La colostomia è una procedura chirurgica alquanto delicata, tramite cui si devia l'intestino crasso e lo si collega a un'apertura creata appositamente nella parete addominale. A collegamento avvenuto, tale apertura (che viene detta più correttamente stoma) sostituisce l'ano naturale, pertanto - data la posizione - occorre dotarla di una sacca per la raccolta delle feci.
La sacca, ovviamente, dev'essere cambiata e pulita periodicamente. A rendere necessaria una colostomia sono diversi stati morbosi, quali per esempio il cancro del colon-retto o l'occlusione intestinale.
Le tecniche chirurgiche con cui eseguire una colostomia sono due: la tecnica di chirurgia tradizionale e la laparoscopia. Inoltre, la deviazione dell'intestino e lo stoma possono essere realizzati in modi diversi, a seconda delle condizioni patologiche che richiedono la colostomia.
Anatomia Intestinale: Un Breve Richiamo
L'intestino è la porzione di apparato digerente compresa tra il piloro e l'orifizio anale. Dal punto di vista anatomico, viene suddiviso in due settori principali: il piccolo intestino, detto anche intestino tenue, e il grande intestino, detto anche intestino crasso.
L'intestino tenue è il primo tratto; inizia a livello della valvola pilorica, che lo separa dallo stomaco, e termina a livello della valvola ileocecale, situata al confine con l'intestino crasso. Il tenue è costituito da tre sezioni (il duodeno, il digiuno e l'ileo), è lungo circa 7 metri e ha un diametro medio di 4 centimetri.
L'intestino crasso è il tratto terminale dell'intestino e dell'apparato digerente. Comincia dalla valvola ileocecale e termina in corrispondenza dell'ano; è costituito da 6 sezioni (cieco, colon ascendente, colon trasverso, colon discendente, sigma e retto), è lungo circa 2 metri e possiede un diametro medio di 7 centimetri (da qui il nome di grande intestino).
Cos'è la Colostomia?
La colostomia è una procedura chirurgica che prevede la deviazione dell'intestino crasso (generalmente del colon) verso un'apertura praticata sull'addome. Tale apertura (o stoma), realizzata per collegarsi a un'apposita sacca impermeabile, serve a consentire la fuoriuscita delle feci. In altre parole, la colostomia è l'intervento di chirurgia con cui si modifica il normale percorso intestinale e si crea un orifizio sull'addome, che sostituisce di fatto le funzioni dell'ano.
È un Rimedio Temporaneo o Permanente?
La colostomia può essere una soluzione all'eliminazione delle feci sia temporanea (o reversibile) che permanente (o definitiva). Nel caso si tratti di una soluzione temporanea, è prevista un'altra operazione chirurgica tramite cui l'intestino del paziente viene nuovamente posto in comunicazione con l'ano.
Secondo un'indagine anglosassone, nel Regno Unito, il numero annuale di colostomie permanenti effettuate è pari a circa 6400.
Tipi di Colostomia
A seconda del tratto di intestino crasso che il chirurgo devia verso l'addome, la colostomia può essere denominata anche:
- Ciecostomia, se è interessato il cieco
- Colostomia sull'ascendente, se è interessato il colon ascendente
- Colostomia sul trasverso, se è interessato il colon trasverso
- Colostomia sul discendente, se è interessato il colon discendente
- Colostomia sigmoidea, se è interessato il sigma
Quando si Esegue la Colostomia?
La colostomia si pratica in presenza di determinate patologie dell'intestino crasso. Tali malattie - che in alcuni casi richiedono anche l'asportazione di porzioni di colon (colectomia) - consistono in:
- Cancro del colon-retto: Il cancro del colon-retto (o cancro colorettale) è la più frequente neoplasia maligna dell'apparato gastrointestinale e rappresenta una delle principali cause di morte per cancro, sia nell'uomo che nella donna. Dal punto di vista terapeutico, il principale trattamento è l'intervento di colectomia, tramite cui viene asportata la regione d'intestino malata. Più il tumore maligno è in fase avanzata ed esteso, più sarà grande il tratto intestinale rimosso. Talvolta, la colectomia per il cancro colorettale può terminare con una colostomia. Quest'ultima può essere una soluzione temporanea, se è previsto il ricongiungimento delle varie sezioni d'intestino rimaste (colostomia reversibile), o una soluzione definitiva, se il chirurgo ha asportato anche l'intero retto (proctocolectomia).
- Diverticolite: La diverticolite è l'infiammazione dei diverticoli; i diverticoli sono piccole estroflessioni che si possono formare all'interno di tutto il canale alimentare, in particolare nel colon. La diverticolite richiede di solito una terapia farmacologica e l'adozione di una dieta sana ed appropriata alle circostanze. Se tali trattamenti dovessero risultare inefficaci o tardivi, potrebbe risultare necessario un intervento di colectomia seguito da una colostomia. In questi frangenti, la colostomia è solitamente temporanea, perché è previsto il ricongiungimento delle varie sezioni d'intestino rimaste.
- Morbo di Crohn: È una patologia autoimmune, appartenente alla categoria delle cosiddette malattie infiammatorie intestinali. I pazienti affetti da morbo di Crohn possono beneficiare di una colostomia in due situazioni: o dopo un intervento di colectomia o per isolare dalle feci la zona intestinale infiammata. Nel primo caso, la colostomia potrebbe essere anche permanente (specie se nel colon rimosso c'erano cellule precancerose); nel secondo caso, invece, è di solito temporanea (il ritorno alla normalità avviene quando si è ridotta l'infiammazione a livello della porzione intestinale isolata).
- Occlusione intestinale: Si parla di occlusione intestinale quando l'intestino è bloccato e non permette a ciò che vi scorre all'interno di progredire regolarmente. L'occlusione intestinale è considerata un'emergenza medica, in quanto, dove avviene il blocco, potrebbero aver luogo emorragie, infezioni e perforazioni intestinali. Il trattamento prevede in genere una colectomia (parziale o totale, a seconda della gravità dell'occlusione), seguita da una colostomia. La temporaneità o la permanenza di quest'ultima dipende dalle dimensioni di intestino crasso asportate.
- Incontinenza fecale: Chi soffre di incontinenza fecale è soggetto a involontarie e incontrollate perdite di feci e gas intestinali. Il ricorso alla colostomia per la cura dell'incontinenza fecale avviene soltanto quando tutti i possibili trattamenti non chirurgici sono risultati inefficaci.
- Lesione intestinale da trauma addominale: I traumi all'addome che possono provocare una lesione intestinale sono: un'accoltellata, un ferita d'arma da fuoco, un incidente sul posto di lavoro, un incidente automobilistico ecc. Queste ferite a carico dell'intestino potrebbero richiedere una colectomia parziale, seguita da una colostomia temporanea o, in certi casi, anche permanente.
- Malattia di Hirschsprung: La malattia di Hirschsprung è una rara patologia congenita, che colpisce un bambino ogni 5.000. Chi ne è affetto manca di alcune terminazioni nervose che controllano la muscolatura del colon, pertanto è facilmente soggetto a episodi di occlusione intestinale. La colostomia (temporanea o permanente, a seconda della gravità) viene praticata per isolare il tratto di intestino non innervato e a rischio occlusione, e per permettere la fuoriuscita regolare delle feci.
Preparazione alla Colostomia
La colostomia è una procedura che richiede l'anestesia generale. Pertanto, prima della sua esecuzione, bisogna sottoporre l'individuo da operare ai seguenti controlli clinici:
- Esame obiettivo accurato
- Analisi del sangue completa
- Elettrocardiogramma
- Valutazione della storia clinica (malattie sofferte in passato, eventuali allergie a farmaci anestetici, medicinali assunti al momento dei controlli ecc.).
Se non emergono controindicazioni di alcun genere, il chirurgo operante (o un membro del suo staff) illustrerà le modalità d'intervento, i possibili rischi, le raccomandazioni pre- e post-operatorie e, infine, i tempi di recupero.
Raccomandazioni Pre- e Post-operatorie
- Prima della colostomia, sospendere qualsiasi eventuale trattamento a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS), perché questi farmaci, riducendo la capacità coagulativa del sangue, predispongono a gravi emorragie.
- Nel giorno della procedura, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente e con l'intestino vuoto e possibilmente pulito. Per svuotare l'intestino, il medico consiglia in genere una soluzione lassativa da assumere diverse ore prima dell'operazione, mentre, per pulire l'intestino, viene fatto ricorso a degli antibiotici.
- Dopo l'intervento, farsi assistere da una persona di fiducia.
Colostomia d'Emergenza
Casi d'emergenza, come per esempio l'occlusione intestinale, richiedono un intervento di colostomia (e prima di colectomia) immediato. Ciò impedisce, pertanto, di osservare scrupolosamente alcune delle raccomandazioni pre-operatorie citate poc'anzi (digiuno, pulizia intestinale ecc.).
Procedura Chirurgica: Tecniche
Il chirurgo può eseguire l'intervento di colostomia ricorrendo a una delle due seguenti tecniche chirurgiche alternative: la cosiddetta tecnica tradizionale (detta anche "a cielo aperto") e la laparoscopia (o tecnica laparoscopica).
Intervento Tradizionale
Durante la colostomia tradizionale il chirurgo pratica un'incisione di diversi centimetri sull'addome e, attraverso l'apertura che ne consegue, effettua la deviazione intestinale prevista. Quindi, una volta messo in comunicazione l'intestino con lo stoma addominale, richiude l'incisione e applica dei punti di sutura.
L'intervento di colostomia tradizionale è particolarmente invasivo, però garantisce precisione e permette di curare condizioni, come l'occlusione intestinale, per le quali è inadeguata la tecnica laparoscopica.
Intervento in Laparoscopia
Durante la colostomia laparoscopica il chirurgo effettua, in vari punti dell'addome, diverse incisioni di circa un centimetro, attraverso le quali introduce la strumentazione chirurgica (laparoscopio, bisturi ecc) necessaria alla realizzazione dello stoma addominale e della deviazione intestinale.
L'intervento di colostomia laparoscopica si contraddistingue, come tutte le operazione in laparoscopia, per la minima invasività e per la rapidità con cui le ferite operatorie guariscono. Pertanto, salvo casi particolari in cui ne è controindicato l'utilizzo, rappresenta la tecnica operatoria più praticata.
Tipi di Colostomia: Deviazione Intestinale
Esistono almeno tre modi diversi per praticare la deviazione intestinale e lo stoma addominale. In base al modo adottato, la colostomia si distingue in:
- Colostomia ad ansa (in inglese, loop colostomy)
- Colostomia terminale, o ano preternaturale (in inglese, end colostomy)
- Colostomia a orifizio separato, o colostomia "nella discontinuità"
I tipi di colostomia, in assoluto, più praticati sono il primo e il secondo.
Colostomia ad Ansa
Durante una colostomia ad ansa, il chirurgo trascina un'ansa dell'intestino crasso al di fuori del futuro stoma e la fissa a quest'ultimo, tramite dei punti di sutura. Quindi, al termine di tali operazioni, recide la porzione sporgente di ansa intestinale e unisce, sul loro lato interno, i due monconi d'intestino che si aprono sulla parete addominale.
In questo modo, vengono a crearsi due stomi distinti, uno che proviene dal tratto gastroenterico sovrastante e dal quale fuoriescono le feci (canale prossimale) e un altro che inizia dallo stoma e termina con l'ano e dal quale fuoriesce soltanto muco (canale distale).
Subito dopo l'intervento, la regione dello stoma è infiammata e particolarmente gonfia. Col trascorrere delle settimane, però, la situazione migliora progressivamente e l'apertura addominale raggiunge le dimensioni volute. In genere, occorrono 8 settimane affinché gonfiore e infiammazione si risolvano del tutto.
I contorni dello stoma mancano di terminazioni nervose - quindi, quando vengono toccati, non causano alcun tipo di dolore - e tendono a sanguinare facilmente. Le perdite di sangue sono minime e, salvo casi complicati, non rappresentano un problema.
Talvolta, per mantenere in posizione l'ansa intestinale mentre guarisce, il chirurgo potrebbe applicare sulla stoma uno strumento apposito, chiamato bacchetta o ponte.
La colostomia ad ansa ha, di solito, finalità temporanee e risulta particolarmente adatta per i casi di diverticolite, morbo di Crohn e cancro del colon-retto.
Colostomia Terminale
Di fatto, l'intervento di colostomia terminale consiste nella creazione di un ano artificiale, situato a livello addominale. Infatti, il chirurgo seziona l'intestino prima di dove risiede la zona malata e mette in comunicazione il moncone sano - che proviene dal tratto gastroenterico sovrastante - con lo stoma addominale.
A livello dello stoma, modella i bordi del tratto intestinale con i contorni dell'apertura sull'addome e applica le suture che servono a bloccare la deviazione.
Il moncone d'intestino collegato all'ano naturale (ed isolato perché malato) può subire due destini differenti:
- Se non ci sono le possibilità di una sua guarigione (per esempio in caso di cancro), viene rimosso (colectomia).
- Se è possibile un miglioramento delle sue condizioni, viene lasciato in sede per un eventuale ripristino di un normale canale gastrointestinale.
La colostomia terminale ha, in genere, finalità permanenti e risulta particolarmente appropriata per i casi di occlusione intestinale, lesione traumatica e cancro del colon-retto.
Colostomia a Orifizio Separato
La colostomia a orifizio separato si esegue in modo del tutto analogo alla colostomia ad ansa, con la sola differenza che i due canali, a livello dello stoma, sono separati da un lembo di pelle opportunamente suturato dal chirurgo. Pertanto, mentre nella colostomia ad ansa i due monconi sono adiacenti l'uno all'altro, nella colostomia a orifizio separato sono divisi.
Lo spazio che divide i due canali è davvero sottile, tant'è che si parla comunque di uno stoma soltanto.
Fase Post-operatoria
Al termine della colostomia, è previsto un ricovero ospedaliero che può durare da un minimo di 3 a un massimo di 10 giorni. La durata dipende in genere dalla gravità del problema intestinale che ha reso necessario l'intervento di colostomia.
Di solito, nei primi giorni successivi all'operazione, il paziente viene alimentato per via endovenosa e sottoposto a cateterismo vescicale (per l'eliminazione delle urine). La sacca di raccolta delle feci viene applicata, ovviamente, fin da subito: inizialmente e fino a quando non si è ridotta l'infiammazione dello stoma, i medici ne utilizzano una grande.
Colonscopia Attraverso Stoma Artificiale
In caso di pazienti portatori di stomia, la colonscopia tradizionale è fattibile, ma non è possibile eseguire il colon wash e la colonscopia robotica. È importante seguire il metodo tradizionale di preparazione alla colonscopia.
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