La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una procedura nel corso della quale, dopo avere visualizzato endoscopicamente la papilla di Vater con un endoscopio a visione laterale, e dopo avere cateterizzato ed opacizzato i dotti biliari e/o pancreatici, vengono eseguite, sotto controllo endoscopico e radiologico, alcune manovre diagnostiche e/o terapeutiche, efficaci nella gestione della maggior parte delle patologie bilio-pancreatiche.
Essa può fornire informazioni importanti in preparazione di successivi interventi o può fungere da procedura operativa, permettendo la rimozione di calcoli nei dotti biliari o per alleviarne un’ostruzione (in modo da evitare il ricorso alla tradizionale chirurgia a cielo aperto).
Come Funziona l'ERCP
La procedura viene eseguita utilizzando un endoscopio lungo e flessibile (un duodenoscopio), del diametro di una penna, che è diretto e spostato attorno alle numerose curve dello stomaco e del duodeno. Esso viene inserito attraverso la bocca, lungo l’esofago, attraverso lo stomaco e nel duodeno.
Il duodenoscopio moderno utilizza un fascio di fibre ottiche sottili ed un chip per trasmettere luce ed immagini video digitali a uno schermo TV.
Una volta identificata la papilla di Vater, un piccolo catetere di plastica (cannula) viene fatto passare attraverso di essa nei dotti biliari e/o nel dotto pancreatico.
Il mezzo di contrasto viene quindi iniettato e vengono catturate le immagini a raggi X dei dotti biliari e del dotto pancreatico. Utilizzando raggi X sarà possibile visualizzare su di un monitor radiologico le immagini dei dotti riempiti dal mezzo di contrasto. Ciò consentirà di perfezionare la diagnosi ed orientare le successive procedure terapeutiche.
Un altro canale nell’endoscopio consente anche di far passare altri strumenti per eseguire biopsie, inserire stent in plastica o metallo o cateteri per alleviare l’ostruzione dei dotti biliari o del dotto pancreatico (causati da tumori, cicatrici, tessuto fibrotico,…) e per eseguire incisioni di usando l’elettrobisturi (calore elettrico).
Procedure Correlate
Un’importante procedura correlata all’ERCP è l’ecografia endoscopica che utilizza un endoscopio simile che, oltre alla fotocamera, ha una sonda a ultrasuoni sulla sua punta per esaminare ultrasonograficamente i dotti biliari, la cistifellea, il dotto pancreatico e il pancreas.
Una seconda e più recente procedura relativa a ERCP è l’uso di endoscopi in miniatura (Spyglass) che permettono la visualizzazione diretta di dotti biliari e pancreatici.
Oggi la C.P.R.E. è divenuta parte integrale della pratica gastroenterologica, tuttavia, negli ultimi anni l’introduzione di nuove metodiche diagnostiche, altrettanto accurate, ma meno invasive, quali la colangio-risonanza magnetica e l’ecoendoscopia, hanno ridefinito il ruolo della C.P.R.E.
Preparazione all'ERCP
Per il miglior esito possibile, lo stomaco deve essere vuoto: il paziente non deve mangiare nulla dopo la mezzanotte della sera precedente l’esame e non si dovrebbero assumere liquidi durante le otto ore precedenti la procedura. Lo stomaco vuoto consente la migliore e più sicura esplorazione endoscopica. A tal fine è necessario che il paziente sia a digiuno da almeno 12 ore; la presenza di cibo o residui alimentari limita il campo visivo inficiando l’attendibilità diagnostica della procedura e, in caso di vomito, può favorire il passaggio di residui alimentari nelle vie respiratorie.
Nel colloquio precedente l’esame è indispensabile che il medico venga informato di eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e se è portatore di pacemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti elettromedicali.
Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione dell’esame, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento. Nei soggetti in trattamento con anticoagulanti è, quindi, raccomandata la sospensione per 5-7 giorni prima della procedura, con somministrazione di eparina a basso peso molecolare nei casi ad alto rischio tromboembolico. Per gli antiaggreganti piastrinici quali la ticlopidina si raccomanda una sospensione per 7-10 giorni prima della procedura.
In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci che permettano il ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari. In previsione di particolari atti endoscopici operativi, sulla scorta dell’anamnesi del paziente, degli esami clinico-strumentali eseguiti in precedenza e dell’esistenza di possibili fattori di rischio, sarà considerata l’opportunità di eseguire test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo.
Tale procedura prevede sempre l’utilizzo di una premedicazione adeguata al caso (sedativi, antidolorifici ed antispastici); a tal fine si posiziona un accesso venoso periferico e si monitorizzano la frequenza cardiaca, la saturazione d’ossigeno del sangue e la pressione arteriosa.
Nel caso in cui si decida per una sedazione profonda, sarà necessaria la presenza dell’anestesista: il paziente verrà sottoposto a valutazione anestesiologia e dovrà firmare un consenso specifico e separato proposto dal medico anestesista.
Verificata la corretta indicazione alla esecuzione della C.P.R.E, il paziente deve essere valutato e preparato per questa specifica procedura. Tra le informazioni da fornire al paziente prima di acquisire il suo consenso gli devono essere specificatamente illustrati la possibilità di insuccesso, i rischi, i benefici e le procedure alternative.
Svolgimento della Procedura
L’ERCP viene eseguito in una stanza che contiene apparecchiature a raggi X. Il paziente è disteso sul fianco sinistro, viene somministrato il farmaco per via endovenosa o la sedazione, quindi lo strumento viene inserito delicatamente attraverso la bocca, lungo l’esofago, oltrepassando lo stomaco e raggiungendo il duodeno. Lo strumento non interferisce con la respirazione.
Quando il paziente è in uno stato semi-cosciente, può seguire le istruzioni (es. cambiare la posizione del corpo). L’ERCP può durare da quindici minuti a un’ora, a seconda dell’abilità del medico, della complessità della procedura da eseguire, dell’anatomia e delle eventuali anomalie in quella zona.
La procedura non è dolorosa e causa solo una sensazione di corpo estraneo nella gola. L’esame viene eseguito in regime di ricovero, con paziente prono, supino o sul fianco sinistro, a seconda della necessità e delle preferenze tecniche dell’operatore, introducendo attraverso la bocca una particolare sonda flessibile, il duodenoscopio, dotato di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera posta all’estremità, ma in sede laterale, che invia le immagini ad un processore e quindi ad uno schermo.
Il duodenoscopio, viene fatto avanzare fino alla prima porzione dell’intestino, il duodeno, dove è presente la papilla di Vater, una piccola sporgenza della mucosa con un orifizio nel quale sboccano i dotti principali biliare e quello pancreatico. Il duodenoscopio è fornito di un canale operatore attraverso cui si possono introdurre gli accessori da utilizzare nelle procedure diagnostico-terapeutiche del caso.
A questa prima fase segue immediatamente la fase operativo-terapeutica. Essa inizia quasi sempre con un taglio (sfinterotomia) che ha la funzione di ampliare l’orifizio papillare e consentire le manovre necessarie alla risoluzione delle patologie evidenziate, tramite l’utilizzo di accessori dedicati.
I tempi di esecuzione della procedura sono mediamente di 60 minuti. Poiché la CPRE prevede l’utilizzo di raggi X, tutte le donne in età fertile devono avere la certezza assoluta di non essere in gravidanza, onde evitare danni al feto.
Procedure Operative Durante l'ERCP
Durante l'ERCP, diverse procedure operative possono essere eseguite per trattare le patologie bilio-pancreatiche.
Biopsie
In corso di CPRE è possibile eseguire, se necessario, prelievi per l’esame istologico (piccoli campioni di tessuto prelevati con una specifica pinza) o prelievi citologici (campioni cellulari acquisiti con un particolare spazzolino). I campioni così prelevati saranno poi inviati ad un servizio di Anatomia ed Istologia Patologica per gli esaminati del caso.
Sfinterotomia biliare o pancreatica
La sfinterotomia è rappresentata dalla taglio del muscolo circolare (sfintere) che chiude, a livello della papilla di Vater, sia la via biliare che il dotto pancreatico al fine di poter operare nei dotti a monte della papilla di Vater. La fase della procedura immediatamente successiva alla opacizzazione, è, in genere, l’esecuzione di una sfinterotomia endoscopica. L’incisione dello sfintere viene eseguita dopo avere verificato la corretta posizione dello sfinterotomo.
Pre-cut
In caso di difficoltà ad incannulare la papilla, sia per impedimenti anatomici che per patologie concomitanti, si può far ricorso ad una tecnica che prevede il taglio della papilla (con accessori endoscopici specifici) per facilitare l’accesso al dotto biliare.
Nei casi di insuccesso della incannulazione del dotto biliare con le tecniche descritte l’accesso alle vie biliari può essere ottenuto eseguendo una incisione della papilla. Tale pre-incisione (pre-cut) può essere eseguita o con un particolare sfinterotomo inserito per pochi millimetri in papilla, nella presunta direzione della via biliare (pre-cut sphincterotomy) o con un catetere ad ago diatermico (“needle-knife”) partendo dall’orificio papillare e dirigendo il taglio prossimalmente o partendo dalla struttura infundibulare e dirigendo distalmente verso l’orificio papillare.
Estrazione di calcoli biliari
La presenza di calcoli nelle vie biliari rappresenta l’indicazione più frequente ad eseguire una CPRE. Dopo aver eseguito la sfinterotomia e/o la sola dilatazione della papilla si può procedere alla rimozione dei calcoli. I calcoli di solito vengono rimossi dalle vie biliari lasciandoli liberi nel duodeno. Progredendo lungo l’intestino saranno poi eliminati con le feci.
Per rimuovere i calcoli si utilizzano due tipi di accessori: i palloni o i cestelli da estrazione. I primi sono dei palloncini di forma sferica che vengono gonfiati a monte del calcolo per poi essere tirati in basso verso il duodeno sospingendo i calcoli fuori dalla sfinterotomia. I cestelli, invece, hanno all’estremità una sorta di gabbietta costituita da 4 o più fili che viene aperta nei dotti biliari al fine di catturare il calcolo il quale viene retratto in duodeno. Eseguita la sfinterotomia eventuali calcoli delle vie biliari possono essere estratti, in genere, con l’uso di un cestello di Dormia o di un catetere a palloncino. Questa tecnica è coronata da successo nella maggior parte dei casi.
Litotrissia
Quando i calcoli sono più grossi delle dimensioni della sfinterotomia, è necessario eseguire la loro frammentazione (litotrissia) all’interno della via biliare. Ciò può avvenire con tecnica meccanica (litotrissia con cestello), elettro-idraulica o laser-pulsata (litotrissia ad onde).
Posizionamento di protesi
Le protesi (chiamate anche stent) utilizzate nelle patologie bilio-pancreatiche sono di due tipi, plastiche e metalliche. Le protesi si utilizzano generalmente per ricanalizzare i restringimenti patologici o stenosi dei dotti biliari e pancreatici che impediscono il flusso della bile o del succo pancreatico.
La causa di queste stenosi può essere benigna, legata a patologie infiammatorie o cicatriziali postoperatorie, o maligna secondaria a malattie tumorali. Nella patologia benigna l’uso di una o più protesi ha spesso uno scopo terapeutico che mira a dilatare permanentemente la stenosi. In questi casi le protesi sono utilizzate per un periodo di tempo oltre il quale vengono rimosse, una volta regredita la stenosi del dotto. Nel caso delle stenosi tumorali invece il loro utilizzo può essere preoperatorio, per risolvere ad esempio l’ittero che deriva dalla occlusione delle vie biliari da parte del tumore prima di rimuoverlo chirurgicamente. In altri casi le protesi biliari vengono posizionate nelle stenosi tumorali di pazienti che non possono essere operati, per risolvere temporaneamente l’ittero ed alleviare il quadro clinico.
In questi casi, poiché le protesi tendono nel tempo ad occludersi (quelle di plastica prima di quelle di metallo), si possono manifestare i segni clinici del loro malfunzionamento. È altresì possibile la dislocazione della protesi. Sia l’occlusione che la migrazione portano alla comparsa di sintomi caratterizzati dalla recidiva dell’ittero e dall’insorgenza di febbre spesso accompagnata da brividi scuotenti (colangite). In questi casi si dovrà procedere ad una sostituzione della protesi. Raramente, in caso di migrazione distale della protesi, può verificarsi una perforazione intestinale. In questi casi è necessario rimuovere la protesi e riparare la perforazione per via endoscopica o chirurgica.
Papillectomia
è una particolare tecnica resettiva che serve per asportare endoscopicamente i tumori che nascono dalla papilla di Vater.
Dopo la Procedura
Dopo la procedura, i pazienti devono essere osservati nell’area di recupero fino a quando la maggior parte degli effetti dei farmaci si esaurisce, in 1-2 ore. Il paziente può sentirsi gonfio o leggermente nauseato dai farmaci o dalla procedura.
Al momento della dimissione, il paziente deve essere guidato a casa da un accompagnatore: si consiglia di rimanere a casa per il resto della giornata. Dopo la procedura il paziente viene monitorato fino al completo recupero post sedazione ed inviato in reparto. La prosecuzione del digiuno e l’esecuzione di controlli ematochimici e clinici per il monitoraggio di eventuali complicanze sono regolamentate dai protocolli del centro di esecuzione della procedura e delle singole unità di ricovero del paziente.
Nelle prime 12 ore dopo la procedura possono comparire dolori addominali generalmente di scarsa importanza clinica che dovranno comunque essere valutati dal personale medico. Al termine dell’esame bisogna stare a riposo e a digiuno. Nell’arco delle 24 ore successive, se non si manifestano complicanze, si deve seguire una dieta semiliquida, continuando a evitare sforzi. E’ raccomandato un digiuno di 6-8 ore.
Rischi e Complicazioni
L’ERCP è una procedura altamente specializzata, il cui risultato dipende, oltre che dalla patologia sottostante e dalla procedura da eseguire, dall’abilità e dall’esperienza del medico che la esegue. E’ associata a un rischio molto basso quando viene eseguita da medici esperti, con una percentuale di successo del 70-95% ed un tasso di complicazioni dell’1-5%.
Le linee guida SIED riportano la C.P.R.E. tra le procedure per le quali la sedazione è raccomandata.
Possibili complicanze specifiche sono: la pancreatite, l’emorragia, le infezioni, la perforazione e le complicanze cardio-polmonari, secondarie alla sedazione. Inoltre, il paziente deve essere informato del fatto che tali complicanze possono essere talora gravi e comportare l’allungamento del tempo di degenza, la necessità di un trattamento chirurgico o operativo radiologico e, infine, raramente, anche il decesso.
La C.P.R.E. è una procedura, in genere, operativa, gravata da un numero consistente di complicanze, alcune delle quali gravi. L’insorgenza delle complicanze è spesso immediata nel corso della procedura, ma talvolta è più tardiva. E’ opportuna, quindi una attenta valutazione e sorveglianza post-procedura, meglio se regolata da protocolli interni che disciplinino la dimissione del paziente dalla sala endoscopica e successivamente dal reparto di degenza.
Pancreatite
La complicazione più comune è la pancreatite, dovuta all’irritazione del pancreas causata dal mezzo di contrasto e può verificarsi anche quando l’operatore è molto esperto. Verosimilmente le cause di questa pancreatite possono essere molteplici ma, di solito, la reazione pancreatica è di lieve entità, con una risoluzione spontanea di pochi giorni. Tuttavia la procedura può associarsi a episodi di pancreatite severa.
Altre complicanze
Altre complicanze includono:
- Sanguinamento
- Infezione dei dotti biliari (colangite)
- Perforazione duodenale
Nonostante la maggior parte delle complicanze possono essere gestite conservativamente, tuttavia in alcuni casi è necessario un trattamento operativo endoscopico e/o radiologico o, ancora, chirurgico.
Misure di Sicurezza e Igiene
Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava endoscopi.
Al temine del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature.
NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente.
Alternative Diagnostiche
In casi particolari, può costituire un’alternativa diagnostica la colangiografia trans-epatica percutanea (PTC), la quale però prevede l’uso di raggi X.
Tabella Riassuntiva Rischi ERCP
| Complicanza | Percentuale di rischio | Note |
|---|---|---|
| Pancreatite | 1-5% | La più comune, generalmente lieve |
| Sanguinamento | Rara | Possibile se si effettua sfinterotomia |
| Colangite | Rara | Infezione dei dotti biliari |
| Perforazione duodenale | Molto rara | Condizione grave |
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