Cirrosi Epatica: Guida Definitiva all'Interpretazione Ecografica e Diagnosi Precisa

Gran parte della popolazione ha fatto almeno una volta nella vita un’ecografia. In questo articolo, esploreremo l'interpretazione dell'ecografia nella diagnosi e gestione della cirrosi epatica, coprendo cause, sintomi, diagnosi e trattamenti.

Che cos’è la cirrosi epatica?

La cirrosi è una patologia cronica e degenerativa del fegato che ne provoca l’infiammazione e dunque il deterioramento della struttura e delle funzioni. La cirrosi epatica è una malattia caratterizzata dalla distruzione di una parte consistente delle cellule del fegato, con la loro sostituzione ad opera di tessuto fibroso simile a quello costituente le cicatrici e completo sovvertimento dell’architettura.

Quando subisce danni acuti e circoscritti, il fegato è infatti generalmente in grado di autorigenerarsi creando nuove cellule epatiche. Se, tuttavia, i danni sono ripetuti e protratti nel tempo, i tentativi del fegato di riparare il tessuto distrutto provocano cicatrizzazione, quindi fibrosi epatica.

Molti pazienti colpiti da cirrosi epatica risultano asintomatici e riescono a conservare a lungo un buono stato di salute.

Qual è l’incidenza della cirrosi?

In Italia, vi sono circa 30-60 casi di cirrosi per 100.000 abitanti /anno, corrispondenti ad un totale di 26.000 nuovi casi per anno. Nel nostro paese, le cause più comuni della cirrosi epatica sono: le epatiti virali croniche (epatite B o epatite C) ed il consumo eccessivo di alcool (cirrosi post-etilica). L’Epatite C da sola o in combinazione con alcool ed epatite B è presente nel 72.1% dei casi. Alcune forme di cirrosi sono dovute a malattie genetiche che determinano un accumulo nel fegato di alcuni minerali, come il rame o il ferro o a meccanismi autoimmuni.

Perché ci si ammala di cirrosi epatica?

La cirrosi insorge in seguito al progredire di alcune malattie che agiscono come stimoli infiammatori cronici sulle cellule del fegato. Per questo motivo viene spesso diagnosticata in pazienti che sono già da tempo seguiti da medici specialisti nelle malattie di fegato.

In altre occasioni possono invece essere proprio i sintomi della cirrosi ad essere i primi segnali che rivelano al medico la presenza di una malattia del fegato sinora sconosciuta.

Gli agenti responsabili dell’infiammazione sono molti e la loro azione deve essere protratta per lungo tempo, in particolare per quello che riguarda l’abuso di alcool, anche se esistono molte altre cause importanti, come alcune malattie epatiche virali.

Le cause principali includono:

Epatite virale cronica: i due virus più importanti responsabili dell’infiammazione del fegato sono quelli dell’epatite B e dell’epatite C.
Steatoepatite non alcoolica (NASH): associata alla definizione diagnostica della “Sindrome metabolica”.
Abuso di alcool (etilismo): metà dei casi di cirrosi è provocata dall’alcool.
Cirrosi biliare primitiva: è una malattia rara, che colpisce soprattutto le donne. Non è provocata dall’alcool.
Epatite attiva cronica autoimmune: è un’altra condizione rara, in cui il sistema immunitario attacca e distrugge le cellule epatiche.
Farmaci e altre sostanze chimiche: diversi farmaci e sostanze chimiche possono danneggiare il fegato ma pochi provocano cirrosi.
Ostruzione del deflusso venoso del fegato: malattia veno-occlusiva, sindrome di Budd- Chiari, pericardite costrittiva
Disturbi metabolici ed ereditari: si tratta di numerose condizioni rare in cui si verifica un accumulo di tossine nel fegato.

Come si manifesta la cirrosi?

La cirrosi epatica può decorrere per lungo tempo senza sintomi specifici. La diagnosi può essere difficile da fare in quanto l’esame clinico può non aiutare e le analisi del sangue non sempre forniscono informazioni sullo stato funzionale del fegato.

E’ in questa fase definita della “cirrosi compensata”, che andrebbe posta la diagnosi, perché è più facile trattare le cause e bloccare l’evoluzione della malattia. La diagnosi di cirrosi è invece semplice quando iniziano a comparire le complicanze della malattia.

Nelle prime fasi, i sintomi possono anche essere assenti e la malattia viene individuata durante indagini che sono state fatte per altri motivi. Con il progredire della malattia, possono manifestarsi affaticabilità, debolezza, mancanza di forze, perdita dell’appetito, nausea e dimagrimento.

Nelle fasi più avanzate, il fegato fatica a compiere tutte le sue funzioni e possono comparire alcuni o tutti i seguenti sintomi:

Ittero: ingiallimento della pelle e delle sclere degli occhi per l’incapacità del fegato di eliminare la bilirubina dal sangue.
Ascite e edemi agli arti inferiori: sono frequenti con l’aggravarsi della malattia.
Splenomegalia (aumento del volume della milza) e di varici venose della parete addominale indicano che si è instaurato un quadro di ipertensione portale;
Emorragia digestiva (ematemesi): l’insorgere di varici esofagee nella parte bassa dell’esofago nei pazienti cirrotici è dovuta alla difficoltà del sangue ad attraversare il fegato.
Encefalopatia: Il fegato è responsabile dell’eliminazione delle sostanze tossiche dal sangue. Nella cirrosi, il sangue non viene depurato dal fegato e così le tossine arrivano al cervello, dove possono provocare alterazioni della funzione cerebrale che si manifestano come confusione, sonnolenza e, alla fine, coma.
Predisposizione alla formazione di ematomi, di ecchimosi, di “porpora” e di “petecchie”: il naso può sanguinare e si formano facilmente ematomi e ecchimosi a causa di una insufficiente produzione di fattori della coagulazione da parte del fegato e della riduzione del numero di piastrine;
Spider nevi (angiomi stellati o aracnoidei che si formano sulla pelle, in particolare quella della schiena come piccole macchie circondate da sottili vasi sanguigni) dovuti ad alterazioni dei vasi periferici. È frequente anche l’arrossamento del volto.
Alterazioni delle unghie: possono cambiare la forma e l’aspetto delle unghie. Possono essere incurvate (ippocratismo digitale) e bianche invece di rosa
Alterazioni della pelle: in circa un quarto dei pazienti, la pelle si scurisce.
Ingrossamento delle mammelle negli uomini: il fegato distrugge gli ormoni sessuali femminili; nella cirrosi, essi si accumulano provocando l’ingrossamento delle mammelle e l’atrofia (restringimento) dei testicoli negli uomini.
Malnutrizione e perdita dei muscoli: I pazienti cirrotici malnutriti mostrano una rallentata produzione di energia.

Diagnosi della cirrosi epatica

Se l’esame clinico fa sorgere il sospetto di trovarsi di fronte a una cirrosi, la diagnosi può essere confermata con le analisi del sangue. Possono anche essere necessari un’ecografia e, talvolta, una biopsia del fegato per prelevare campioni di tessuto epatico da analizzare. Ciò può fornire anche informazioni sulla causa della cirrosi.

Esami utili per la diagnosi:

Esami del sangue: Molti dei pazienti arrivano alla diagnosi di malattia cronica epatica e di cirrosi perché vengono rilevati nel sangue livelli elevati di transaminasi (GOT e GPT).
Ecografia: suggerisce la diagnosi di cirrosi quando evidenzia aree dense riflettenti a distribuzione irregolare ed aumentata ecogenicità. Il lobo caudato è aumentato di volume relativamente al lobo destro.
Tomografia assiale computerizzata (TC): Può essere valutata la grandezza del fegato e osservata la superficie nodulare irregolare.
Biopsia epatica: Se non esistono controindicazioni, come l’ascite o un deficit della coagulazione, la biopsia può fornire indicazioni sull’eziologia e l’attività.

L'importanza dell'ecografia

L'esame ecografico convenzionale è la prima tra le indagini strumentali richieste dal medico nel sospetto di neoplasia epatica. Infatti, l'ecografia permette, entro certi limiti, la diagnosi differenziale tra neoplasia benigna e maligna, primitiva o secondaria.

In genere, il sospetto nasce dopo un ecografia addominale in cui viene notato un fegato più grande del normale oppure “brillante”, chiamato per l'anomala luminosità in corrispondenza dell'organo nelle immagini rilevate dall'ecografo.

Quando si chiede al paziente se ha eseguito una ecografia, bisognerebbe sempre accertarsi con quale apparecchiatura è stata eseguita, valutandone la data di costruzione e le caratteristiche tecnologiche. L’affidabilità del risultato è strettamente correlata a queste caratteristiche.

Nel caso dell’ecografia ci troviamo ai massimi livelli di operatore-dipendenza, molto di più rispetto alla TAC e alla Risonanza Magnetica, in quanto l’esame non viene eseguito automaticamente dalla macchina, ma dal medico che guida manualmente la sonda ad esplorare i vari organi da esaminare.

FibroScan: Una tecnologia avanzata

Negli anni più recenti la tecnologia ci ha regalato un altro strumento veramente prezioso, soprattutto in campo epatologico: la cosiddetta Elastometria, che consente di valutare in modo innocuo, rapido e semplice il grado di fibrosi dell’organo.

Il Fibroscan è un apparecchio molto simile ad un ecografo, che attraverso una sonda, poggiata sulla parete toracica, tra gli spazi intercostali, invia al fegato delle onde elastiche. La velocità di propagazione di queste onde attraverso il tessuto epatico viene elaborata da un calcolatore, che fornisce in tempo reale una stima quantitativa dell’elasticità/rigidità del fegato. L’esame è indolore, dura circa 5-10 minuti.

Questo dato, di estrema importanza clinica per poter esprimere un giudizio di gravità per qualunque alterazione riscontrata a carico del fegato, poteva in passato essere ottenuto solo tramite biopsia epatica, tecnica “invasiva” e potenzialmente pericolosa.

Come funziona il Fibroscan

Il fibroscan valuta la fibrosi del fegato misurandone la sua durezza che viene espressa in kPa. Il dispositivo misura la rigidità di una sezione cilindrica tessuto epatico di 4 cm di lunghezza e di 1 cm di diametro che si trova ad una profondità di 2.5 cm al di sotto della superficie cutanea. Queste dimensioni sono all’incirca 100 volte maggiori di un campione bioptico standard e dunque più rappresentative dell’intero parenchima, consentendo così di ridurre l’errore di campionamento.

Il sistema è tarato in modo da rifiutare automaticamente le stime di elasticità se la propagazione dell’onda elastica non è misurata in modo appropriato. Infatti solo le onde la cui velocità di propagazione è costante sono validate e ciò permette di eliminare gli artefatti dovuti alla presenza di strutture vascolari o di lesioni focali.

In realtà le stime di elasticità variano da 3 a 75 kPa che corrispondono ad una velocità di propagazione che varia da 1 a 5 m/s. Infatti la misura della velocità di propagazione dell’onda elastica attraverso il fegato permette di stimarne la sua elasticità grazie all’equazione: E=3ρV2, dove E rappresenta l’elasticità, ρ la densità che è costante per un determinato tessuto e per il fegato è =1, V la velocità di propagazione dell’onda.

Così per un fegato esente da fibrosi (F0) la velocità è di 1 m/sec e la elasticità è di 3 kPa, mentre per un fegato gravato da fibrosi severa (F4) la velocità potrà essere di 3 m/sec e la elasticità di 27 kPa. Il risultato è immediatamente disponibile.

Nella pratica clinica quando si interpreta il risultato, bisogna tener conto di due parametri: la IQR (variabilità delle misurazioni effettuate) che non deve superare il 30% rispetto alla mediana ed il “success rate” (numero delle misurazioni utili) che deve essere almeno pari al 60% rispetto al numero totale delle acquisizioni svolte per essere considerato affidabile.

Limitazioni del FibroScan

Il FibroScan non può essere eseguito in soggetti con ascite (ma in questo caso la diagnosi di cirrosi è già clinica) e nelle donne in gravidanza. E’ di difficile esecuzione in soggetti con importante sovrappeso (obesi) e con spazi intercostali stretti. A tal fine sono state recentemente predisposte delle sonde particolari, per soggetti obesi e per bambini.

E’ preferibile eseguire il test dopo un periodo di digiuno di circa 6 ore, in quanto le modificazioni del flusso sanguigno nel fegato, indotte dal pasto possono modificare (almeno in alcuni pazienti) l’elasticità dell’organo.

Affidabilità del FibroScan

Il FibroScan è una metodica di semplice esecuzione, facilmente ripetibile e con minima variabilità legata all’esecutore. I primi studi con la metodica sono stati condotti su soggetti affetti da Epatite C e tutti gli utilizzatori hanno dimostrato una buona correlazione tra i valori di elastometria e la fibrosi determinata con la biopsia epatica.

In particolare, è stato osservato come valori di elastometria < 7 KPa possano escludere la presenza di una fibrosi significativa (cioè superiore ad F2 secondo lo score Metavir della biopsia epatica), mentre valori > 13 kPa siano indicativi di una verosimile cirrosi.

Valori di Fibroscan compresi tra 7 e 13 kPa, generalmente si associano ad una malattia con fibrosi intermedia, tuttavia in simili condizioni l’accuratezza del test è minore.

Vi sono fattori che possono influenzare l’affidabilità di questo strumento quali il grado di infiammazione epatica (elevazione delle transaminasi) e lo spessore del pannicolo adiposo del paziente analizzato.

Dobbiamo quindi pensare al FibroScan, come alla tessera di un mosaico diagnostico che insieme alle altre tessere (transaminasi, ecografia, etc…), consente all’epatologo di comporre l’immagine del fegato del paziente.

Ambiti di applicazione del FibroScan

Il FibroScan è un esame sicuramente prezioso nella gestione clinica del soggetto epatopatico. Nella fase di inquadramento diagnostico, il rilievo di valori di FibroScan < 5 kPa induce a tranquillizzare il paziente: verosimilmente la sua malattia non è grave; ciò nonostante è necessario completare la valutazione clinica e di laboratorio.

Al contrario, il rilievo di valori > 12-13 kPa pone il sospetto clinico di un danno epatico evoluto (cirrosi) o di un episodio necroinfiammatorio recente o in corso, con rischio di evoluzione. Ciò impone l’urgenza di completare l’inquadramento diagnostico e di instaurare un trattamento, ove necessario.

Nel soggetto con valori di FibroScan intermedi (tra 5 e 12 kPa) è necessario considerare l’opportunità di controlli ripetuti nel tempo e considerare l’opportunità di eseguire una biopsia epatica, per una migliore caratterizzazione del danno (non potendosi escludere una tendenza all’evoluzione fibrotica in certi casi di bassi livelli di elasticità).

Nella fase di monitoraggio, sia del paziente non trattato che del paziente in trattamento, le variazioni di FibroScan forniscono degli importanti elementi per misurare il rischio di progressione della malattia e il grado di risposta alla terapia.

Come si cura la cirrosi epatica?

Attualmente non esistono cure farmacologiche in grado di invertire la progressione della cirrosi. Tuttavia, esistono terapie e trattamenti che possono aiutare a gestire i sintomi e rallentare la progressione della malattia.

La progressiva distruzione del fegato può essere arrestata, o almeno rallentata, eliminando la causa che l’ha provocata.

Anche se il danno non può essere riparato, è comunque possibile alleviare i sintomi e tenerli sotto controllo. Se la terapia viene iniziata tempestivamente, il malato può condurre una vita quasi normale. Se invece la causa non viene eliminata, la formazione di tessuto cicatriziale e la distruzione della struttura dell’organo continuano, provocando alla fine insufficienza epatica.

I rimedi più comuni sono:

Diuretici in compresse per la terapia della ritenzione idrica nelle gambe (edema) o nell’addome (ascite).
Integrazioni di vitamine e sali minerali
Integrazioni caloriche (in genere, bevande dolcificate) per rafforzare l’alimentazione
Lassativi (di solito, lattulosio, una soluzione sciropposa) per prevenire la stitichezza e ridurre la possibilità che le tossine intestinali “scavalchino” il fegato e raggiungano il cervello provocando sonnolenza, confusione e coma (encefalopatia epatica).

Cosa non si deve mangiare con la cirrosi epatica?

Oltre alla limitazione di sale e alla totale astensione dall’alcol, è fortemente consigliata una riduzione nell’assunzione di grassi saturi e di zuccheri raffinati.

In linea di massima è necessario limitare l’introduzione di zuccheri semplici, talvolta quella di proteine (formaggio e carne) e di liquidi. Una dieta con apporto proteico definito va effettuata solamente in chi presenta ricorrenti episodi di encefalopatia epatica.

Sorveglianza e complicanze

Circa il 3% ogni anno dei soggetti affetti da cirrosi epatica sviluppa un tumore del fegato. Questa percentuale aumenta nelle forme correlate all’infezione dal virus dell’epatite virale C.

In caso di cirrosi conclamata, il paziente dovrà sottoporsi a un’ecografia ogni 6 mesi per verificare l’eventuale presenza di un carcinoma al fegato. Ogni 2, 3 anni viene effettuata un’endoscopia del tratto digerente superiore per accertare la presenza di varici.

Se compaiono rigonfiamento delle caviglie (edemi) e dell’addome (ascite), va impostata una dieta povera di sale e vanno prescritti diuretici.

Trapianto di fegato

La valutazione per la messa in lista di trapianto epatico deve essere effettuata in un centro specializzato. Il trapianto di fegato è la terapia migliore per il trattamento della cirrosi. In caso di alcolismo il paziente deve essere astinente (non assumere più alcolici) da molti mesi.

Consigli generali per pazienti con cirrosi

Vanno mantenuti in buon stato, per evitare infezioni generalizzate da microrganismi presenti in bocca, favorite anche dalle diminuzione delle difese immunitarie presenti nel cirrotico.
E’ necessaria una grande prudenza nella guida dell’auto.
In presenza di una iniziale compromissione epatica può essere continuato, anzi, va incoraggiato un lavoro non pesante.
Non è controindicato andare in aereo o in alta montagna.
Se presenti varici esofagee a rischio di sanguinamento, non vanno effettuati viaggi lunghi, specie in aree a basso livello sanitario.
Sono fortemente raccomandate le vaccinazioni contro l’epatite A e B.
E’ permessa una attività fisica non impegnativa e regolare.
Per contro, sono sconsigliati sforzi fisici ( ad es. sollevamento di mobili o di pesi importanti) che aumentino la pressione intratoracica, soprattutto se presenti varici esofagee.