’insorgenza del tumore del colon», descrive il dottor Goss.

Cause del Sangue Occulto nelle Feci

È piuttosto lunga la lista di possibili condizioni che rendono positiva la ricerca di sangue occulto nelle feci: polipi del colon, emorroidi, ragadi anali, diverticoli, infezioni intestinali che causano infiammazione, ulcere gastriche, anomalie dei vasi sanguigni. «Teniamo conto che la ricerca del sangue occulto risulta positiva più spesso rispetto al passato perché oggigiorno sono molti i pazienti che assumono terapie anticoagulanti o antiaggreganti: l’utilizzo di questi farmaci, infatti, mette in risalto precocemente alcune lesioni, perché le fa sanguinare più facilmente.

Cosa Fare in Caso di Positività al Test

«Innanzitutto va indagato l’intestino per ricercare eventuali tumori, angiodisplasie, diverticoli o altre anomalie. Per farlo si può prescrivere una rettosigmoidoscopia, un esame endoscopico che consente di visualizzare gli ultimi trenta centimetri dell’intestino, per cui è limitato a sigma e retto. Decisamente più appropriata e completa è la colonscopia: quella tradizionale si avvale di nuove preparazioni a basso volume, più facili da assumere, e di sedazioni leggere che riducono il fastidio al paziente», descrive il dottor Goss.

«In alternativa si può sfruttare la colonscopia virtuale, che si svolge come una qualsiasi Tac dell’addome e consente di studiare il colon senza introdurre l’endoscopio a fibre ottiche. Si tratta di un buon esame, ma con alcuni limiti: può non visualizzare le formazioni inferiori ai 5 millimetri e i polipi piatti, che aderiscono completamente alla mucosa e sono quelli più a rischio di evolvere in tumori intestinali».

Se queste indagini risultano negative, si passa a indagare il tratto alto dell’apparato digestivo con una gastroscopia, andando alla ricerca di ulcere, angiodisplasie, tumori o gastriti erosive: «Qualora risulti negativo anche questo esame, il quadro va approfondito con un’enteroscopia con videocapsula. Si tratta di una metodica di recente introduzione che consiste nel far “deglutire” al paziente una minuscola telecamera, grande quanto una pastiglia di antibiotico, che viaggia nel corpo filmando le pareti di esofago, stomaco e piccolo intestino, fino alla valvola ileocecale.

Screening e Prevenzione

A partire dai 45 anni, è consigliabile sottoporsi a un test per la ricerca del sangue occulto nelle feci con cadenza biennale. «L’appuntamento si può anticipare quando esistono dei fattori di rischio noti, come la familiarità per tumori del colon-retto, la presenza di malattie infiammatorie croniche intestinali, il diabete di tipo 2 o una storia di poliposi adenomatosa familiare, una malattia ereditaria caratterizzata dalla presenza di numerosi polipi del colon», elenca il dottor Goss.

La raccolta delle feci da analizzare si esegue utilizzando un contenitore sterile acquistabile in farmacia. «Soprattutto per i test eseguiti con i metodi immunochimici, non è richiesta una preparazione specifica: l’unica raccomandazione è quella di attenersi alle istruzioni di campionamento che vengono fornite al momento della consegna del dispositivo di prelievo», conclude l’esperto.

Eseguire la ricerca del sangue occulto nelle feci permette quindi di andare ad identificare un sanguinamento non visibile che potrebbe essere la spia della presenza di un polipo. I polipi intestinali non sanguinano costantemente, ma a spot… Pertanto è utile eseguire sempre il test del sangue occulto su 3 campioni di 3 giorni diversi, in modo da aumentarne la sensibilità.

Anche se lo screening è molto utile nella popolazione generale, ogni caso fa storia a sé: chi ha familiarità per tumore del colon-retto, avendo un rischio maggiore della popolazione generale, non può limitarsi ad eseguire lo screening, ma deve eseguire anche delle colonscopie nell’arco della propria vita anche se il test del sangue occulto risulta negativo. Una discussione con il proprio medico di famiglia o con un gastroenterologo è molto utile in questi casi.

Quando Non Eseguire il Test

D’altra parte, le persone con una nota patologia in atto che fa perdere sangue nelle feci come la malattia di Crohn o la colite ulcerosa in fase attiva, così come i pazienti con un sanguinamento emorroidario in atto, non devono eseguire il sangue occulto. Se il sangue è visibile, è completamente inutile andare a ricercare quello occulto. Per quanto possa sembrare incredibile, è frequentissimo vedere in ambulatorio persone che vengono ad eseguire una colonscopia perché hanno riscontrato il sangue occulto positivo mentre stavano già sanguinando per altre problematiche intercorrenti…

Falsi Positivi e Colonscopia

Il test del sangue occulto è aspecifico, per cui non è un segno inequivocabile della presenza di polipi del colon, e può dare dei falsi positivi. Pertanto, non è raro che a seguito di un sangue occulto positivo si vada ad eseguire una colonscopia che mostra una patologia infiammatoria, cronica (come la malattia di Crohn) o acuta/subacuta (come la malattia diverticolare). E’ comunque sempre utile eseguire la colonscopia in presenza di sangue occulto positivo, perché il rischio di avere un problema oncologico è alto: si stima che il 2/10% dei pazienti con sangue occulto positivo abbiano un carcinoma del colon-retto, mentre circa il 30% abbiano polipi adenomatosi.

Tipi di Test del Sangue Occulto

I test del sangue occulto più recenti (quelli immunochimici) sono finalizzati ad identificare la presenza di globina, che è la parte proteica dell’emoglobina. Dal momento che nell’intestino tenue l’emoglobina viene degradata, questo tipo di test aumenta notevolmente la specificità verso l’identificazione dei polipi, perché rileva solo la presenza di sanguinamento del tratto digestivo inferiore (colon e retto), segnalando la presenza di una perdita di emoglobina non digerita nelle feci. I test più datati, invece (come il test al guaiaco) si positivizzano in presenza del semplice gruppo eme, che è la parte non proteica dell’emoglobina, per cui la loro positività può essere influenzata da sanguinamenti del tratto digestivo superiore, o dall’assunzione di alimenti o farmaci contenenti questa molecola.

In caso di anemia, l’obiettivo non è quello di cercare un polipo del colon, ma una fonte di sanguinamento nel tubo digerente in generale, per cui anche i test che rilevino un sanguinamento del tratto digestivo superiore possono essere utili per suggerire l’esecuzione di una gastroscopia e di una colonscopia.

Ruolo della Calprotectina Fecale

La ricerca della calprotectina fecale, che non rientra nel programma di screening, è un dato aggiuntivo, che può indicare la presenza di un tumore o di uno stato infiammatorio delle mucose intestinali, come avviene ad esempio nella colite ulcerativa e nel morbo di Crohn. La calprotectina è una proteina presente nei granulociti neutrofili, nei monociti e nei macrofagi attivati, che sono le cellule difensive del nostro organismo, che arrivano dal sangue, per proteggerlo quando c’è un’infezione.

Uno studio multicentrico italiano, pubblicato sulla rivista medica European Journal of Gastroenterology and Hepatology, ha recentemente evidenziato come la sola ricerca del sangue occulto fecale non sia sufficiente per effettuare una corretta diagnosi, in quanto questo esame dà numerosi casi di falsi positivi, ovvero soggetti che, nel successivo esame di colonscopia, non presentano lesioni precancerose o neoplasie.

Prima di procedere alla colonscopia, gli studiosi del multicentrico italiano, hanno valutato l’utilità di altri marcatori fecali, tra cui la piruvato-chinasi di tipo 2 (calprotectina). La sua determinazione nelle feci può essere utilizzata come marcatore tumorale, perché è una proteina prodotta anche nelle cellule tumorali coliche, oltre che nelle cellule infiammatorie nel lume intestinale. L’aumento della calprotectina fecale indica infiammazione o neoplasia.

Tabella dei Valori di Riferimento della Calprotectina Fecale

Valore	Interpretazione
Negativo < 50 mg/Kg	Normale
Debolmente positivo > 50 - 100 mg/Kg	Possibile infiammazione
Positivo > 100 mg/Kg	Infiammazione significativa

Preparazione all'Esame del Sangue Occulto nelle Feci

La preparazione all’esame è differente a seconda della tecnica diagnostica utilizzata: Hemoccult o prova immunochimica. Le tecniche tradizionali si basano sull’utilizzo del guaiaco e sfruttano il fatto che questo elemento, trattato con idrogeno-perossidasi, sviluppa un colore ben definito in presenza dell’Eme, la porzione emoglobinica, contenuta nei globuli rossi, che lega l’ossigeno. Nei giorni precedenti l’esame occorre astenersi dal consumo di carni rosse, di salumi di ogni genere, di nutrienti ricchi di vitamina C (alimenti, farmaci ed integratori), di alcolici e medicinali antinfiammatori, che potrebbero danneggiare la mucosa dello stomaco o dell’intestino, con conseguente micro-sanguinamento. Bisogna spazzolare i denti con delicatezza, per evitare emorragie gengivali, e seguire un’alimentazione il più possibile ricca di fibra alimentare.

Per garantire un corretto risultato, comunque, è importante che il Paziente rispetti le indicazioni del centro di analisi, che in genere sono le seguenti:

usare l’apposito recipiente sterile munito di cucchiaino interno;
mettere le feci in un recipiente tipo vaso da notte, evitando di mescolarle con le urine, con l’acqua del wc o con i suoi detergenti;
raccogliere il campione con l’apposita spatolina in tre punti diversi delle feci, sino a riempire metà circa del recipiente, in modo da ottenere un campione il più omogeneo possibile;
scrivere il nome sull’etichetta del sistema per la raccolta delle feci;
portare il contenitore in laboratorio entro alcune ore, oppure, in caso di raccolta di più campioni, conservarlo in frigorifero;
non eseguire il test di ricerca del sangue occulto nelle feci durante le mestruazioni, in presenza di emorroidi sanguinanti o quando si perde sangue con le urine;
nel caso del test immunologico, la dieta sarà meno importante.

Sono in commercio anche kit di autolettura per il sangue occulto fecale con il metodo immunochimico. Il test è rapido e facile da eseguire. Si prende un campione di feci e lo si mette nella provetta, a contatto con il reagente. Il risultato si ha in pochi minuti. I limiti di questo test sono i falsi positivi e i falsi negativi, dovuti alla presenza di emorroidi, ragadi, gengiviti o altre cause di gemizio ematico o al fatto che il sangue può trovarsi in modo non omogeneo nelle feci esaminate. O semplicemente perché il cancro o il polipo presenti non hanno sanguinato il giorno del prelievo di feci. Ecco perchè è consigliabile ripetere il test 2 o 3 volte, a giorni alterni, e comunque più volte durante l’anno.

Il Sanguinamento Oscuro

La ricerca del sangue occulto nelle feci serve, come lo stesso termine indica, a diagnosticare un sanguinamento occulto, cioè un sanguinamento che c’è, ma non si vede. L’esame macroscopico delle feci, cioè ad occhio nudo, non mostra tracce di sangue, ma l’esame microscopico, con il test al guaiaco o con quello immunologico, ne evidenzia la presenza. Il sanguinamento oscuro è quel sanguinamento, che può essere palese od occulto, del quale non si conosce l’origine.

Il sanguinamento occulto, a sua volta, può essere determinato da una causa nota o da una ignota. Il sangue nelle feci, visibile ad occhio nudo, è quello evidente macroscopicamente, e può presentarsi di colore rosso chiaro oppure rosso scuro fino al nero piceo. Il colore dipende dalla sede del sanguinamento all’interno del tubo digerente, poiché, quando viene digerito, il colore rosso del sangue vira al rosso scuro e poi al nero.

La valutazione clinica, sempre imprescindibile, indica al Medico l’eventuale necessità di successive indagini di laboratorio o strumentali, che partiranno da quelle di base, fino ad arrivare a quelle più specialistiche.

Interpretazione del Test del Sangue Occulto

La ricerca del sangue occulto fecale è prevalentemente un test di screening per il tumore del colon-retto, consigliabile a partire dai 45/50 anni di età, ma può essere utilizzato come metodica di indagine per altre patologie, come ad esempio le anemie da perdita ematica di causa ed origine oscura. Questo test non ha valore per una diagnosi certa, sia in campo oncologico che clinico. Esso dà luogo a molti falsi negativi e falsi positivi. Nel primo caso, il più “grave”, si rischia di non fare diagnosi di un tumore o polipo esistente. Nel secondo caso, il Paziente sarà sottoposto a successivi controlli, che, fortunatamente, si riveleranno nella norma. È il caso frequente di sanguinamento occulto da lesioni emorroidali o gengivali.

Lo stesso può avvenire nella clinica, tanto che, per essere certi che il Paziente non abbia perdite ematiche da lesioni importanti, si ricorre agli esami endoscopici o radiologici opportuni.

Se il sanguinamento è occulto, ciò significa che la perdita è minima, spesso saltuaria e talvolta di origine difficile da scoprire. I sintomi sono sfumati o assenti e ogni tratto del tubo digerente può essere quello interessato dal gemizio ematico. Le patologie che lo causano possono essere benigne, come erosioni dell’esofago o dello stomaco, ulcere, angiodisplasie, ulcera solitaria del retto, coliti infiammatorie o infettive, morbo di Crohn, o maligne, come i tumori e il cancro.

Colonscopia: Diagnostica e Terapeutica

Nello screening del carcinoma del colon retto, la ricerca del sangue occulto fecale viene utilizzata in soggetti di età superiore ai 45-50 anni, anche se l’età deve essere inferiore in caso di familiarità. Nel caso di positività del test, sarà consigliabile eseguire la colonscopia. L’utilità di quest’ultima non è solo diagnostica, ma anche terapeutica, considerando che la polipectomia endoscopica è un intervento terapeutico definitivo a tutti gli effetti.

E’ noto infatti che il tumore del colon nasce da quelle piccole escrescenze mucose, note sotto il nome di polipi. Il processo evolutivo da polipo a cancro è lento e l’intervento di resezione del polipo previene di fatto la malattia oncologica. Anche la diagnosi precoce del cancro del colon è molto importante, perché permette la guarigione completa dopo l’operazione, mentre la sopravvivenza scende al 9% quando la malattia è nella fase di metastatizzazione.

I tumori del colon in fase iniziale e i polipi di piccole dimensioni non dànno sintomi ed è questo il motivo per il quale si accrescono indisturbati e vengono diagnosticati quando è tardi. L’unico modo per scoprirli in tempo è andare a cercarli, eseguendo la così detta prevenzione secondaria. Ciò avviene con la colonscopia. Siccome essi possono sanguinare, anche se poco ed a fasi alterne, esiste la possibilità che la ricerca del sangue occulto fecale sia positiva.

Una positività del sangue occulto fecale può anche essere dovuta ad altre cause o ad errori (sanguinamento gengivale, emorroidi, terapia marziale): questo si chiama falso positivo. Nel caso opposto, il test è negativo, ma il tumore o i polipi sono presenti. Essi non hanno sanguinato nell’immediatezza dell’esame e ciò determina il falso negativo.

Molte altre patologie e condizioni possono rendere positiva l’indagine di sangue occulto nelle feci: dall’ulcera duodenale alle malattie infiammatorie dell’intestino, dalle varici esofagee alla diverticolite, dalle emorroidi alle fistole anali, o semplicemente la contaminazione del campione con sangue mestruale o una dieta non adeguata nei giorni precedenti.

Tecniche di Laboratorio

La ricerca del sangue occulto fecale, che si effettua nei Laboratori, prevede due differenti tecniche:

il test al guaiaco, che rileva l’Eme, la porzione emoglobinica contenuta nei globuli rossi, è più sensibile, rispetto al test immunochimico, perché la globina, rilevata dal test immunologico, è distrutta, durante il transito intestinale, in misura maggiore di quanto non lo sia l’eme. Il test immunochimico, perciò, è più sensibile per sanguinamenti che avvengono nei tratti distali dell’intestino, ma può non rilevare sangue proveniente dalle sezioni più alte (esofago, stomaco, duodeno).
Il test immuno-chimico, di ultima generazione, utilizza specifici anticorpi diretti contro la porzione proteica (globina) dell’emoglobina umana. Questi test però evidenziano soltanto la presenza di sangue occulto proveniente dal colon e dal retto, poiché la globina viene digerita durante il percorso intestinale. Perciò questo tipo di indagine immunologica viene utilizzata nei test di screening per il cancro al colon/retto e non dà indicazioni su possibili emorragie dei tratti iniziali (alti) del tubo digerente (ulcere gastriche e duodenali, varici esofagee, ecc. …).

Anemia e Sanguinamento Occulto

In caso di sanguinamento intermittente ed occulto, come avviene nelle anemie sideropeniche, il quadro clinico è quello di astenia, dispnea e anemia ipocromica microcitica. Questo orienta verso una perdita ematica che deve essere indagata con gastroscopia e colonscopia. La ricerca del sangue occulto rimane importante poiché, in caso di negatività della gastroscopia e della colonscopia, s’imporrà lo studio del piccolo intestino, nel caso specifico con indicazione all’utilizzo della videocapsula.

Un referto di positività del sangue occulto fecale induce a ricerche più approfondite e mirate come la colonscopia o la TC-Colografia.

Secondo un importante studio epidemiologico, la ricerca di sangue occulto nelle feci ha mostrato una riduzione della mortalità pari al 33%, quando il test viene effettuato ogni anno, e del 21% quando il test viene effettuato ogni due anni.

Esso va eseguito anche in assenza di disturbi, poiché i tumori del colon, in fase iniziale, non dànno alcun sintomo particolare. Il risultato positivo non significa per forza di cose la presenza di un tumore al colon, così come al contrario un dato negativo non può tranquillizzare completamente, poichè il processo patologico può produrre sanguinamenti intermittenti.

Per la prevenzione, è opportuno rivolgersi al proprio Medico, in presenza di modificazioni delle abitudini intestinali, di sensazione di ingombro rettale persistente dopo l’evacuazione, di dolori colici di recente insorgenza.