Colonscopia con Polipectomia: Tutto Quello che Devi Sapere per una Procedura Sicura e Indolore!

La colonscopia è un esame endoscopico che permette di visualizzare la superficie interna del colon e del retto. Si utilizza per la diagnosi di malattie infiammatorie croniche, diverticoli, polipi e tumori intestinali maligni.

La colonscopia è importante per la prevenzione secondaria del tumore del colon-retto, il secondo tumore più frequentemente diagnosticato nella popolazione italiana. Solitamente si effettua in seguito a esito positivo per sangue occulto nelle feci, un esame previsto nei programmi di screening regionali per la diagnosi precoce dei tumori del colon-retto, offerto gratuitamente alla popolazione fra i 50 e i 69 anni (in alcune regioni fino a 74 anni).

Durante la colonscopia è possibile, inserendo nel tubo flessibile gli strumenti necessari, effettuare biopsie e asportare polipi. Questi ultimi sono protuberanze che si formano sulla superficie del colon e che nel tempo possono trasformarsi in un tumore maligno: asportarli quando sono di natura benigna o precancerosa protegge dallo sviluppo del tumore del colon-retto.

Forma, decorso, calibro e colore delle viscere vengono analizzati introducendo nel canale anale il colonscopio. Si tratta di uno strumento composto da un tubo flessibile collegato a una fonte di luce e munito di microcamera (sonda endoscopica).

A seconda della porzione di intestino che si esamina, si parla di:

rettosigmoidoscopia, se vengono visualizzati solo gli ultimi 20-30 centimetri circa del tratto digestivo, costituiti dal retto e dalla parte finale del colon, chiamata sigma. In alcune regioni italiane la rettosigmoidoscopia è utilizzata come test di screening per i tumori del colon-retto, poiché quasi due terzi di questi si sviluppano nel retto e nell'ultima parte del colon;
pancolonscopia o, più brevemente, colonscopia, se lo strumento viene fatto risalire fino a raggiungere l'ultimo tratto dell'intestino tenue.

Come si esegue la colonscopia

La colonscopia è una procedura endoscopica invasiva che la maggior parte delle persone teme perché può essere dolorosa e mettere a disagio. Per questo in genere si ricorre a una sedazione moderata (sedazione cosciente) con farmaci sedativi, ipnotici e antidolorifici, somministrati per via endovenosa, per favorire il rilassamento e ridurre fastidio e dolore. Solo in casi particolari si ricorre a una sedazione profonda, che addormenta completamente la persona.

Durante l’esecuzione dell’esame, il paziente è sdraiato sul fianco sinistro, con le cosce flesse sul bacino e le ginocchia piegate, in posizione fetale. Per garantire una migliore visualizzazione della mucosa, viene insufflata anidride carbonica attraverso il colonscopio, in modo da distendere le pareti intestinali. Il medico esamina le immagini trasmesse dalla microcamera e, se vede una lesione sospetta che potrebbe per esempio essere sintomo di una malattia infiammatoria o tumorale, con apposite pinze introdotte attraverso il colonscopio può prelevare alcuni frammenti di tessuto (biopsia) da sottoporre a esame istologico. Durante l'indagine si possono anche asportare direttamente eventuali polipi (polipectomia).

Chi può fare l’esame

In linea di massima la colonscopia la possono fare tutti. È consigliata a partire dai 50 anni perché offre la possibilità di individuare un tumore fin dalle fasi più precoci, ben prima che dia segno della propria presenza, nonché di trovare ed eliminare i polipi.

I casi in cui l’esame è controindicato sono pochi e di solito legati a un malessere improvviso e grave che faccia sospettare condizioni quali una dilatazione del colon su base infiammatoria (chiamata megacolon tossico), oppure una diverticolite acuta o una perforazione intestinale. La colonscopia è sconsigliata nelle prime settimane successive a un intervento chirurgico all'addome o nel periodo immediatamente successivo a un infarto, perché c’è il rischio che la procedura inneschi delle aritmie.

I pazienti in terapia anticoagulante o antiaggregante devono rivolgersi al medico curante o al servizio di endoscopia almeno 7 giorni prima per definire l’eventuale sospensione della terapia.

Non vanno interrotte di propria iniziativa le cure per abbassare la pressione o per altre malattie croniche: i farmaci presi abitualmente tutti i giorni devono essere assunti anche la mattina dell’esame, a meno di indicazioni contrarie da parte del medico.

È necessario sospendere qualche giorno prima dell’esame l’eventuale assunzione di integratori e medicinali contenenti ferro (perché colorano la mucosa) e di carbone vegetale, che talvolta si usa per assorbire l’aria nell’intestino.

I pazienti portatori di pacemaker devono informare della circostanza il personale al momento della prenotazione.

In previsione di una possibile asportazione di polipi, possono essere richiesti i referti di recenti esami dell’emocromo e del profilo di coagulazione.

Quanto dura

La durata della colonscopia dipende dalla lunghezza dell’intestino esplorato e dall’eventuale necessità di fare biopsie e asportare polipi. Una semplice rettosigmoidoscopia può durare da 5 a 15 minuti, nel caso ci siano polipi da togliere; per effettuare una pancolonscopia ci vuole più tempo, da 20 fino a 45 minuti.

Occorre qualche tipo di preparazione particolare all'esame?

Sì, la preparazione alla colonscopia è fondamentale per la qualità dell’esame. È anche uno degli aspetti più fastidiosi dell’indagine, perché richiede l’assunzione di un lassativo in modo da pulire completamente l’intestino.

Al momento della prenotazione, ogni centro consegnerà un foglio con precise istruzioni al riguardo. È bene leggerle già al momento della prenotazione, annotando sul calendario la data in cui cominciare la preparazione all’esame, e seguirle scrupolosamente per non dover ripetere la procedura una seconda volta, nel caso la parete dell’intestino non sia sufficientemente libera per essere ben esaminata.

Per quanto riguarda l’alimentazione, generalmente le restrizioni riguardano i 2 o 3 giorni prima dell’esame, in cui ci si deve astenere da tutti gli alimenti ricchi di fibre, come frutta, verdura, pasta e cereali integrali. È possibile, invece, mangiare uova, carne, pesce, brodo, spremute, succhi di frutta, passate, omogeneizzati e, in piccole quantità, pasta e pane di farina raffinata.

Di solito, dal giorno o dalla sera prima dell’esame occorre attenersi a una dieta totalmente liquida: si potranno quindi assumere solo brodo di dado (non vegetale), acqua, camomilla, tisane, succhi di frutta senza polpa, bevande analcoliche, caffè o tè senza latte, eventualmente con zucchero o miele. Modalità e orari relativi all’assunzione del lassativo possono cambiare se l’appuntamento è al mattino o al pomeriggio.

Le donne in gravidanza o che allattano, le persone allergiche, diabetiche o con grave insufficienza renale, cardiaca o respiratoria devono segnalarlo all’atto della prenotazione, così che venga loro prescritto un lassativo idoneo.

È meglio che mi faccia accompagnare da qualcuno o posso venire da solo? Potrò guidare la macchina per tornare a casa?

Sì, il paziente deve farsi accompagnare in clinica e non guidare la macchina per tornare a casa, considerando che l’azione sedativa dei farmaci somministrati prima della colonscopia potrebbe rallentare i riflessi.

La colonscopia è dolorosa?

Grazie alla sedazione cosciente (moderata) si possono ridurre fastidio e dolore fino ad azzerarli.

L’esame comporta rischi immediati?

La colonscopia di per sé è un esame considerato sicuro, ma non è mai possibile escludere del tutto qualche rara complicazione, in particolare la perforazione dell’intestino e la comparsa di emorragie quando si asportano grossi polipi.

La perforazione, cioè l’apertura accidentale di un foro nella parete intestinale, è comunque nella maggior parte dei casi trattabile con l’applicazione di clip metalliche; raramente, può rendersi necessario un immediato intervento chirurgico di riparazione. Eventuali perdite di sangue dovute alla rimozione dei polipi vengono invece cauterizzate immediatamente attraverso lo strumento, in modo indolore.

I sedativi possono talvolta provocare, oltre alla sonnolenza, secchezza della bocca e annebbiamento della vista. Raramente, per lo più in soggetti predisposti, si sono verificate aritmie cardiache o reazioni gravi, tali da richiedere un intervento medico: per evitarle è importante comunicare al personale sanitario eventuali allergie o intolleranze.

L’esame comporta rischi a lungo termine?

No, ma nelle ore successive alla sua conclusione si potranno avvertire crampi e senso di gonfiore provocati dal gas insufflato nel colon per distendere le pareti. Dopo l’asportazione di un polipo è normale che si verifichino, per diversi giorni, piccole perdite di sangue attraverso il retto.

Se invece la quantità di sangue dovesse aumentare, è bene contattare il medico curante per verificare la possibilità di una perforazione dell’intestino. Se nelle ore o nei 2 o 3 giorni successivi all’indagine dovesse comparire un dolore addominale accompagnato da febbre inspiegabile, perdite di sangue ripetute, eventualmente con vertigini e debolezza, è meglio rivolgersi al pronto soccorso.

Alla fine posso andare subito a casa o devo restare in osservazione? Per quanto?

Di solito, in seguito alla sedazione, si viene invitati a restare in clinica per una trentina di minuti, in attesa di recuperare la piena lucidità.

Posso riprendere subito la mia vita normale o devo avere particolari accortezze?

Una volta riaccompagnati a casa, è bene restare a riposo tutto il giorno. Per 24 ore non si può guidare né praticare altre attività che richiedano attenzione e riflessi pronti, né maneggiare attrezzi pericolosi o assumere bevande alcoliche. Già nel giorno in cui si è stati sottoposti all'esame si può riprendere a mangiare normalmente, cominciando con cibi leggeri.

Cosa succede se viene individuato un polipo intestinale? Come funziona la polipectomia?

I polipi intestinali, che si sviluppano dal rivestimento mucoso dell’intestino, sono il punto di partenza per la maggior parte dei casi di tumore del colon-retto. Possono evolvere in forme maligne nel 5% dei casi, e interessano circa una persona ogni 4 a partire dai 50 anni.

I polipi sono anomalie della mucosa del colon. Nella maggior parte dei casi sono benigni ma possono con il tempo evolvere in forme più aggressive di tumori al colon-retto. Se un tumore viene individuato nella fase di polipo e rimosso, si ottiene una guarigione completa dalla malattia.

I polipi possono essere classificati in base alla forma (circa l’85% sono “sessili”, cioè a forma di cupola senza gambo; il 13% sono “peduncolati”, simili a un fungo attaccato alla parete del colon; il 2% sono piatti) e alla dimensione (possono variare da meno di 5 millimetri a più di 30 millimetri).

Nella maggior parte dei casi, i polipi non causano sintomi evidenti. Il primo passo nella diagnosi dei polipi intestinali e delle forme precoci del tumore è l’esame delle feci, che ricerca la presenza di sangue occulto utilizzando un metodo immunologico. Le autorità sanitarie raccomandano alla popolazione target, generalmente tra i 50 e i 75 anni, di sottoporsi al test ogni due anni.

Il secondo esame per confermare la diagnosi di polipi è la colonscopia, eseguita sotto sedazione, che consente una visione completa delle pareti intestinali e l’individuazione dei polipi di piccole dimensioni. Gli strumenti necessari vengono inseriti nell’intestino attraverso il colonscopio, consentendo all’endoscopista di rimuovere i polipi, anche se di dimensioni importanti o inizialmente evoluti in forme maligne.

La polipectomia è una procedura medica volta all'asportazione dei polipi intestinali (protuberanze della parete dell'intestino), che possono formarsi in qualsiasi tratto dell'apparato digerente. Numerosi studi hanno ormai accertato che la maggior parte dei tumori maligni dell'intestino deriva da polipi, secondo la sequenza evolutiva adenoma-carcinoma.

Oggi, nella maggior parte dei casi, la polipectomia avviene per via endoscopica, spesso già durante la colonscopia esplorativa. Durante l'esame il paziente è, solitamente, disteso sul fianco sinistro e più o meno sedato tramite somministrazione endovenosa di farmaci, che rendono l'esame meno doloroso e più sopportabile. L’intestino, tramite lo stesso strumento, viene gonfiato immettendo al suo interno anidride carbonica per offrire al medico una migliore visualizzazione della cavità. L’aria insufflata potrebbe provocare qualche fastidio durante e al termine dell'esame.

Una piccola telecamera montata sulla sonda consente al medico di esaminare attentamente il rivestimento intestinale. Se esso è peduncolato, e si presenta dunque come un prolungamento allungato della parete intestinale, grazie all'ausilio di un particolare elettrobisturi a forma di cappio, esso viene reciso. Attraverso questo strumento, capace di strozzare il polipo alla base, vengono trasmessi impulsi elettrici che tagliano e coagulano allo stesso tempo il tessuto, consentendo quindi anche l'arresto dell'emorragia.

Se non sono peduncolati, i polipi sono definiti sessili, e appaiono adesi completamente alla parete delle viscere: in questo caso, può essere asportato con pinze oppure con anse. Quando il polipo è molto grande o non ha un peduncolo, il medico può decidere di iniettare alla base del polipo un farmaco vasocostrittore, come l'adrenalina, che chiude i vasi e riduce quindi il rischio di emorragia oltre che solleva il polipo dagli strati profondi della parete del colon (Mucosectomia).

Nella sede dell'asportazione può anche essere praticata un'iniezione di inchiostro di china diluito con soluzione fisiologica (tatuaggio), per agevolare successivi controlli endoscopici e/o interventi chirurgici. Indipendentemente dalla tecnica di polipectomia adottata, è molto importante rimuovere completamente il polipo per evitare che si riformi e recuperarlo, insieme ai suoi frammenti - se possibile - per l'analisi istologica.

A partire dalla sera del giorno precedente l'esame, secondo quanto prescritto dal medico, è necessario effettuare la pulizia del colon mediante l'impiego di lassativi abbinati ad acqua o liquidi chiari. Quelli più importanti riguardano possibili esiti emorragici, che si verificano fino a 6-8 casi su 1000 e che fortunatamente nella maggior parte dei casi si autolimitano o vengono prontamente arrestati endoscopicamente.

Solo in rare circostanze la perdita ematica può assumere una portata tale da richiedere un'emotrasfusione o un intervento chirurgico. La somministrazione di sedativi può provocare capogiri, nausea e spossatezza, che però di solito cessano spontaneamente nel giro di qualche ora. Al termine della polipectomia il paziente viene tenuto in osservazione per un tempo variabile in base al grado di sedazione, alle condizioni cliniche, alle dimensioni e alle caratteristiche del polipo asportato, nonché in relazione alla procedura intrapresa. Il paziente verrà dimesso quando i medici lo riterranno opportuno.

Nelle 24 ore successive alla polipectomia, al paziente viene somministrata una dieta liquida, quindi priva di alimenti solidi. Durante la convalescenza è normale un periodo di falsa stitichezza, in quanto l'intervento viene eseguito su un intestino completamente svuotato dalle feci, dunque sarà necessario qualche giorno di ritorno ad una dieta normale per riempirsi nuovamente.

Il polipo adenomatoso è in oltre il 90% dei casi è il precursore locale benigno del cancro colorettale (CCR). Considerando che il tempo di transizione da adenoma a cancro è mediamente 10-15 anni, questo ci consente di attuare una diagnosi precoce di tali formazione sulla popolazione.

Ci sono evidenze che dopo una colonscopia con polipectomia il rischio di formare nuovi adenomi non è annullato. Anzi, alcuni pazienti possono sviluppare un tumore nei 3-5 anni successivi. Nella maggior parte dei casi tali tumori hanno origine da polipi non rimossi completamente o dalla non visualizzazione di piccoli adenomi piatti nel colon destro (per incompleta esplorazione del cieco, toilette intestinale non adeguata, tecnica di esplorazione non corretta, ecc.).

Per quanto concerne il gruppo a basso rischio è stato dimostrato in recenti studi che il rischio di trovare una neoplasia nei 5 anni successivi in pazienti con 1 o 2 piccoli adenomi tubulari non è significativamente differente dai soggetti in cui non è stato trovato alcun polipo nella colonscopia di base. Per tale motivo questi pazienti non hanno necessità di particolare sorveglianza endoscopica.

Il problema principale dei polipi è la possibilità di trasformazione maligna; la maggior parte dei cancri del colon nasce da un polipo precedentemente benigno. La diagnosi viene posta con la colonscopia, considerata il Gold Standard per tale diagnosi.

Occorrono circa dieci anni perché un polipo adenomatoso di un centimetro si trasformi in un carcinoma invasivo. La maggior parte dei polipi sono minori di 10 millimetri, il 20% misura oltre i 10 millimetri; solo l’1% è maggiore di 35 millimetri.

L’identificazione e asportazione degli adenomi è il mezzo più efficace per ridurre l’incidenza del carcinoma del colon, che è la seconda causa di morte tra tutti i tumori dell’uomo. L’asportazione endoscopica dei polipi, polipectomia, si esegue catturando il polipo con un’ansa diatermica: un laccio costituito da un filo metallico, collegato con un elettrobisturi.

Una volta costretta la lesione nel laccio, la corrente applicata con l'elettrobisturi permette contemporaneamente il taglio del tessuto e la coagulazione del sangue. Non essendo dotata la parete interna dei visceri di terminazioni sensitive, la manovra non viene percepita. Il polipo viene quindi recuperato per effettuarne l’esame microscopico e valutare, a seconda del tipo di tessuto, l’intervallo del successivo controllo.

La EMR (o “mucosectomia”) prevede l’iniezione di una soluzione nella sottomucosa (il primo strato sottostante la superficie della parete intestinale) per separare la lesione mucosa dalla muscularis propria (lo strato, più spesso, di tessuto muscolare, ancora sottostante). In seguito, la lesione può essere resecata con ansa diatermica.

Gestione post-polipectomia

Per i polipi di diametro inferiore a 20 mm l’asportazione può essere effettuata al primo riscontro, previa indagine anamnestica circa patologie emocoagulative e/o assunzione di farmaci a potenziale rischio emorragico da parte del paziente. I polipi sessili di grosse dimensioni (>20 mm) possono essere asportati in più frammenti. I polipi di dimensioni maggiori di 25 mm o di difficoltà tale da non poter esser asportati contestualmente possono essere trattati in regime di day-hospital o degenza ordinaria da un endoscopista esperto.

La colonscopia inoltre deve essere preceduta dal digiuno assoluto (sia solidi che liquidi) per almeno 8 ore. Il paziente non avverte alcun dolore durante l'esecuzione.

La polipectomia può avere delle complicanze, seppur rare, quali il sanguinamento o la perforazione intestinale. In seguito alla procedura il paziente ambulatoriale potrà tornare presso il domicilio dopo un breve periodo di osservazione in sala risveglio.

Se la polipectomia, per le condizioni cliniche del paziente o la tipologia delle lesioni, viene eseguita in regime di degenza ordinaria, generalmente la dimissione è prevista entro un paio di giorni dalla procedura.

Lo scopo principale della sorveglianza endoscopica è quello di prevenire lo sviluppo di una neoplasia colo-rettale attraverso la rimozione di uno o più adenomi ad alto rischio prima che essi assumano le caratteristiche di neoplasia maligna.