Linee Guida Essenziali per la Colonscopia: Prevenzione e Diagnosi Precoce del Tumore del Colon-Retto

Il tumore del colon-retto origina quasi sempre da polipi adenomatosi, tumori benigni dovuti al proliferare delle cellule della mucosa intestinale. Questi polipi impiegano mediamente tra i 7 e i 15 anni per trasformarsi in forme maligne. Lo screening permette di fare una diagnosi precoce ed eliminare i polipi prima che diventino pericolosi. I polipi tendono a sanguinare e sporgono dalla mucosa, rendendoli facili da individuare.

Per questa ragione, i test di screening attualmente in uso sono:

La ricerca del sangue occulto nelle feci
La rettosigmoidoscopia

La colonscopia vera e propria in Italia è consigliata soltanto in una seconda fase, se la ricerca del sangue occulto nelle feci ha dato esito positivo. Anche per la cosiddetta colonscopia virtuale non ci sono attualmente prove che sia superiore ai test attualmente in uso per i programmi di screening.

La Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci

L’esame del sangue occulto nelle feci consiste nella ricerca di tracce di sangue non visibili a occhio nudo in un piccolo campione di feci. Queste tracce possono essere dovute al sanguinamento di un polipo. In media, per ogni 100 persone che fanno l’esame, cinque risultano positive. Non tutte, però, avranno polipi: le tracce di sangue possono essere dovute per esempio a emorroidi o a piccole lesioni dovute alla stitichezza. Inoltre l’esame non sempre è in grado di rilevare la presenza di un polipo: può infatti capitare che un polipo o una lesione tumorale siano presenti ma non sanguinino il giorno dell’esame. Per questo è importante ripetere lo screening alla periodicità consigliata.

Nonostante i limiti, la ricerca del sangue occulto nelle feci è un ottimo esame di screening. Le tecniche di analisi più recenti hanno inoltre consentito di migliorarne ulteriormente l’efficacia e di ridurre i disagi per il paziente. Oltre ad avere una maggiore capacità diagnostica, infatti, i test consentono di raccogliere un campione di feci senza la necessità di osservare restrizioni alimentari.

Chi lo deve fare e quando?

La ricerca del sangue occulto nelle feci (in sigla SOF) viene consigliata dal Ministero della salute ogni due anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni. In alcune regioni è stato esteso lo screening fino all’età di 74 anni.

Che cosa succede se è positivo?

Se l’esame rileva la presenza di sangue occulto, il protocollo degli screening invita:

A ripetere l’esame se si sospetta una preparazione inadeguata del materiale da analizzare;
A sottoporsi a una colonscopia. Questo esame prevede, dopo un’adeguata preparazione per svuotare l’intestino, l’introduzione di una sottile sonda flessibile dotata di telecamera attraverso l’ano, per visualizzare l’interno dell’intestino. L’obiettivo è verificare la presenza di polipi. Se questi sono presenti, è possibile rimuoverli nella stessa seduta.

La Rettosigmoidoscopia

Circa il 70% dei tumori del colon-retto si sviluppa nella parte finale dell’intestino, ossia il sigma e il retto. Per questo in alcuni programmi di screening è in uso, al posto della ricerca del sangue occulto nelle feci, la rettosigmoidoscopia (o rettoscopia). Si tratta di un esame meno invasivo, analogo alla colonscopia, ma che esplora soltanto la porzione finale dell’intestino, di circa 30 centimetri.

La rettoscopia è un esame più accettabile per i pazienti rispetto alla colonscopia, dal momento che richiede una preparazione per lo svuotamento dell’intestino meno fastidiosa nei giorni precedenti all’esame. Inoltre dura circa la metà del tempo, la sua efficacia diagnostica è maggiore rispetto alla ricerca di sangue occulto e consente di rimuovere nella stessa seduta gli eventuali polipi individuati.

Chi la deve fare e quando?

La rettosigmoidoscopia prevista dai programmi di screening viene effettuata una sola volta nella vita, tra i 58 e i 60 anni, e se risulta negativa non deve essere ripetuta. Gli studi fin qui condotti, infatti, suggeriscono che, dati i lenti tempi di sviluppo di questo tipo di tumore, possa offrire una protezione superiore ai 10 anni.

Quali sono i limiti?

Nonostante questi vantaggi, che si traducono in una riduzione del rischio di sviluppare un tumore al colon-retto, la rettosigmoscopia ha un limite significativo: non è in grado di individuare i polipi e i tumori che insorgono nella parte più alta del colon-retto. Anche per questa ragione, nelle persone che presentano alla rettoscopia polipi di dimensioni di 1 centimetro o più oppure anche più piccoli, ma con caratteristiche particolari, viene consigliata una colonscopia.

La Colonscopia e la Colonscopia Virtuale

La colonscopia è un esame che viene effettuato in caso di necessario approfondimento a seguito del risultato positivo dell’esame del sangue occulto. L’esame consiste nell’osservazione della mucosa dell’intero colon attraverso un colonscopio, uno strumento flessibile con una luce intensa all’estremità introdotto nell’ano. Durante l’esame il medico può effettuare uno o più prelievi sulle eventuali lesioni riscontrate. I frammenti così ottenuti sono poi sottoposti a esame istologico per chiarirne la natura.

La scelta di un'indagine da impiegare nell’ambito di uno screening è sempre il frutto della valutazione, tra le altre cose, del rapporto tra i possibili benefici e i costi da sostenere per la collettività. Se la colonscopia ha altissimi benefici, altrettanto alti sono i costi, sia per i pazienti, sia per il servizio sanitario.

Innanzitutto, a causa dell’invasività, la colonscopia è un test difficilmente accettabile da una popolazione fino a prova contraria sana: comporta infatti disagi legati sia durante la preparazione sia per la modalità di esecuzione. Inoltre, seppur rari e per lo più ridotti, non è esente da rischi: per esempio c’è la possibilità di contrarre infezioni per via del passaggio del colonscopio attraverso il tratto intestinale che può introdurre microrganismi intestinali nel sangue. Infine il tempo e le modalità di esecuzione del test (e di conseguenza il numero di specialisti da dedicare) lo rendono un esame costoso dal punto di vista economico. Per tutte queste ragioni, a oggi, la colonscopia è indicata e utilizzata come esame di secondo livello all’interno di programmi organizzati di screening.

La colonscopia virtuale è invece una tecnica introdotta nel 1997 che simula la colonscopia tradizionale e che a oggi ha raggiunto livelli elevati di accuratezza nelle diagnosi. A differenza di quella tradizionale, la colonscopia virtuale consiste nell’esecuzione di una TC in grado di fornire una visualizzazione tridimensionale della parete interna dell’intestino. Prima dell’esame nell’intestino viene introdotta dell’aria attraverso un sondino flessibile posizionato nel tratto intestinale chiamato ampolla rettale.

La colonscopia virtuale viene effettuata per l’approfondimento dell’analisi del colon in tutti i casi in cui l’esame tradizionale risulti incompleto o si riscontrino limiti di esecuzione per il paziente.

La colonscopia virtuale permette alcuni vantaggi rispetto al test del sangue occulto nelle feci, dal momento che è più immediata e accurata e consentirebbe di anticipare la diagnosi. Rispetto alla colonscopia e rettoscopia, non è invece prevista l’assunzione di forti lassativi per lo svuotamento dell’intestino e quindi potrebbe essere meglio accettata dalla popolazione.

Tuttavia, la reale efficacia dell’esame è ancora poco conosciuta (per esempio non è chiara la sua capacità di rilevare i polipi di piccole dimensioni) e non manca di limiti: la colonscopia virtuale, a differenza di quella tradizionale, utilizza radiazioni ionizzanti, dato che effettuando la TC si è sottoposti a radiazioni che sono un fattore di rischio oncologico. Inoltre, una volta identificato un polipo, non è possibile eliminarlo nella stessa seduta.

Prevenzione del Tumore del Colon-Retto

La prevenzione del tumore del colon-retto si attua attraverso la prevenzione primaria e secondaria.

La prevenzione primaria consiste nel praticare attività fisica con regolarità, per contrastare peso in eccesso e sedentarietà, e, sul fronte dell’alimentazione, consiste nel limitare le carni rosse e conservate, nel prediligere vegetali, come frutta e verdura (che contengono antiossidanti che proteggono dalla trasformazione delle cellule), cereali integrali e legumi, anche per il loro contenuto di fibra, e bere molto, almeno un litro e mezzo di acqua fuori dai pasti, per aiutare la regolarità intestinale.

La prevenzione secondaria è rappresentata dallo screening. Le più recenti linee guida internazionali raccomandano la partecipazione ai programmi di screening per il tumore colon-rettale a tutte le persone con età superiore ai 50 anni. E’ consigliato dopo i 50 anni, non necessita di preparazione, cioè non è necessaria nessuna dieta particolare prima dell’esecuzione del test o la sospensione dei farmaci ed è privo di rischi. Si è evidenziato che questo test ha ridotto significativamente l’incidenza di tumori avanzati nel colon ed è associato a una riduzione della mortalità per tumore colon rettale di almeno il 20%. Su 100 persone che eseguono il test, circa 5 possono risultare positive per la presenza di sangue nelle feci. Questo può essere spesso dovuto a cause non tumorali, come per esempio le emorroidi, ma per accertarlo sarà necessario completare l’esame con un’altra indagine, la colonscopia. Per persone a rischio intermedio di età superiore ai 50 anni l’esecuzione del test è raccomandata ogni anno.

Consiste nell’esplorazione del retto e dell’intero colon con uno strumento flessibile e dotato di una telecamera. Nel corso della colonscopia è possibile rilevare la presenza di polipi, che vengono rimossi durante l’esame e poi inviati all’esame istologico per la loro tipizzazione. Durante la colonscopia è inoltre possibile riscontrare una massa sospetta per tumore, che può essere biopsiata per la conferma diagnostica.

La colonscopia virtuale, pur essendo meno invasiva della prima non permette di effettuare l’asportazione dei polipi, né la biopsia di eventuali masse. L’individuazione e rimozione precoce dei polipi, prima della loro trasformazione cancerosa, consente di prevenire lo sviluppo del cancro al colon.

Se diagnosticato precocemente, il cancro al colon è curabile al 90%. Il paziente viene sottoposto ad esplorazione rettale e al test per la ricerca del sangue occulto nelle feci.

La presenza di tumori a qualsiasi stadio richiede la loro rimozione chirurgica e, talvolta, anche dei tessuti circostanti. Altri trattamenti includono la chemioterapia e/o la radioterapia, utili per eliminare eventuali cellule cancerose residue. La terapia mirata (target therapy) è un approccio relativamente nuovo che utilizza farmaci in grado di attaccare specifici target proteici che, di solito, controllono la crescita delle cellule e che sono alterati nelle cellule tumorali. Ad esempio, farmaci come il cetuximab e il panitumimab, attaccano il recettore dell’epidermal growth factor (EGFR). Di solito questo tipo di farmaci presenta effetti collaterali meno pronunciati rispetto alla chemioterapia.

In Italia sono state stimate circa 53.000 nuove diagnosi nel 2017 (30.000 uomini e 23.000 donne). Il carcinoma del colon-retto presenta una prognosi sostanzialmente favorevole. I fattori di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia sono riconducibili a stili di vita e familiarità. Fattori di rischio sono: l'eccessivo consumo di carni rosse e di insaccati, farine e zuccheri raffinati, sovrappeso e ridotta attività fisica, fumo ed eccesso di alcool. Ulteriori condizioni di rischio sono costituite dalla malattia di Crohn e dalla rettocolite ulcerosa.

Il test di screening utilizzato è il test del sangue occulto nelle feci, eseguito ogni 2 anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni (in alcune Regioni fino ai 74 anni). L’esame, estremamente semplice, consiste nella raccolta (eseguita a casa) di un piccolo campione di feci e nella ricerca di tracce di sangue non visibili a occhio nudo. Esistono,diverse modalità per il ritiro delle provette in cui fare la raccolta delle feci. Le eventuali tracce di sangue possono essere un indizio della presenza di forme tumorali oppure di polipi che possono, in futuro, degenerare.