Alcuni pazienti richiedono indagini alternative alla colonscopia tradizionale. Le principali richieste riguardano la colonscopia virtuale (che è una TAC meglio definita come TAC-Colografia) e la videocapsula.
Capsula Endoscopica (Video Capsula Endoscopica)
La capsula endoscopica (Videocapsula endoscopica, Video capsula) o Sistema Diagnostico Given Imaging mediante Videocapsula prende spunto dalla necessità di esplorare uno dei tratti più oscuri ed irraggiungibili dell’apparato gastroenterico: l’intestino tenue. Questo tratto intestinale, lungo dai 6 a 8 metri, decorre dopo il duodeno sino alla valvola ileocecale.
Esso non è raggiungibile né dal Gastroscopio dall’alto (Gastroscopia) né dal colonscopio dal basso (Colonoscopia). Per fare questa endoscopia, che si chiama Enteroscopia, si deve utilizzare l’Enteroscopio, che è un endoscopio molto lungo. Le manovre per arrivare così in profondità sono piuttosto cruente e necessitano di una anestesia generale.
Si può esplorare il piccolo intestino con la radiologia, con gli esami del Rx Digerente (Tenue Seriato) o del più selettivo Clisma del tenue, ma essi presentano limiti tecnici oggettivi, in quanto non consentono la visione diretta della mucosa intestinale. Metodiche radiologiche più recenti sono la Entero-TC e la Entero-RM. Ma anche queste riproducono al computer o su lastra immagini ricostruite, senza visione diretta dell’interno del viscere.
La capsula endoscopica o videocapsula ha dimensioni effettive di 11 mm. di diametro per una lunghezza di 27 mm, facilmente ingeribile da parte del paziente. L’involucro esterno, trasparente nella parte frontale davanti all’obbiettivo, è di materiale plastico biocompatibile e naturalmente indigeribile.
La capsula endoscopica o videocapsula o microcamera è in grado di acquisire due immagini al secondo, per la durata di circa otto ore dalla sua attivazione, corrispondenti all’autonomia delle batterie. Automaticamente, le immagini vengono trasmesse ad un registratore digitale per mezzo di otto sensori applicati all’addome del paziente secondo un preciso schema. Il registratore è sostenuto alla vita del paziente da un’apposita cintura regolabile.
Preparazione Capsula Endoscopica (Videocapsula)
La preparazione della video capsula endoscopica comprende l’assunzione di lassativi osmotici la sera prima, a dosaggio ridotto del 50% rispetto alla preparazione per la colonscopia. In particolare si consiglia l’assunzione di 2 litri della diluizione di Selg Esse 1.000. La mattina dell’esame il paziente sarà digiuno ed assumerà 3-4 cucchiaini di Mylicon gocce. Dopo aver ingoiato la videocapsula, potrà bere due ore dopo l’assunzione e prendere un tè con 2 fette biscottate 4 ore dopo.
Durante l’esame il paziente può lasciare l’ospedale e dedicarsi alle sue abituali attività, con l’unica avvertenza di evitare l’esposizione a campi magnetici, in grado di interferire con il funzionamento della capsula (per esempio la risonanza o il metal detector delle banche). Trascorse otto ore il paziente tornerà in ospedale per la consegna del registratore. Non si dovrà fare altro che scaricare le otto ore di registrazione in un apposito computer, dove un software provvede a compattare le immagini in un video di 45 minuti. La capsula verrà espulsa per vie naturali nell’arco di 24-48 ore seguenti.
La Capsula Endoscopica o videocapsula non sostituisce né la Gastroscopia né la Colonoscopia, ma rappresenta uno strumento aggiuntivo e complementare. Il limite maggiore di questo strumento di indagine è che nella sua forma attuale si presta esclusivamente allo studio dell’intestino tenue e questo per due motivi. Il primo motivo è che lo stomaco ed il colon hanno un calibro piuttosto ampio e le sorgenti luminose della capsula non sono abbastanza potenti per garantire l’illuminazione necessaria; il secondo è che la capsula non è guidabile e quindi, sia nello stomaco che nel colon, a differenza del tenue dove si infila perfettamente, tende a girare su se stessa, riprendendo a caso e impedendo un’esplorazione completa dell’interno dei visceri.
La capsula rappresenta uno strumento aggiuntivo e complementare nell’individuazione di anormalità dell’intestino tenue, con particolare attenzione alla ricerca delle cause di sanguinamento oscuro, al morbo di Crohn, alla poliposi e alla celiachia refrattaria. L’indagine con videocapsula è controindicata durante la gravidanza, in pazienti portatori di pace-maker cardiaci o di altri dispositivi elettromedicali, in pazienti gastroresecati o con restringimenti noti a carico dell’apparato digerente. L’utilizzo della capsula endoscopica deve essere riservata a pazienti selezionati, a completamento di un adeguato iter diagnostico. Anche gli aspetti economici non sono trascurabili.
L’impossibilità di telecomandare la video capsula dall’esterno, di eseguire biopsie, di utilizzare questo strumento, a causa delle sue dimensioni, nei pazienti con stenosi intestinali, non ci permettono attualmente di applicare in maniera estesa questa metodica.
Quando si ha il sospetto di una stenosi intestinale per la presenza di una malattia infiammatoria o per pregresso intervento chirurgico, si può far ingoiare prima al paziente la così detta “Patency o capsula fantasma”. Non serve alcuna preparazione ed il suo utilizzo serve a controllare la pervietà dei tratti intestinali. La capsula Patency è formata di metilcellulosa, lattosio e solfato di bario e si scioglie a contatto con il contenuto intestinale 40 ore dopo l’ingestione. Se non si ritrova nelle feci dopo un certo lasso di tempo, si conferma la sua persistenza nell’intestino con un sistema a radiofrequenze o con una lastra dell’addome. Il fatto che essa si sciolga non rende necessario nessun intervento per rimuoverla.
Dal 2010 è prodotta una capsula con una campo di ripresa a 360° e una regolazione dinamica dei fotogrammi al secondo, a seconda della velocità in cui si muove nel tratto intestinale. Con queste innovazioni, i ricercatori clinici tentano di utilizzare l’endoscopia capsulare anche per l’esplorazione del colon.
Colonscopia con Videocapsula
Per l’esame di videocapsula per il colon, la preparazione deve essere molto più impegnativa, perché è fondamentale per la riuscita dell’indagine, al di là delle già presenti limitazioni tecniche. Il giorno precedente l’esame, la dieta deve essere liquida, senza latte e succhi di frutta e si devono assumere 3 litri di soluzione di PEG la sera.
Il giorno dell’esame alle ore 6:00 si deve assumere un altro litro di soluzione di PEG, alle ore 7:45 una compressa di domperidone da 20 mg, alle ore 8:00 si ingerisce la video capsula con un bicchiere d’acqua. Alle ore 10:00 si devono bere 45 ml di soluzione di NaP (Fosfato di Sodio) con un altro litro d’acqua e alle ore 14:00 ancora 30 ml di soluzione di NaP con un altro litro d’acqua. Alle ore 15:00 si può assumere un drink con integratori di elettroliti. Alle ore 16:30 è necessaria una somministrazione di una supposta da 10 mg di Bisacodile.
La situazione di questa tecnica di videocapsula per il colon è ancora lontana da un utilizzo clinico di massa. I ricercatori riportano che la sensibilità e specificità della videocapsula nella diagnosi di polipi e cancri avanzati è più bassa, comparata con la colonscopia tradizionale. La sensibilità è strettamente influenzata dal livello di preparazione intestinale. Dai risultati ottenuti sino ad oggi emergono i limiti dell’esame endoscopico del colon con la video capsula. Essa ha una sensibilità bassa, anche per lesioni avanzate, come i carcinomi già invasivi. L’esame è incompleto in circa il 10% dei soggetti esaminati. La preparazione intestinale prevede, oltre ai lassativi utilizzati per la colonscopia, l’ulteriore assunzione di due dosi di soluzione di fosfati e di liquidi.
La videocapsula è un dispositivo medico innovativo utilizzato per eseguire l'endoscopia con capsula. Bisogna chiarire che la videocapsula non sostituisce in alcun modo la gastroscopia e la colonscopia standard.
Quando è necessario eseguire la videocapsula?
Le indicazioni principali sono per coloro che hanno un'anemia cronica refrattaria alle terapie, che hanno fatto appunto esami di endoscopia digestiva con delle biopsie completamente negative e nel sospetto che ci sia una perdita intestinale di sangue o un malassorbimento si esegue la videocapsula. Altro gruppo di pazienti che devono eseguire la videocapsula sicuramente, sono coloro con sospetto di malattie infiammatorie croniche intestinali e in particolare di Malattia di Crohn.
La videocapsula è dolorosa? La videocapsula è particolarmente utile a tutta l'età, non c'è una fascia d'età in cui è più utile o meno. La videocapsula endoscopica nel bambino è molto importante ad esempio perché la malattia di Crohn pediatrica spesso all'esordio può avere un esclusivo interessamento a livello dell'intestino tenue. Il vantaggio della videocapsula è sicuramente la mini-invasività, il paziente non deve fare anestesia, non deve essere sottoposto ad alcun esame invasivo.
Questo esame, ci permette di studiare la mucosa dell'intestino tenue che per tanti anni è stato considerato il black box dell'apparato digerente, ovvero quella zona di intestino che per quanto fosse lunga, addirittura fino a 7 metri, era inesplorabile con le metodiche tradizionali. Molti pazienti ci chiedono di effettuare la videocapsula in sostituzione della gastroscopia e della colonscopia grazie alla sua mini-invasività, è fondamentale chiarire che assolutamente non è così. Un paziente per fare la videocapsula deve avere una gastroscopia ed una colonscopia completamente negativi, effettuati in condizione di buona preparazione intestinale e con un campionamento bioptico.
La Colonscopia con videocapsula è l’unica colonscopia per “bocca” e quindi molto attraente per i pazienti e negli ultimi anni la sua capacità diagnostica è nettamente migliorata rispetto al passato come appunto viene riportato in un recente lavoro pubblicato su Gastroenterology da D.K. Rex e coll.
Nonostante, però, tali incoraggianti risultati di buona capacità diagnostica dei tumori e dei polipi, tale lavoro ha messo in evidenza due criticità della colonscopia con videocapsula che ne limitano l’uso. Si tratta della non adeguata pulizia del colon e della velocità del transito intestinale.
Purtroppo in un certo numero di casi, non preliminarmente prevedibili, la persistenza di residui fecali rende del tutto inattendibile l’esame. Anche la velocità di transito intestinale ha la sua influenza in quanto per una adeguata esplorazione del colon il transito della videocapsula nel grosso intestino deve essere contenuto entro i 40 minuti: un transito più veloce non consente un’adeguata esplorazione del colon.
- L’impossibilità di eseguire prelievi di mucosa per cui, in caso di riscontro di una patologia, il paziente dovrà essere rinviato ad una successiva colonscopia convenzionale.
- Il costo.
Bisogna comunque aggiungere che oggi la gastroenterologia si può avvantaggiare di una procedura del tutto rivoluzionaria, la Colonscopia Robotica Endotics. Tale indagine, diagnostica ed operativa, è del tutto indolore, priva di complicanze e viene eseguita con strumento monouso.
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