Colesterolo Endogeno ed Esogeno: Scopri le Differenze Chiave e Come Gestirli al Meglio!

Il colesterolo è un composto che appartiene alla famiglia dei grassi (o lipidi) che ritroviamo solamente nel mondo animale. I vegetali, infatti, non sono in grado di sintetizzare il colesterolo e di conseguenza non rappresentano una fonte alimentare. Anche l’uomo è in grado di ricavare il colesterolo da diversi precursori (colesterolo endogeno) e questo, considerando un’alimentazione onnivora o latto-ovo-vegetariana bilanciata, rappresenta la gran parte del colesterolo che circola nel nostro flusso ematico. Una quota pari a circa il 30% del colesterolo presente nel sangue, invece, deriva direttamente dall’alimentazione (colesterolo esogeno).

Il colesterolo è fondamentale per le corrette funzionalità dell’organismo: è precursore di svariati ormoni e molecole di segnale e concorre alla costruzione delle membrane cellulari. È il suo eccesso, tuttavia, a essere dannoso.

Cos'è il Colesterolo Endogeno?

Il colesterolo endogeno è una sostanza grassa sintetizzata dal fegato, necessaria al corretto funzionamento dell’organismo: partecipa infatti alla sintesi di alcuni ormoni e della vitamina D ed è un costituente delle membrane cellulari. Circa l'80% del colesterolo totale nel corpo è endogeno. Non potendo contare sul solo apporto alimentare, il corpo umano si è evoluto in modo tale da riuscire a sviluppare un efficace meccanismo per la biosintesi del colesterolo.

Cos'è il Colesterolo Esogeno?

Il colesterolo esogeno è quello assunto con la dieta, alimentare, perché è presente in molti alimenti. Dati alla mano, la quota endogena influisce per circa il 70-80% sui valori plasmatici di colesterolo (colesterolemia), mentre il contributo alimentare è modesto. Di fatto, la sintesi endogena viene tanto più rallentata quanto maggiore è il colesterolo ricavato dagli alimenti, e viceversa. Per molte persone, quest’ultimo ha un impatto limitato sui livelli di colesterolo nel sangue, perché il corpo adatta la sua produzione. Tuttavia, chi è sensibile (iper-responder) può risentirne maggiormente.

Colesterolo "Buono" e "Cattivo": Qual è la Differenza?

Esistono due tipi principali di colesterolo:

Colesterolo LDL (Low-Density Lipoprotein): è spesso definito "colesterolo cattivo", perché quando i livelli sono troppo alti, può accumularsi nelle pareti delle arterie, formando delle placche che possono restringere o bloccare il flusso sanguigno, aumentando il rischio di malattie cardiovascolari come infarto o ictus.
Colesterolo HDL (High-Density Lipoprotein): è conosciuto come "colesterolo buono" perché aiuta a rimuovere il colesterolo in eccesso dalle arterie e lo trasporta al fegato per essere eliminato, riducendo il rischio di malattie cardiache.

Un livello equilibrato di colesterolo è quindi cruciale per mantenere la salute cardiovascolare: è quindi fondamentale mantenere un buon livello di HDL e ridurre i livelli di LDL attraverso una dieta sana e l’esercizio fisico.

Perché i Valori del Colesterolo Possono Aumentare?

In realtà esiste una malattia ereditaria che può causare un notevole aumento della quantità di colesterolo nel sangue: si tratta dell’ipercolesterolemia familiare. In chi soffre di questa patologia prevale l’ipercolesterolemia endogena, derivata dalla presenza di una mutazione genetica che può indurre una maggiore produzione o una mancata degradazione del colesterolo che si accumula così nel sangue. Se l’ipercolesterolemia si associa poi ad altri fattori di rischio, in particolar modo al diabete e all’ipertensione arteriosa, aumenta significativamente l’incidenza di questa problematica.

L’esposizione prolungata nel tempo all’ipercolesterolemia è un grave fattore di rischio: maggiore è la durata e maggiore è il rischio cardiovascolare. Nel caso di forme familiari le terapie si devono iniziare già dopo la pubertà. Se poi nel tempo si definisce una ipercolesterolemia familiare bisognerà comunque passare alla terapia specifica che invece nel caso di piccoli pazienti con mutazione omozigote deve essere iniziata subito.

Come già detto, il colesterolo è una molecola di “grasso”, quindi cui non si scioglie nel sangue. A causa di questa sua composizione necessita, per poter essere trasferito dal fegato agli organi periferici, di essere trasportato da speciali strutture dette “lipoproteine” (una lipoproteina è una particella caratterizzata da un cuore lipidico avvolto da un guscio proteico). Le HDL, al contrario, sono in grado di raccogliere l’eccesso di colesterolo e riportarlo al fegato senza rischio di ossidarsi o depositarsi lungo il percorso.

Spesso il problema del colesterolo in eccesso non viene affrontato nell’immediato perché asintomatico, tuttavia tenere sotto controllo i valori è possibile con le normali analisi del sangue.

Come Abbassare il Colesterolo: Alimentazione e Stile di Vita

I corretti stili di vita riducono il colesterolo esogeno presente nei cibi e il colesterolo endogeno attraverso la riduzione dei componenti di cui si serve il fegato per la sintesi del colesterolo endogeno e riguardano tutti i pazienti indipendentemente dal sesso, dall’età il cui profilo lipidico non sia a target.

Attività Fisica

Camminata a velocità moderata di 5km/h di 150-300 min/settimana o 75-150 min/settimana alla velocità di 7-8 km/h, nel caso di impedimento fisico è consigliato l’esercizio di resistenza o di stretching muscolare per 2-3 h/die. Inoltre contribuisce a rimodellare positivamente l’equilibrio emodinamico abbassando i valori di frequenza cardiaca e pressione arteriosa.

Secondo le ultime raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, è possibile definire attivo uno stile di vita che comprenda più sessioni di allenamento settimanali composte da esercizio fisico moderato per 150-300 minuti a settimana, oppure esercizio fisico intenso per 75-150 minuti a settimana o una combinazione dei due, a cui si aggiungono sessioni di esercizi di rafforzamento dei principali gruppi muscolari e, qualora occorresse, esercizi per migliorare l’equilibrio [4]. Queste raccomandazioni si aggiungono a quella di migliorare, per quanto possibile, il livello di attività fisica che quotidianamente possiamo valutare con un comodo contapassi.

Dieta

Ridurre l’assunzione di carne rossa a meno di 300gr/settimana minimizzando o abolendo i salumi, introdurre più di 200 gr di vegetali e 200 gr di frutta (se non coesiste il diabete) al giorno, pesce almeno una volta alla settimana, consumo di alcool limitato a 100 gr/settimana ovvero un bicchiere da 50 ml di vino di 12° massimo al giorno con possibilità di raddoppio alla domenica oppure un bicchiere da 100 ml di birra al giorno con possibilità di raddoppio una volta la settimana. Superalcolici assolutamente da evitare. Zucchero con estrema moderazione, bevande dolci gassate da evitare. Introdurre nel condimento olio di oliva, ridurre al minimo l’uso di derivati animali come burro, latte e formaggi.

Secondo le Linee Guida per una corretta alimentazione, il 20-35% delle calorie giornaliere dovrebbe provenire dai grassi, di cui non più del 10% da grassi saturi. È stato dimostrato, infatti, che maggiori assunzioni di grassi saturi possono portare a un aumento dei livelli di colesterolo nel sangue, incrementando il rischio di malattia cardiovascolare. Se le calorie introdotte con la dieta sono maggiori rispetto a quelle richieste dall'organismo, tutto ciò che il corpo trova in più, perché non usato dalle cellule, è convertito in grasso corporeo. I grassi hanno un grande potere energetico, sono in grado di fornire 9 chilo calorie per ogni grammo.

Tuttavia, avere un buon apporto di grassi nella dieta è di fondamentale importanza per le funzioni che essi svolgono e perché, senza di essi, non sarebbe possibile assorbire alcune vitamine liposolubili, come la A, D e E, e introdurre alcuni acidi grassi essenziali, come quelli della serie omega-3 e omega-6 che non possono essere prodotti dall'organismo e devono, quindi, essere introdotti attraverso la dieta.

La maggior parte degli acidi grassi può essere prodotta dall'organismo. Tuttavia, poiché la produzione di acido eicosapentaenoico (EPA) e di acido docosaesaenoico (DHA) da parte dell'organismo non è sempre sufficiente a soddisfare la richiesta giornaliera, questi acidi grassi devono essere introdotti con la dieta e vengono anch'essi definiti essenziali. EPA e DHA sono i più importanti acidi grassi a lunga catena della serie omega-3 (ω-3) e svolgono nell'organismo umano funzioni strutturali e funzionali.

Sia gli acidi grassi omega-3 (ω-3) sia gli omega-6 (ω-6) sono importanti componenti delle membrane cellulari e precursori di molte altre sostanze nell'organismo come, ad esempio, quelle coinvolte nella regolazione della pressione sanguigna e nelle infiammazioni.

Sospensione del Fumo di Sigaretta

Se necessario ricorrere a terapie dissuadenti.

Controllo del Peso Corporeo

BMI dato da peso corporeo in KG diviso il quadrato dell’altezza in metri, indicato al di sotto di 30, auspicabile intorno a 25.

Alimenti Consigliati per Abbassare il Colesterolo

Fibra solubile: presente in avena e crusca d’avena, orzo, legumi (lenticchie, fagioli, ceci), frutta (mele, pere, arance e prugne), verdure (carote e broccoli).
Grassi sani: avocado, noci, mandorle e in generale frutta secca e semi (semi di chia o di lino), olio d’oliva, salmone, sardine, sgombro, aringhe (ricchi di acidi grassi omega3 e omega-6).
Alimenti fortificati: latte fortificato con vitamina D, cereali arricchiti con ferro, sale iodato, succo d'arancia fortificato.
Soia: tofu, tempeh e latte di soia.
Tè verde e aglio: soprattutto crudo.

Alimenti da Limitare

Grassi saturi: carne rossa (manzo, maiale, agnello), carni lavorate (insaccati e salumi), prodotti lattiero-caseari interi (latte intero, formaggi grassi, burro), olio di palma e olio di cocco.
Grassi trans: alimenti trasformati e cibi ultra processati, snack confezionati (biscotti e dolci), cibi fast food e fritti, margarine industriali e grassi vegetali parzialmente idrogenati, alimenti che contengono carboidrati raffinati (pane bianco e bevande zuccherate).

Quando Cambiare Stile di Vita Non Basta: Farmaci e Integratori

L'eventuale insuccesso della dieta impone il ricorso a farmaci ipolipidemizzanti, che non devono tuttavia sostituirsi, ma associarsi, ad essa, in modo da sfruttare l'azione sinergica dei due interventi terapeutici. I medicinali più utilizzati in presenza di ipercolesterolemia sono le statine (inibitori dell'HMG-CoA reduttasi) ed i fibrati (più utili in presenza di trigliceridi alti).

Quando il cambiamento dello stile di vita non è sufficiente a riportare i livelli di colesterolo alla normalità si possono utilizzare gli integratori alimentari: largamente impiegati sono quelli a base di riso rosso fermentato il cui principio attivo agisce allo stesso modo delle statine. Quest’ultime sono i farmaci utilizzati come gold standard per il trattamento della dislipidemia.

Statine: agiscono sul colesterolo endogeno inibendo la formazione di colesterolo nel fegato a partire da AcCoA. Sono molto efficaci ma sono moderatamente epatotossiche e miotossiche e, alcuni pazienti particolarmente sensibili alla loro tossicità devono sospendere il trattamento. Possono portare a una diminuzione del LDL-C del 50%.
Inibitori dell’assorbimento del colesterolo: impediscono l’assorbimento da parte delle cellule intestinali del colesterolo. Sono meno efficaci delle statine, riducono il colesterolo del 20%-30% e vengono somministrati sia in monoterapia che associati alle statine.
Inibitori del PCSK9 (anticorpi monoclonali contro il PCSK9): si tratta di farmaci di nuova generazione, agiscono sulla proteina PCSK9 inibendola e così facendo facilitano l’aumento dei recettori per le LDL sulla cellula epatica in altri termini aumenta il riassorbimento epatico del LDL-C riducendolo fino al 75%.

Nel caso in cui il profilo lipidico non risulti ottimale o la terapia in atto sia scarsamente tollerata per la presenza di effetti collaterali è opportuno utilizzare più farmaci in associazione. Il diverso meccanismo d’azione di statine, ezetimibe, PSCK9-I rende questi approcci terapeutici complementari nel ridurre i livelli di colesterolo LDL e rappresenta il razionale per un loro impiego in associazione [6]. Tra le molecole emergenti che è opportuno menzionare è incluso l’acido bempedoico, un profarmaco che, attivato a livello epatico, blocca la sintesi del colesterolo [7], migliorando parallelamente anche lo status infiammatorio dell’albero cardiovascolare periferico.

L’ipetrigliceridemia viene trattata in prima istanza con gli acidi grassi della serie Omega-3.

Monitoraggio e Prevenzione

La misurazione del colesterolo nel sangue è fondamentale per valutare il rischio di eventi vascolari come infarti e ictus. Il test per misurare il colesterolo nel sangue si esegue attraverso un prelievo venoso con paziente a digiuno da almeno 8 ore. Le linee guida per il controllo del rischio di infarto miocardico e ictus cerebrale, indicano fondamentale il monitoraggio di LDL-C (essendo causa dominante dell’aterosclerosi).

Per un paziente “apparentemente sano” indipendentemente dall’età e dal sesso è adeguato LDL-C <100 mg/dl precisando che ciò non elimina il rischio di evento vascolare permanendo il rischio-vita dovuto all’invecchiamento delle arterie. HDL-C viene determinato dal laboratorio.

La differenza TC - HDL-C è considerato un nuovo marker per valutare il carico aterogeno complessivo della colesterolemia, riferito come non-HDL-C poiché comprende il colesterolo presente in tutte le lipoproteine aterogene cioè LDL, VLDL e IDL.

Uno studio condotto con modelli definiti “casual artificial intelligence” dimostra che la riduzione del rischio è tanto maggiore quanto prima si inizia ad abbassare il LDL-C nella fattispecie, partendo da un livello di LDL-C pari a 135 mg/dl (valore della mediana delle LDL-C nella popolazione), la sua riduzione del 50% a 30 anni comporta un rischio di circa 2 volte minore rispetto a partire da 60 anni. I controlli successivi sono dettati dal profilo lipidico basale della terza o successive decadi.

Una colesterolemia LDL oltre 100 mg/dl ma compresa nei 130 mg/dl va monitorata inizialmente ogni sei mesi e poi annualmente a fronte di stili di vita adeguatamente rivisti nella dieta, nella attività fisica e nel controllo del peso corporeo che abbiano ricondotto i valori di LDL-C sotto la soglia indicata, il controllo della pressione arteriosa è altrettanto consigliato per ottenere ulteriore l’abbassamento del rischio cardiovascolare.

Una menzione a parte va riservata ai casi di ipercolesterolemia familiare dovuti a difetto genetico della apoproteina B100 che porta a valori oltre 200 mg/dl del LDL-C già nella terza decade per i maschi e nella quarta decade per le femmine. La ipercolesterolemia familiare, non è il solo difetto genetico dei casi di ipercolesterolemia ma è certamente il più diffuso, si presenta frequentemente con geni ricevuti da un solo genitore, 1 caso su 500, e l’inizio della terapia è indicata a partire dalla terza decade o dalla quarta decade nelle femmine.

La presenza di ipercolesterolemia familiare in entrambi i genitori deve far sospettare nei figli la condizione di omozigosi molto meno frequente, 1 caso su 300000, ma molto più grave.

Un paziente “apparentemente sano”, con valori pressione nei limiti di 120-140 sistolica mm Hg, non fumatore, con non-HDL-C < 150 mg/dl o LDL-C <100 mg/dl, è considerato a basso rischio e richiede il mantenimento di buoni stili di vita.

Il rischio di eventi cardiovascolari aumenta proporzionalmente con l’aumento dei valori della pressione arteriosa sistolica oltre 130 mm Hg, l’età oltre 50 aa per i maschi e 60 aa per le femmine, la presenza di comorbidità come il diabete, la storia di precedenti eventi vascolari e l’obesità.

Obiettivi Terapeutici nella Gestione dell’Ipercolesterolemia LDL

Con lo specialista di fiducia è opportuno studiare un obiettivo terapeutico che consenta di elaborare un’aspettativa della risposta farmacologica o integrativa, elaborando al meglio una strategia gestionale della colesterolemia e degli altri fattori di rischio che sia cucita su misura [1].

Rischio	Livelli Target di Colesterolo LDL
Rischio particolarmente elevato	< 40 mg/dL
Rischio molto alto o prevenzione secondaria	Riduzione del colesterolo LDL ≥ 50% rispetto al valore basale e livelli target di colesterolo LDL < 55 mg/dL
Rischio alto	Riduzione del colesterolo LDL ≥ 50% rispetto al valore basale e livelli target di colesterolo LDL < 70 mg/dL
Rischio moderato	< 100 mg/dL
Rischio basso	< 116 mg/dL

Per stimare il rischio cardiovascolare con maggiore accuratezza è bene considerare non solo lo status del colesterolo “cattivo”, ma recenti evidenze mostrano come l’accuratezza predittiva migliora se si aggiungono all’equazione i valori di colesterolo HDL, che è opportuno siano > 40 mg/dL nell’uomo e > 50 mg/dL nella donna (meglio se il valore sia > 60 mg/dL, per entrambi i sessi) [2]; d’altra parte, valori eccessivamente alti (> 90 mg/dL) di colesterolo “buono” sembrano aumentare il rischio cardiovascolare.

Sempre con un semplice prelievo ematico è possibile valutare il livello dei trigliceridi.

Articolo scritto con la consulenza di Monica Giovacchini, biologa e nutrizionista a Firenze.