Scopri Tutto sulla Cistografia Dopo Prostatectomia Radicale: Complicanze, Sintomi e Strategie di Gestione

Per prostatectomia radicale si intende l’asportazione chirurgica (retro pubica, perineale, trans coccigea, laparoscopica o robot-assistita) della prostata, delle vescicole seminali e la successiva anastomosi tra uretra e vescica. L’intervento prevede inoltre (non se eseguita per via perineale) l’asportazione contestuale dei linfonodi loco regionali (iliaco-otturatori) che risultano essere i primi filtri della malattia.

In linea generale dovrebbe essere posto a trattamento chirurgico un individuo con malattia clinicamente localizzata con aspettativa di vita di almeno 10 anni e con buone condizioni generali. Come motivato nelle linee guida AURO (Associazione Urologi Italiani) un “rigido criterio di età probabilmente non è più accettabile alla luce anche del prolungamento della vita media”.

L’asportazione della prostata può essere attuata attraverso vari accessi e metodiche. Le tecniche più utilizzate riguardano la chirurgia con accesso retro pubico o perineale e quella laparoscopica senza o con ausilio del robot. L’obiettivo è rimuovere la prostata con tutto il cancro e se necessario anche i linfonodi loco regionali. L’indicazione ad asportare la ghiandola deve però essere limitata ai pazienti che non hanno alla diagnosi certezza di metastasi a distanza.

In Humanitas l’accesso retro pubico viene attuato mediante un’incisione di circa 10-12 cm su una linea mediana passante tra il pube e l’ombelico. In anestesia generale lo specialista potrà rimuovere prima i linfonodi iliaco otturatori e, a seconda del rischio di metastatizzazione e dell’età del paziente, decidere di inviarli immediatamente all’anatomo-patologo. In tal modo potrà conoscere se il tumore prostatico interessa i linfonodi o meno e decidere di conseguenza.

Qualora vi siano le indicazioni ad asportare la prostata attraverso questo accesso sarà possibile, sempre se indicato in rapporto alla malattia ed all’età del paziente, salvare i nervi erigendi che passano lateralmente alla ghiandola e portare a termine una chirurgia nerve-sparing. Tale opportunità è assolutamente eseguibile anche con le altre tecniche operatorie.

Portato a termine l’intervento, il paziente resterà in ospedale per un periodo minimo di 3 giorni. La dimissione avverrà, qualora le condizioni cliniche lo consentano, con il catetere vescicale a dimora che sarà rimosso, previa cistografia, dopo ulteriori 3-7 giorni (esame radiografico attraverso il quale è possibile verificare la corretta cicatrizzazione tra il moncone uretrale e la vescica).

Cos'è la Cistografia?

La cistografia è una metodica che utilizza radiazioni ionizzanti per visualizzare la vescica e l'uretra. Lo scopo di quest'indagine consiste nello studiare la funzionalità e la morfologia delle basse vie urinarie. L'esecuzione dell'esame richiede un'opacizzazione della vescica, dopo aver riempito quest'ultima, mediante catetere, con un mezzo di contrasto iodato.

La valutazione anatomica può essere associata alla cistografia minzionale (acquisizione dei radiogrammi nella fase di svuotamento della vescica), per lo studio di ostruzioni del canale uretrale ed incontinenza urinaria. Se il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente dall'uretra in vescica, cioè con un flusso opposto a quello dell'urina, la cistografia è detta retrograda.

In pratica, la prima fase consente di studiare la morfologia, la distensibilità delle pareti vescicali e l'eventuale presenza di reflusso vescico-ureterale. La fase minzionale permette, invece, di studiare decorso e morfologia dell'uretra. A seconda delle circostanze, potrebbero essere necessarie una o più minzioni per ottenere risultati utili per la diagnosi.

Nei soggetti di sesso maschile, la cistografia è utile per approfondire i disturbi associati alle affezioni prostatiche, le quali possono provocare ritardi e difficoltà nell'espulsione dell'urina o un'incompleta evacuazione della vescica.

Preparazione all'Esame

Tre ore prima della cistografia, è necessario praticare una pulizia intestinale mediante clistere, con un litro circa d'acqua tiepida.
In casi selezionati, il giorno precedente la cistografia può essere indicata una copertura con antibiotico ad escrezione urinaria.
Il paziente deve portare con sé tutta la documentazione (es.

Procedura dell'Esame

Dopo aver svuotato la vescica, il paziente viene posto in posizione supina sul lettino radiologico e l'estremità del pene o la zona genitale nella donna viene accuratamente pulita.
Quando la vescica è piena, il radiologo acquisisce alcune immagini radiografiche per scoprire un possibile reflusso dell'urina.
Nel corso dell'esame vengono acquisite, quindi, immagini dinamiche durante il riempimento retrogrado (cistografia retrograda) e nella successiva fase di svuotamento mentre il paziente urina in un idoneo dispositivo (cistografia minzionale).

Dopo la cistografia, normalmente il paziente rimane nel reparto della struttura ospedaliera per 30-60 minuti, per una breve osservazione post-procedura.

Complicanze Post-Prostatectomia Radicale

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche l’asportazione della prostata con tecnica robotica è associata, anche se in percentuale limitata, a complicanze. La percentuale di complicanze negli ultimi 200 casi rilevate a 30 giorni dall’intervento dopo un attento lavoro di raccolta dati applicando le linee guida della European Association of Urology (EAU) è risultata del 20% circa.

Bisogna tuttavia sottolineare come la quasi totalità delle complicanze siano di grado lieve e vengano risolte in modo conservativo con l’utilizzo di terapie farmacologiche e senza la necessità di un nuovo intervento chirurgico.

Complicanze Immediate

Le complicanze più frequenti che si osservano nell’immediato postoperatorio e che vengono risolte in modo conservativo, senza dovere ricorrere di nuovo alla chirurgia, comprendono:

Sanguinamento con necessità di trasfusioni (meno dell’1% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati).
Formazione di raccolte linfatiche che necessitano di aspirazione ecoguidata (3% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati).
Rallentata cicatrizzazione dell’anastomosi uretro-vescicale con necessità di mantenere il catetere vescicale in sede per più tempo o di riposizionarlo (7% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati).
Parestesie agli arti superiori e inferiori che possono durare alcune settimane e che si risolvono sempre spontaneamente (2% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati).

Complicanze Tardive

Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento è possibile osservare un restringimento di origine cicatriziale o dell’anastomosi uretro-vescicale o del condotto uretrale. In questi casi è necessario eseguire un piccolo intervento endoscopico (senza incisioni cutanee) per dilatare il segmento ristretto. Nella nostra esperienza globale questo è accaduto in meno dello 0.5% dei casi) e anche questa percentuale è significativamente inferiore a quanto si osserva nella chirurgia a cielo aperto.

Effetti Collaterali a Lungo Termine

I più importanti effetti collaterali della prostatectomia radicale sono l’incontinenza urinaria e la difficoltà o l’assenza dell’erezione.

Incontinenza Urinaria

Dopo la rimozione del catetere vescicale è frequente un periodo di incontinenza urinaria. Tale fenomeno si risolve nel 95-96% dei pazienti (linee guida AURO). Il periodo necessario alla risoluzione del problema varia da alcuni giorni ad alcuni mesi e attualmente non è prevedibile con nessuna delle tecniche chirurgiche descritte. Nei casi in cui l’incontinenza risulti persistente sarà necessario intervenire in altri modi.

Le possibilità a disposizione del paziente riguardano terapie mediche, riabilitative o chirurgiche e possono essere indicate singolarmente o in progressione in base al grado di incontinenza, all’età del paziente e del tipo di malattia di base.

L’incontinenza si verifica soprattutto dopo aver rimosso il catetere vescicale e persiste per un periodo di tempo variabile, da poche settimane fino a qualche mese dall’intervento. Si parla di incontinenza “da sforzo”, che si verifica cioè in seguito a movimenti che comportano un brusco aumento della pressione addominale (come, per esempio, sollevare pacchi pesanti, starnutire o tossire). Solitamente l’incontinenza regredisce entro sei mesi; se continua oltre i sei mesi, è definita incontinenza urinaria stabilizzata.

Se la perdita di urine non è eccessiva, è possibile effettuare, sotto controllo specialistico, degli esercizi specifici volti a rinforzare il muscolo responsabile della continenza urinaria, parzialmente danneggiato e/o indebolito dalle manovre chirurgiche.

Disfunzione Erettile

Molto importanti sono la capacità erettile del paziente prima dell’intervento, l’età del paziente e la possibilità di eseguire una chirurgia radicale nerve-sparing (ossia con risparmio dei nervi durante la prostatectomia). Maggiore sarà l’età del paziente e peggiore la malattia e più raro sarà la capacità di riprendere erezioni spontanee. Esiste una variazione notevole per quanto riguarda il recupero della funzione erettile.

Secondo i dati in letteratura il rischio va dal 9 all’86%. Tuttavia, nella fase post-operatoria sono disponibili farmaci (per via orale o intracavernosa) in grado di ripristinare parzialmente i casi le erezioni o ridurre i tempi di recupero.

La riduzione o l’assenza dell’erezione sono effetti collaterali comuni dopo prostatectomia radicale, che diventano più frequenti con l’aumentare dell’età del paziente. I nervi deputati all’erezione del pene scorrono in stretto rapporto alla prostata e possono venire parzialmente danneggiati dalla procedura chirurgica.

La prostatectomia “nerve-sparing” è la tecnica chirurgica che permette di risparmiare il fascio nervoso e di avere una più alta probabilità di conservare l’erezione; viene eseguita se il tumore è ancora confinato alla prostata.

Altre problematiche sessuali

Accanto alle problematiche di erezione e continenza possono talvolta presentarsi altri disturbi della sfera sessuale:

Climacturia, altrimenti definita incontinenza urinaria associata all’orgasmo (consiste nella saltuaria perdita di modeste quantità di urina - generalmente gocce - al momento dell’orgasmo) (30%).
Retrazione dell’asta peniena, con un conseguente accorciamento, usualmente maggiore o uguale a 1 cm (45%).

Recupero della continenza e dell'erezione

Se si considerano tutti i pazienti operati, indipendentemente dal chirurgo operatore, la ripresa completa della continenza urinaria senza necessità di utilizzare pannolini si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 60%, 80% e 95% dei pazienti. Queste percentuali dipendono in modo significativo da tre fattori:

Chirurgo che esegue l’intervento;
Età del paziente e condizioni fisiche generali (in particolare presenza o meno di disturbi urinari prima dell’intervento e livello di sovrappeso corporeo);

La ripresa completa della erezione peniena nei pazienti con funzione sessuale perfetta prima dell’intervento si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 30%, 50% e 70% dei pazienti. Queste percentuali dipendono in modo significativo da tre fattori:

Chirurgo che esegue l’intervento;
Età del paziente;
Eventuali fattori di rischio per disfunzione erettile presenti prima dell’intervento

Assenza di eiaculazione

A seguito dell’intervento viene a mancare completamente e sempre l’eiaculazione (cioè non fuoriesce più liquido seminale all’esterno al momento dell’orgasmo), mentre la percezione di orgasmo viene mantenuta quasi sempre. Questa perdita di eiaculazione condiziona una condizione di sterilità maschile successiva alla chirurgia.

In tal senso, può essere raccolto e congelato del liquido seminale prima dell’intervento, da utilizzare eventualmente ai fini di un successivo eventuale percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Monitoraggio post-operatorio

L’urologo richiederà di controllare il PSA dopo 30-45 giorni dalla prostatectomia radicale per verificare che il suo valore si sia azzerato.

Tabella riassuntiva delle complicanze

Complicanza	Percentuale	Gestione
Sanguinamento con necessità di trasfusioni	Meno dell'1%	Terapie conservative
Formazione di raccolte linfatiche	3%	Aspirazione ecoguidata
Rallentata cicatrizzazione anastomosi	7%	Mantenimento/riposizionamento catetere
Parestesie	2%	Risoluzione spontanea
Restringimento cicatriziale	Meno dello 0.5%	Intervento endoscopico
Incontinenza urinaria	Frequente	Terapie mediche, riabilitative o chirurgiche
Disfunzione erettile	Comune	Farmaci (orali o intracavernosi)