Colonscopia in Libera Professione: Scopri Tutti i Pro e Contro Prima di Decidere!

Il termine “intramoenia” (dal latino “intra moenia”: tra le mura) è diventato di uso comune in sanità per identificare quella attività che prende il nome di “libera professione intramuraria”, cioè le prestazioni che sono erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un ospedale pubblico utilizzando le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell'ospedale stesso.

Definizione e Modalità di Erogazione

Le prestazioni che possono essere erogate in “intramoenia” sono generalmente “le medesime che il medico deve erogare, sulla base del suo contratto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale, attraverso la normale operatività come medico ospedaliero”. Essendo pagate dal cittadino che ne usufruisce, la struttura ospedaliera erogante è tenuta ad emettere regolare fattura che poi, come per le altre spese sanitarie, potrà essere detratta dalle imposte.

Per l’erogazione della Attività in libera professione intramuraria (ALPI) la struttura di ricovero ospedaliero deve rendere disponibili degli spazi ad hoc, e le attività erogate devono entrare a far parte dei flussi informativi correnti in vigore. Così secondo le informazioni presenti nel sito web del Ministero della Salute, che indica ulteriori aspetti di dettaglio della ALPI, aspetti tecnici che interessano sicuramente gli addetti ai lavori ma che in questo contributo poco rilevano.

Origini e Contesto dell'ALPI

L’idea dell’ALPI nasce agli inizi degli anni ’90 del secolo scorso, in un contesto erogativo che già presentava evidenti problematicità sul tema delle liste d’attesa. Queste problematicità inducevano a pensare alla opportunità di individuare qualche percorso, alternativo ai regimi di erogazione in vigore, in grado di alleggerire il carico istituzionale delle aziende e dei presidi ospedalieri sul fronte, in particolare ma non solo, delle attività ambulatoriali.

Dati e Statistiche sull'ALPI

Poco si sa delle attività erogate in regime di ALPI: alcune informazioni cominciano ad emergere a seguito delle attività messe in opera da Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e sono rese disponibili nel volume “Monitoraggi Nazionali ex ante dei tempi di attesa per l’attività liberoprofessionale intramuraria (ALPI) e volumi di prestazioni ambulatoriali e di ricovero erogate in attività Istituzionale e ALPI”. Per quanto riguarda la rilevazione campionaria delle prenotazioni, in termini globali, ed a livello nazionale, risulta che circa il 78% del totale delle attività prenotate riguarda le visite specialistiche mentre il rimanente 22% riguarda le prestazioni diagnostiche.

Sempre in termini complessivi relativi alla rilevazione campionaria, dal monitoraggio nazionale risulta che circa il 56% delle prenotazioni ha un tempo di attesa inferiore ai 10 giorni, circa il 30% delle prenotazioni viene fissato tra gli 11 e i 30/60 giorni (a seconda che si tratti di una visita specialistica o di una prestazione strumentale) e solo per il 14% delle prenotazioni si deve attendere oltre i 30/60 giorni.

Passando ad osservare il totale delle prestazioni erogate in ALPI a livello nazionale (e non solo quelle riferite alla rilevazione campionaria), come del resto è risultato anche negli anni precedenti la visita cardiologica risulta la prestazione più erogata (588.343), seguita dalla visita ginecologica (476.643), da quella ortopedica (466.466), dall’elettrocardiogramma (357.526) e dalla visita oculistica (354.319).

A fronte di queste prestazioni erogate in ALPI, quante sono le prestazioni erogate nella attività istituzionale? Il rapporto di Agenas indica in 4.019.765 gli elettrocardiogrammi erogati, che sono la prestazione più erogata in attività istituzionale, seguiti dalla visita ortopedica (3.913.053), dalla visita oculistica (3.863.165), dalla TC (3.549.498) e dalla visita cardiologica (3.423.248).

I dati raccolti, analizzati con livello di disaggregazione aziendale, consentono anche di monitorare il requisito secondo cui per garantire un equilibrio tra l’attività erogata in ALPI e quella erogata in regime istituzionale il rapporto tra le due attività non deve superare il 100%.

Poiché il Piano Nazionale del Governo delle Liste di attesa (PNGLA) 2019-2021 prevede anche il monitoraggio dei ricoveri programmati, pure per queste attività esiste la possibilità di orientarsi verso un ricovero in regime ALPI. L’analisi dei volumi delle prestazioni di ricovero indica che le Regioni che erogano più prestazioni in ALPI rispetto al regime istituzionale sono la Campania, l’Emilia-Romagna, la Toscana e la Valle d’Aosta.

La rinoplastica e l’intervento sul cristallino con o senza vitrectomia sono gli interventi chirurgici per i quali si registra una maggiore concentrazione di strutture che superano la soglia del 100% nel rapporto tra le attività erogate in ALPI e quelle erogate in regime istituzionale. I dati pubblicati da Agenas permettono anche di valutare la variabilità erogativa tra le diverse regioni, sempre con riferimento alle 69 prestazioni monitorate.

Tabella 1. Prestazioni erogate ogni 1.000 abitanti (Dati 2022)

Regime	Prestazioni per 1.000 abitanti
Istituzionale	1.014
ALPI	84
Totale	1.100

Complessivamente (per le 69 prestazioni monitorate) nel nostro paese vengono erogate quasi 1.100 prestazioni ogni 1.000 abitanti, cioè 1,1 prestazione per abitante, a loro volta composte da 1.014 (x 1.000) prestazioni istituzionali ed 84 in regime di ALPI. Il territorio che eroga più prestazioni (in totale) è la provincia di Bolzano (1.944 x 1.000 ab), seguita dalla regione Emilia-Romagna (1.697 x 1.000 ab); quella che ne eroga di meno è la Calabria (406 x 1.000 ab), preceduta dalla Campania (707 x 1.000 ab).

Come si è visto (tabella 1) le informazioni disponibili permettono di mettere a confronto per regione le prestazioni erogate in regime istituzionale e quelle erogate in ALPI: la figura 2 evidenzia la relazione esistente, in termini di prestazioni erogate ogni 1.000 abitanti, tra i due regimi erogativi.

Impatto sui Tempi di Attesa

L’analisi delle attività erogate in regime di libera professione intramuraria suggerisce diverse osservazioni, la prima delle quali indotta proprio dai dati appena presentati. Si raggiunge l’obiettivo (anche questo tra le motivazioni che hanno portato alla introduzione dell’ALPI) di contribuire alla riduzione dei tempi di attesa?

Premesso che i motivi che hanno portato in questi anni al deciso allungamento dei tempi di attesa sono molteplici, complessi, e di non facile affronto (come dimostrano gli insuccessi delle diverse iniziative messe in campo da molte regioni per arginare o almeno ridurre gli attuali tempi di erogazione), l’ALPI nel momento in cui dà luogo ad una doppia lista di attesa, lista che è più corta per chi richiede prestazioni in intramoenia, automaticamente riduce i tempi di attesa per i pazienti che ne usufruiscono. Tuttavia, i dati disponibili dicono che l’attività libero professionale intramuraria non ha alcun effetto in generale sulla riduzione dei tempi di attesa.

Preso atto che l’ALPI, al di là delle motivazioni per la sua introduzione e regolamentazione nel tempo, non sta avendo alcun effetto pratico sulla riduzione dei tempi di attesa, che crea evidenti disparità nell’accesso alle prestazioni, che introduce iniquità e favorisce i cittadini abbienti, e che non rappresenta un percorso alternativo bensì aggiuntivo rispetto al regime istituzionale, nasce spontanea la domanda sulla utilità di mantenere questo regime di erogazione. Questo almeno nell’ottica del cittadino-paziente e del funzionamento del SSN in senso lato.

Considerazioni Finali

La libera professione intramuraria comincia ad avere una certa età perché è in circolo da più di 30 anni ed in questo lasso di tempo è passata attraverso governi di diversi colori e ministri della salute appartenenti a partiti che fanno riferimento ad aree culturali del tutto differenti.

In conclusione: visioni diverse, atteggiamenti differenti, azioni diverse, proposte diverse, ed adesso anche dati che suscitano perplessità sulla capacità dello strumento di rappresentare un percorso alternativo in grado di alleggerire il carico istituzionale delle aziende e dei presidi ospedalieri sul fronte delle attività ambulatoriali, che evidenziano importanti eterogeneità tra territori, che aprono discussioni critiche attorno alla reale adesione del regime ALPI ai principi che fondano il SSN.

Solo poco più della metà delle prenotazioni per le visite specialistiche in attività intramuraria ossia al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un ospedale ha un tempo di attesa inferiore ai 10 giorni, mentre una prenotazione su sei si deve attendere oltre i 30/60 giorni. Un altro terzo delle visite viene fissato fra gli 11 e i 30 giorni dalla richiesta.

Sono i dati provenienti dal rapporto di Agenas Monitoraggi Nazionali ex ante dei tempi di attesa per l’attività libero professionale intramuraria (ALPI) e volumi di prestazioni ambulatoriali e di ricovero erogate in attività Istituzionale e ALPI relativi al 2022.

Dettagli sulle Prenotazioni e Classi di Priorità

Più nel dettaglio, vediamo che in libera professione oltre il 70% delle visite gastroenterologiche, dell’ecografie addome inferiore, delle spirometrie semplici, delle TAC e degli esami audiometrici viene prenotato entro i 10 giorni.

La mammografia si conferma essere la prestazione che registra invece la percentuale più bassa di prenotazioni entro i 10 giorni: il 19% delle mammografie monolaterali viene effettuato in 10 giorni, e il 38% di quelle bilaterali, contro il 47% delle ecografie al seno.

Questi dati vanno comunque letti alla luce del fatto che ci sono quattro classi di priorità che il medico utilizza per prenotare una visita specialistica per un proprio paziente.

Urgente (U): da eseguire in 72 ore.
Breve (B): da farsi entro 10 giorni.
Differibile (D): entro i 30 giorni per le visite specialistiche ed entro 60 giorni per le prestazioni strumentali.
Programmata (P): che possono attendere fino a 120 giorni, cioè tre mesi.

A livello nazionale si registra che la classe di priorità U viene utilizzata maggiormente per l’ecografia ginecologica, la classe B e classe D per l’esofagogastroduodenoscopia mentre la classe P oltre che per la mammografia e l’ecografia della mammella anche per la fotografia del fundus; a livello regionale si nota che alcune regioni (Emilia- Romagna, Valle d’Aosta, Toscana) utilizzano la classe B più delle altre regioni.

Chiaramente la libera professione non deve essere la soluzione, anche perché non tutti possono permettersi una spesa ulteriore rispetto al ticket.

Il rapporto tra l’attività erogata in ALPI e quella erogata in regime istituzionale non deve superare il 100%. In media l’8% delle visite specialistiche o degli esami strumentali nel 2022 sono state erogate in ALPI, con picchi del 14% in Provincia di Trento, e del 12% nelle Marche e in Valle d’Aosta.

Questo rapporto registra valori compresi tra il 3%-4% per le visite fisiatriche e oncologiche, che sono i più bassi, che significa che i pazienti oncologici per esempio sono molto ben presi in carico dal punto di vista istituzionale, fino al 31% per le visite ginecologiche, che sono quelle per le quali è più scelta la libera professione.

Trend delle Prestazioni Specialistiche

Già nel 2022 emerge un netto recupero delle prestazioni specialistiche, che hanno addirittura superato i livelli del 2019. Nello specifico, nel 2019, le prestazioni erogate in ALPI erano state 4.7 milioni e quelle in istituzionale erano 58 milioni, mentre nel 2022 quelle erogate in ALPI 4.9 milioni e quelle in istituzionale 59 milioni.

Questi dati non comprendono solo le prime visite/prestazioni, ma l’insieme totale delle prestazioni erogate, quindi anche i controlli successivi.

Prestazioni Più Erogate in ALPI

Come registrato negli ultimi anni, la visita cardiologica è la prestazione più erogata in ALPI, seguita dalla visita ginecologica, da quella ortopedica, dall’elettrocardiogramma e dalla visita oculistica.

Le visite più richieste in ALPI sono state quelle ortopediche (44.822 visite nel 2022), seguite da quelle cardiologiche (43.684), le visite ginecologiche (38.179).