Scopri Tutto sulle Cisti Renali: Guida Completa a Ecografia, Diagnosi e Trattamenti Efficaci

Le cisti renali sono tra le lesioni del rene più frequenti: si presentano come sacche ripiene di liquido, che si formano all’interno del rene.

Nella maggior parte dei casi vengono scoperte casualmente nel corso di un esame ecografico dell’addome prescritto per i più svariati motivi. La loro natura è per lo più benigna, e senza importanti conseguenze per la salute, in particolare per quella dei reni. Tuttavia non è sempre così e dunque è opportuno approfondire questo argomento.

Cosa sono le cisti renali?

Le cisti renali sono estroflessioni sacciformi, cioè piccole sacche piene di liquido, che si sviluppano all’interno del tessuto del rene. Si presentano come delle sfere ripiene di liquido sieroso, non di urina, ricoperti da una parete solitamente sottile, grigiastra o trasparente, e di dimensioni che da pochi mm vanno a più di 20 cm.

Le cisti possono interessare uno solo dei due reni oppure essere bilaterali, e il numero è estremamente variabile: si va dalla presenza di una singola cisti fino a situazioni in cui sono presenti numerose cisti multiple. Possono svilupparsi in forma isolata o aggregata, su un rene solo o su entrambi.

Tipologie di cisti renali

Le cisti renali possono essere congenite (come nella cosiddetta displasia cistica rilevata alla nascita e talvolta documentata nel feto durante la gestazione), o acquisite (queste cisti compaiono nel corso della vita). Tra le forme acquisite le più frequenti sono le cisti renali semplici caratterizzate da una forma regolare, con profili ben definiti, pareti sottili e contenuto liquido omogeneo.

Quando il medico che esegue l’ecografia si imbatte in lesioni cistiche del rene, è importante che ne precisi il numero, le dimensioni, l’aspetto complessivo, e il rapporto con il resto del tessuto renale o degli organi adiacenti. Infatti, l’esame ne può rilevare una sola e questa viene definita cisti solitaria. Altre volte se ne repertano molte di più: ci troviamo di fronte a cisti multiple, reperto che richiede una attenzione in più come vedremo dopo.

Le cisti renali complesse, a differenza di quelle semplici, possono presentare pareti ispessite o calcificate, un contenuto disomogeneo, oppure essere suddivise internamente da setti (multiloculari) o formate da più cavità unite (multilobulari). In alcuni casi, possono anche essere associate a noduli solidi.

Cisti renali: ecco le principali cause

Nella grande maggioranza le cisti acquisite, quelle che compaiono nel corso della vita, non hanno una causa nota (si definiscono idiopatiche). Possono essere in qualche modo considerate una modalità di invecchiamento del rene: infatti vengono riscontrate con maggiore frequenza nelle persone che hanno più di 50 anni (circa il 25% degli over 50 ha una cisti renale).

Con il progredire dell’età, il riscontro di una cisti renale aumenta e può addirittura arrivare al 65-70% delle persone; il riscontro di cisti renali acquisite è più frequente negli uomini che nelle donne.

Due importanti forme di cisti renali hanno una causa genetica, sono cioè malattie ereditarie. Si tratta della Malattia Renale Policistica Autosomica Dominante e la Malattia Renale Policistica Autosomica Recessiva. Entrambe sono caratterizzate dalla presenza di multiple cisti che aumentano di numero e dimensione nel corso degli anni, e determinano con il tempo la perdita della funzione renale, ed entrambe sono causate dalla mutazione (modificazione) di un gene.

La malattia renale policistica autosomica dominante, è determinata dalla mutazione di uno di due geni, che si chiamano PKD1 e PKD, ed è la più frequente. In questa forma lei cisti si sviluppano gradualmente nel corso della vita (possono essere del tutto assenti in età infantile), possono svilupparsi anche in altri organi (per es. nel fegato) e determinano con la loro crescita di numero e di dimensione un danno al tessuto renale sano e portano all’insufficienza renale cronica, che può sopraggiungere anche tra i 40 e i 60 anni di età.

La malattia renale policistica autosomica recessiva, è determinata dalla mutazione di un gene diverso, il PKDH1, si manifesta in modo molto più precoce ed aggressivo: spesso già alla nascita il neonato ha evidenza di cisti renale e può avere insufficienza renale. Questa malattia non è da confondere con il rene displastico multicistico, che è una malformazione congenita del rene.

Altre malattie caratterizzate dallo sviluppo di cisti nel rene (che qui nomineremo soltanto senza descrivere in dettaglio) sono la malattia di Von Hippel-Lindau, la Sclerosi Tuberosa, la malattia cistica della midollare renale, la malattia glomerulocistica, la nefronoftisi giovanile. Queste sono tutte malattie genetiche rare.

Sintomi delle cisti ai reni

La presenza delle cisti renali è quasi sempre asintomatica, tanto che spesso ci si accorge di esserne portatori casualmente, nel corso di esami di diagnostica per immagini (tipicamente nel corso di una ecografia) eseguiti per indagare altre patologie.

La maggior parte delle cisti solitarie hanno dimensioni modeste, e non creano disturbi nemmeno nel corso del tempo. Raramente esse possono raggiungere dimensioni talmente grandi da creare compressione sulle strutture anatomiche circostanti, e provocare fastidio e dolore, o ancora più raramente possono arrivare a dimensioni tali da essere rilevate alla palpazione dell’addome.

Altrettanto raramente, può capitare che le cisti renali isolate sanguinino e determinano la comparsa di ematuria, così come è raro che siano sede di una infezione. Questi eventi (sanguinamento e infezione di una cisti) sono fenomeni invece non rari nelle forme di rene policistico. A proposito di questa malattia va precisato che a differenza delle cisti isolate benigne, che non compromettono in genere la funzione renale, questa condizione si associa spesso a ipertensione arteriosa, e allo sviluppo di una insufficienza renale che può progredire verso l’uremia terminale, cioè quello stadio della compromissione della funzione renale che rende necessaria la dialisi.

Tuttavia, i sintomi possono comparire quando la cisti aumenta di dimensioni o si complica (ad esempio in caso di rottura, infezione o compressione di strutture adiacenti). Tra le manifestazioni cliniche più comuni troviamo:

Dolore (lombare o al fianco): di tipo sordo e persistente, può peggiorare con i movimenti o la pressione sulla zona interessata.
Ematuria (sangue nelle urine): può essere macroscopica (visibile a occhio nudo) o microscopica (rilevata solo all’esame delle urine), solitamente dovuta a sanguinamento o rottura della cisti.
Infezione della cisti: si manifesta con febbre, brividi, astenia e sintomi simili a quelli di un’infezione urinaria.
Ipertensione arteriosa: può verificarsi in presenza di cisti multiple o patologie renali associate, in particolare nella malattia renale policistica.
Ostruzione delle vie urinarie (rara): le cisti di grandi dimensioni possono comprimere le vie urinarie, ostacolando il normale deflusso dell’urina.
Peggioramento della funzione renale: evento raro nelle cisti acquisite, ma più frequente nelle forme ereditarie.

Diagnosi delle cisti renali: ecco come si ottiene

Come si accennava sopra, le cisti renali acquisite vengono molto spesso rivelate la prima volta da una indagine ecografica dell’addome. L’ecografia è un mezzo molto valido per descrivere e classificare le cisti renali acquisite.

L’ecografia rappresenta dunque non infrequentemente la prima linea diagnostica delle cisti renali, ed una cisti semplice (massa con contenuto fluido, parete sottile, anaecogena in ecografia tradizionale e priva di setti) non ha solitamente necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici. Le cisti complesse richiedono invece l’utilizzo di esami di secondo livello per un’appropriata categorizzazione.

L’ecografia, oltre al dato più immediato, e cioè la dimensione, può fornire informazioni sul carattere del contenuto della cisti, della morfologia delle pareti della cisti stessa, dell’eventuale rapporto con altre strutture del rene o di organi adiacenti. Inoltre consente di stabilire si tratta di cisti semplice e di cisti complessa.

Le cisti renali semplici sono hanno una forma tondeggiante, hanno pareti sottili e regolari e contengono un liquido omogeneo. Le cisti renali complesse sono quelle che presentano al loro interno dei tralci di tessuto chiamati setti o sepimentazioni che suddividono la cisti al suo interno in più camere.

Possono presentare calcificazioni o ispessimenti della parete, o hanno contenuto non omogeneo, denso, per esempio costituito da sangue o da materiale proteico. La distinzione tra cisti renali semplici e complesse da parte dell’ecografista è importante perché le prime in genere sono benigne e a bassissimo rischio di evoluzione maligna, le seconde invece vanno studiate con maggiore attenzione e monitorate nel tempo.

La cisti renale è una formazione a contenuto liquido delimitata da una parete, pertanto appare come un'area anecogena, che si mantiene tale anche ad elevata amplificazione dei segnali.

Numero: se sono più di una se ne può indicare il numero e, se per i caratteri morfologici si tratta di cisti semplici, ci si può limitare all’indicazione del numero e alla dimensione di quella più grande.
Caratteri delle pareti: lo spessore, se sottile, non va descritto. Se la parete è ispessita, si segnala ed eventualmente si può riportare la misura e la distribuzione, se irregolare o complicata da calcificazioni o da vegetazioni polipoidi o sessili endocavitarie (sottili, ispessite più o meno uniformemente, con calcificazioni).
Contenuto (anecogeno, ipoanecogeno, con elementi in sospensione), in base al quale definire se la cisti è semplice (completamente anecogena) o complicata (struttura mista, disomogenea).
Setti: se presenti nella cisti, ne va segnalata la presenza e si può definire la cisti “minimamente complicata”. Tali sepimentazioni vanno caratterizzate in termini di spessore, regolarità e vascolarizzazione, informazioni indicative della loro natura benigna o maligna.
Bilateralità/monolateralità.

Cisti semplice tipica: immagine perfettamente anecogena, a forma tondeggiante od ovalare, a limiti netti e definiti, con rinforzo acustico posteriore e coni d’ombra acustici laterali. Nel referto ci si limiterà alla definizione di cisti semplice tipica, specificandone il numero, la sede, la forma ed il diametro maggiore.

Cisti atipica e complicata. Contenuto: mancanza della completa anecogenicità per la presenza di echi interni, che se fini ed omogenei sparsi all’interno della cisti orientano verso un processo emorragico o flogistico, se grossolani ed iperecogeni verso un processo emorragico con coaguli o verso una necrosi tumorale, se grossolani aggettanti dalla parete verso un processo emorragico con grossi coaguli di natura benigna o verso vegetazioni da processo neoplastico. È possibile infine riscontare la presenza di sepimenti interni sottili (< 1 mm), che possono essere unici o multipli. Nel referto si descriverà la lesione cistica, precisandone la sede e le dimensioni, oltre ai caratteri per cui viene definita complicata.

La classificazione di Bosniak

Alla fine degli anni 80 il radiologo americano Morton Bosniak sviluppò una classificazione delle cisti renali, che si basava su immagini ottenute con la TAC e/o* con la Risonanza Magnetica. La classificazione di Bosniak (che per la verità non sempre viene segnalata nei referti ecografici) elenca cinque categorie di lesioni cistiche renali (così contrassegnate: I, II, IIF, III e I V) caratterizzate da una crescente complessità anatomica.

Per esempio la classe I include le cisti semplici, che in genere richiedono solo un monitoraggio nel tempo, mentre le cisti di classe IV (le più complesse) sono con grande probabilità di natura tumorale, Mentre dopo il riscontro di una cisti semplice di classe I la prassi prevede in genere solo una indagine ecografica a distanza di tempo, per le altre classi è in indicato eseguire altri esami di diagnostica per immagini (esami detti di secondo livello come appunto TAC o RMN).

La classificazione di Bosniak, introdotta nel 1986, è una classificazione TC relata per la categorizzazione e la stratificazione del rischio di malignità delle cisti renali, e negli anni ha dimostrato la propria utilità in ambito nefrologico, urologico e radiologico.

Per facilitare la valutazione e la gestione delle cisti renali, nel 1986 è stata introdotta la classificazione di Bosniak, successivamente rivista nel 2003. Si tratta ancora oggi dello strumento radiologico di riferimento per stimare il rischio di malignità delle cisti renali. La classificazione si basa sulle caratteristiche radiologiche rilevate alla TC con mezzo di contrasto e suddivide le cisti in cinque categorie, in base al loro aspetto. Questo sistema aiuta a stabilire il grado di benignità o sospetto delle lesioni, guidando i medici nella scelta tra semplice monitoraggio, controlli ravvicinati o trattamento chirurgico.

Nel 1986 Il professor Bosniak propose una classificazione radiologica delle cisti renali che prevede di suddividerle in 4 classi in base al rischio che in esse siano presenti cellule tumorali maligne. In presenza di una cisti renale, l’urologo deciderà l’appropriato iter diagnostico e/o terapeutico del paziente, basandosi soprattutto su tale classificazione.

Con pareti sottili e senza setti, calcificazioni e componenti solide. Il loro contenuto ha la stessa densità dell’acqua. Possono presentare sottili setti o fini calcificazioni; il contenuto può essere lievemente più denso dell’acqua ma senza assunzione del mezzo di contrasto. Si tratta anche in questo caso di cisti benigne che non richiedono particolari provvedimenti. In alcune situazioni - quando la diagnosi è basata solo sull’esame ecografico - il medico può richiedere l’esecuzione di un esame più accurato (come la TAC con il mezzo di contrasto o la risonanza magnetica).

IIF) Le cisti di Bosniak tipo II F si differenziano dalla categoria II per la presenza di setti in maggior numero con eventuali ispessimenti, minime calcificazioni e/o lieve assunzione di mezzo di contrasto.

Il range di malignità riportato nelle cisti di Bosniak IIF è variabile, dallo 0 al 38% a seconda della letteratura considerata, ed è complicato dal fatto che raramente tali cisti vengono biopsiate o trattate. Anche questi dati variano comunque a seconda della letteratura: Lucocq et al descrivono in uno studio retrospettivo del 2021, 161 cisti classificate come Bosniak IIF, di cui 151 cisti (89%) sono state seguite con imaging di sorveglianza: in questo campione, il 4% hanno mostrato un’evoluzione verso Bosniak III, e solo lo 0.7% un’evoluzione verso Bosniak IV.

Tuttavia, è importante segnalare che in queste cisti andate incontro a progressione (7 in totale), 5 sono state trattate chirurgicamente, e tra queste il tasso di malignità era pari al 60% .

III) Le cisti di Bosniak tipo III sono formazioni cistiche indeterminate che spesso hanno pareti o setti spessi e che assumono mezzo di contrasto.

IV) Se nel referto è indicata la presenza di una cisti di Bosniak tipo IV significa che l’aspetto è fortemente sospetto per neoplasia maligna. Queste cisti contengono infatti evidenti zone solide in grado di assumere mezzo di contrasto.

Come si curano le cisti renali: trattamenti e terapie

Allo stato attuale delle conoscenze mediche, non essendoci chiarezza sulle cause che portano alla formazione delle cisti renali, non è possibile neanche fissare dei protocolli di prevenzione. Per quanto riguarda il trattamento di questa patologia, invece, sono diverse le opzioni di terapie disponibili, prime fra tutte quella conservativa con semplici controlli clinico/strumentali periodici.

Non esiste una terapia farmacologica per le cisti renali acquisite. Può essere necessario in certe circostanze ricorrere ad interventi attivi che possono essere procedure minimamente invasive, come il drenaggio percutaneo, o più impegnativi come l’asportazione chirurgica.

Le cisti renali possono essere tolte solo mediante chirurgia? Nella stragrande maggioranza dei casi per le cisti classificate come semplici (classe I di Bosniak) non è necessario alcun intervento, ma solo un monitoraggio nel corso del tempo delle dimensioni e dell’aspetto della cisti e del suo aspetto. Molto raramente una cisti semplice si trasforma in maligna.

Solo nel caso che raggiungano dimensioni talmente grandi da determinare compressione su organi circostanti, o reale fastidio al paziente per la sensazione di ingombro, può essere necessario valutare la loro eliminazione. In questi casi la prima scelta è l’aspirazione percutanea (cioè con una puntura della cisti dall’esterno con un ago), seguita dalla iniezione nella cavità svuotata di un farmaco che salda le pareti della cisti e impedisce che si riformi (sclerosi della cisti).

Nel caso di cisti semplici e asintomatiche, non è necessario alcun trattamento, ma è consigliato un monitoraggio periodico nel tempo. Qualora si manifestino sintomi legati alla compressione di strutture adiacenti, può essere valutata l’opportunità di intervenire chirurgicamente per rimuovere la cisti.

Per le cisti complesse, in particolare quelle con sospetto di malignità, la rimozione chirurgica rappresenta spesso un passaggio fondamentale. L’intervento può variare da una semplice escissione della cisti fino a una nefrectomia parziale o totale, a seconda dell’estensione e della natura della lesione.

La scleroterapia

Con la scleroterapia non si rimuove completamente la ciste ma la si rende innocua. Facendosi guidare dall’ecografia e utilizzando un ago lungo e sottile, si raggiunge la ciste e si aspira il liquido che la riempie, sostituendolo poi con una soluzione a base di alcol che la indurisce. Si tratta di una metodica che si svolge in modalità ambulatoriale e in anestesia locale.

L’intervento chirurgico di asportazione della ciste renale

Nel caso si decide di procedere chirurgicamente, invece, la ciste viene completamente rimossa. In una prima fase, si procede a drenare il liquido, come nella scleroterapia. In un secondo momento, però, invece di riempire la ciste con altro liquido, l’involucro viene asportato o bruciato.

L’intervento è mininvasivo, perché eseguito in laparoscopia, quindi praticando dei fori di ingresso piccolissimi sull’addome, per introdurre gli strumenti chirurgici necessari. La durata è di circa un’ora e immediatamente dopo l’intervento, il paziente può già essere mobilizzato e alimentarsi autonomamente.