Scopri le Linee Guida Essenziali per l'Esame Istologico: Tracciabilità, Raccolta e Conservazione Perfette!

Le Linee Guida rappresentano un documento di indirizzo per un'evoluzione tecnica di un settore che investe molteplici interessi scientifici ed economici a carico delle istituzioni pubbliche, proponendo una regolamentazione del settore in tutte le sue componenti funzionali, sia in ambito pubblico che nelle relazioni con il settore sanitario privato.

Il fine principale è stato, infatti, quello di produrre un documento volto a regolamentare tutti gli aspetti sanitari in merito alle garanzia della qualità del materiale da esaminare da parte dell'anatomo patologo e, conseguentemente, alla tutela della salute dei pazienti e delle figure professionali coinvolte nel processo diagnostico e terapeutico.

Il Ruolo dell'Anatomo Patologo

L'anatomo patologo è lo specialista medico clinico deputato alla diagnosi di malattia su cellule e tessuti. Il ruolo dell'Anatomo Patologo è centrale nel percorso diagnostico terapeutico in quanto finalizza con un atto medico, cioè la diagnosi, una sequenza di procedure di tipo tecnico cognitivo deputate all'esame di organi o campioni di organi (cellule e/o tessuti).

La Diagnosi anatomo patologica, che va integrata con il quadro clinico del paziente, è quindi il risultato della interpretazione da parte del medico anatomo patologo delle caratteristiche morfologiche (macroscopiche, microscopiche) eventualmente integrate dall'analisi di specifiche caratteristiche molecolari, del campione biologico in esame; questo procedimento cognitivo fruisce in minima parte di dati quantitativi generati da strumenti analitici e si basa pressoché esclusivamente sul sapere esperenziale del medico.

L'Attività Diagnostica: Ambiti di Intervento

L'attività diagnostica dell'anatomo patologo si esplica in tutti i campi della patologia. In campo oncologico definisce la natura della lesione, identifica fattori prognostici e predittivi di risposta terapeutica, utilizzando tecniche di immuno-fenotipizzazione e molecolari, e fornisce di conseguenza gli elementi fondamentali e indispensabili per una scelta terapeutica mirata.

Nell'ambito della prevenzione oncologica il patologo è il medico responsabile della diagnostica cito-istologica dei programmi di screening e produce una diagnosi che condiziona i successivi comportamenti clinico-terapeutici.

Nell'ambito dei trapianti d'organo il patologo ha un ruolo nella valutazione della idoneità dell'organo e successivamente monitorizza l'eventuale patologia da rigetto e patologie associate.

Nell'ambito delle patologie infettive, il patologo, attraverso la morfologia e tecniche di immunofenotipizzazione e molecolari, contribuisce alla identificazione degli agenti patogeni, segnatamente nelle infezioni opportunistiche in soggetti immunodepressi.

Non meno rilevante è il ruolo del patologo nella definizione diagnostica di un'ampia gamma di patologie degenerative, dismetaboliche, immunitarie, malformative e infiammatorie. Il patologo interviene anche nell'identificazione e caratterizzazione nelle cosiddette "malattie rare".

Tra le indagini diagnostiche svolte dall'anatomo patologo non occorre dimenticare l'autopsia che ha permesso la nascita della medicina moderna e ha costituito il caposaldo dell'accertamento diagnostico clinico quando non erano disponibili indagini strumentali in vivo.

Con l'evoluzione delle diagnostica strumentale si è venuta progressivamente riducendo la necessità di ricorrere al riscontro autoptico per identificare le alterazioni patologiche degli organi interni. Non è venuto meno invece il ruolo del riscontro inteso come accertamento della diagnosi clinica, chiarimento dei quesiti clinico scientifici e dell'epicrisi anatomo-clinica, nonché della gestione del rischio clinico per garantire la sicurezza del paziente.

Un ulteriore importante utilizzo del riscontro autoptico è rappresentato dallo studio delle patologie dello sviluppo fetale con il duplice scopo di documentare e confermare eventuali anomalie di sviluppo e contemporaneamente investigare le cause di patologia perinatale.

Il Referto Anatomo Patologico: Qualità e Tempestività

L'attività diagnostica svolta nel servizio di anatomia patologica si esplica attraverso l'emissione di un referto che verrà comunicato al richiedente (clinico o paziente) tramite un atto scritto e firmato dal medico anatomo patologo. Gli elementi su cui si fonda la qualità del referto sono rappresentati dall'accuratezza, completezza e tempestività.

Evoluzione dell'Anatomia Patologica: Verso la Patologia Molecolare

Le cellule e i tessuti derivati da prelievi per patologie neoplastiche, infiammatorie, degenerative etc. rappresentano campioni biologici sovente irriproducibili, sui quali l'Anatomo Patologo è tenuto a fornire una diagnosi basata su quadri morfologici e/o caratteristiche molecolari.

Negli ultimi anni l'anatomia patologica da branca della medicina dedicata allo studio e classificazione delle malattie, esclusivamente dal punto di vista morfologico, aderendo alle richieste dei clinici e dei pazienti si è, di fatto, evoluta in "patologia molecolare" con il compito di fornire i dati su alterazioni geniche o su biomarcatori presenti nei tessuti patologici, che possono essere indispensabili per l'accurata impostazione di terapie mirate a bersaglio molecolare (target therapy).

Conservazione e Tracciabilità dei Campioni

Per fornire una diagnosi accurata e completa il tessuto in esame deve essere conservato in modo ottimale. Tuttavia, dal momento in cui il campione è escisso dal paziente sino al momento in cui è adeguatamente trattato con metodiche di "fissazione o congelamento", sia l'architettura del tessuto (istologia), che le caratteristiche morfologiche (citologia) e biologiche (acidi nucleici e proteine) delle cellule che lo compongono possono andare incontro a processi di degradazione e alterazione.

Questo processo degradativo se non adeguatamente controllato può limitare o impedire la diagnosi. La conservazione dei campioni citologici, bioptici e chirurgici diventa quindi prioritaria al fine di garantire una diagnosi corretta e completa, ma altrettanto prioritaria diventa la loro custodia nel tempo per assolvere ad eventuali richieste del paziente che necessita del preparato per ulteriori analisi o per altre esigenze cliniche.

A questo fine è importante altresì assicurare la tracciabilità del campione dal momento del prelievo e durante il ciclo lavorativo sino all'archiviazione per evitare errori di identificazione o lo smarrimento e la rintracciabilità, conservazione e custodia del materiale di archivio (vetrini, blocchetti di tessuto in paraffina) nell'Anatomia Patologica.

Inoltre gli archivi di Anatomia Patologica possono rappresentare una delle maggiori biobanche di tessuto per la ricerca di nuovi biomarcatori e lo sviluppo e validazione di test diagnostici.

Linee Guida: Un Approccio Innovativo

Il Gruppo di Lavoro, caratterizzato da figure professionali con diverso background culturale- scientifico, ha affrontato la tematica nel suo complesso, tenendo conto dell'assenza di specifici aspetti regolatori del settore, a parte la normativa comunitaria (Reg. UE 895/2014) relativa alla cancerogenicità della formaldeide, e proposto un approccio metodologico innovativo per le indagini diagnostiche di Anatomia patologica.

In particolare, le Linee Guida rappresentano un documento di indirizzo per un'evoluzione tecnica di un settore che investe molteplici interessi scientifici ed economici a carico delle istituzioni pubbliche, proponendo una regolamentazione del settore in tutte le sue componenti funzionali, sia in ambito pubblico che nelle relazioni con il settore sanitario privato.

Le linee guida d'indirizzo derivano dalla revisione dei risultati di evidenze scientifiche e di normative e linee guida nazionali e/o internazionali specifiche per l'Anatomia Patologica. Protocolli e procedure dettagliate per l'applicazione delle linee di indirizzo, che derivano dal presente documento, dovranno essere fornite dalla Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia (SIAPEC) per essere adottate a livello delle singole aziende sanitarie/ospedali.

Esame Istologico: Dettagli e Tipologie

L'esame istologico è volto alla definizione della patologia dei tessuti a scopo di diagnosi e cura. L'esecuzione dell'esame istologico impone dei tempi minimi standard per ottenere il prodotto finale (vetrino istologico) e può essere necessario ricorrere a tecniche di immunoistochimica o di biologia molecolare per giungere alla diagnosi definitiva o per integrare la stessa al fine di fornire tutti i parametri necessari per la cura della patologia.

Il materiale sottoposto ad esame istologico è costituito da frammenti di tessuti (biopsie) o da organi o loro parti asportati attraverso un intervento chirurgico (resezione).

Tipologie di Biopsie

Le biopsie possono essere distinte in:

incisionali: si asporta una parte della lesione a solo scopo diagnostico
escissionali: si asporta la totalità di una lesione (ad esempio un tumore cutaneo) con finalità sia diagnostica che terapeutica
endoscopiche: effettuate su organi cavi (es. bronchi, stomaco, intestino)
ago biopsie o core biopsy: effettuate sotto guida strumentale (es. ecografica o radiologica TAC o RMN) o meno su lesioni a crescita solida o organi solidi (es. fegato, prostata, mammella, tiroide etc)

Le criticità diagnostiche possono variare secondo il tipo di biopsia. Per le agobiopsie sono importanti la numerosità e le dimensioni dei prelievi, che possono condizionare la rappresentatività della lesione e, quindi, la valenza diagnostica dell'esame istopatologico su esse effettuato.

Per le biopsie endoscopiche è cruciale il corretto orientamento del prelievo, che deve consentire una valutazione accurata dell'architettura del tessuto, soprattutto in situazioni cliniche nelle quali sia richiesta l'effettuazione di specifiche valutazioni morfometriche, (ad esempio esame dell'altezza e morfologia dei villi intestinali nella diagnostica della malattia celiaca).

Le biopsie escissionali con finalità terapeutiche, devono essere condotte asportando la lesione in toto e in modo da non pregiudicare la valutazione istopatologica dell'adeguatezza dell'exeresi, che richiede un esame completo dei margini della lesione.

Resezioni Chirurgiche

Le resezioni chirurgiche, possono essere distinte in resezioni parziali, totali o allargate a seconda che riguardino una parte o totalità di un organo o coinvolgano più organi. Contrariamente all'esame istopatologico su biopsie, nelle quali deve essere esaminata al microscopio la totalità del materiale prelevato, su resezioni chirurgiche il patologo deve selezionare l'area da esaminare al microscopio effettuando campionamenti (c.d. "riduzione dei pezzi operatori") secondo precisi protocolli e linee guida che consentano di definire la natura e la estensione delle lesioni riscontrate, nonché l'adeguatezza della exeresi (esame dei margini di resezione) e nel caso di patologia oncologica la stadiazione della malattia.

Per queste operazioni, che fanno parte del cd "esame macroscopico" il patologo può avvalersi di metodi di acquisizione delle immagini che permettono di documentare in modo più chiaro la morfologia e le caratteristiche del pezzo operatorio e dove sono stati eseguiti i campionamenti. Tali campionamenti possono variare in numero e tipologia in dipendenza delle caratteristiche del materiale asportato e dei quesiti clinici connessi.

Per fornire una diagnosi accurata occorre che il tessuto resecato sia inviato e conservato in modo adeguato (integro, e se necessario orientato con clip metalliche o punti di sutura).

Metodi di Esame

Prelievi per esame istologico eseguiti in corso di riscontro diagnostico (autopsia).

Consulenza Intraoperatoria

La consulenza intraoperatoria, comunemente detta "estemporanea" è un esame in urgenza e come tale deve essere richiesto solo se il risultato incide sull'intervento chirurgico e se il quesito non può essere risolto preventivamente all'intervento.

La consulenza intraoperatoria può essere richiesta per definire la natura di un tessuto patologico, l'estensione di una lesione, la stadiazione di un tumore, l'adeguatezza della exeresi, etc. Il tessuto da esaminare deve essere inviato "fresco" ossia non fissato in formalina.

Per rispondere ai quesiti posti dal chirurgo il patologo si può avvalere dell'esame macroscopico del materiale asportato, integrato dalla esecuzione di sezioni istologiche al criostato di tecniche citologiche, immunoistochimiche o molecolari se necessarie e validate.

Per quanto possibile l'esame intraoperatorio non deve compromettere la "diagnosi definitiva" che sarà effettuata sullo stesso tessuto o sul tessuto residuo dopo le procedure standard di fissazione e inclusione in paraffina.

Esame Citologico: Analisi delle Cellule

L'esame citologico è volto alla definizione della natura delle cellule prelevate a scopo di diagnosi e cura. Il materiale sottoposto a esame citologico è costituito da cellule esfoliate, agoaspirate o asportate per abrasione da tessuti di organi o cavità.

Le tipologie di campioni includono:

Cellule da liquido biologico ossia cellule esfoliate spontaneamente in qualsiasi liquido libero in cavità preformate (es. versamenti pleurici, peritoneali, urine etc.) o in liquidi di accumulo in cavità neoformate.
Cellule da spazzolato o brushing raccolte con manovre di delicata abrasione utilizzando i c.d. citobrush (es. spazzolato vie respiratorie, spazzolato cervico-vaginale).
Cellule da liquido di lavaggio raccolte da esfoliazione prodotta con lavaggio di cavità preformate o neoformate.

L'invio delle cellule o dei vetrini su cui le cellule sono strisciate o apposte deve avvenire con metodiche che ne garantiscano la conservazione adeguata (es. in fissativo, a secco) e la tracciabilità.

Esami Complementari: Ultrastrutturali, Immunoistochimici, Molecolari e Citometria a Flusso

Esami ultrastrutturali, immunoistochimici, molecolari e di citometria a flusso sono applicati sui campioni sopra descritti e possono essere parte integrante del percorso diagnostico cito-istologico o rappresentare esami specifici necessari per dirimere un dubbio diagnostico o essere richiesti per la diagnosi e cura di patologie, previa definizione dell'idoneità citomorfologica o istomorfologica del campione.

L'esame ultrastrutturale o di microscopia elettronica trova indicazione per patologie specifiche (es. patologie renali come glomerulonefriti) in cui può essere necessario l'esame morfologico di fini strutture all'interno di cellule o tessuti.