La chetonuria indica la presenza di corpi chetonici nelle urine. In condizioni normali, l'acetone, l'acido acetoacetico e l'acido beta-idrossibutirrico non sono riscontrabili, se non in minime tracce. La loro concentrazione nelle urine aumenta, invece, in presenza di un'alterazione del metabolismo. La comparsa di corpi chetonici (acido acetacetico, acido beta-idrossibutirrico e acetone) nelle urine coincide con l'aumento di queste sostanze nel sangue (chetonemia), condizione che si instaura quando la capacità dei tessuti di metabolizzare rapidamente i corpi chetonici si riduce.
Che cos'è la Chetonuria?
La chetonuria si instaura per cause diverse, tra cui digiuno prolungato, diete squilibrate, alcolismo cronico, stati febbrili, gravidanza ed ustioni estese. In caso di una produzione eccessiva, i corpi chetonici si riversano nel circolo sanguigno e da qui, essendo nocivi per l'organismo, passano nelle urine per essere espulsi, grazie all'azione depuratrice del rene.
Cause della Chetonuria
Questa condizione compare in circostanze piuttosto specifiche, in cui si verifica un massiccio ricorso ai depositi lipidici dell'organismo in relazione ad una ridotta disponibilità di glucosio e/o la capacità dei tessuti di metabolizzare rapidamente i corpi chetonici risulti ridotta. La chetonuria può riscontrarsi nelle situazioni caratterizzate da un aumento della degradazione dei grassi a scopo energetico, in relazione a una ridotta disponibilità di glucosio, che normalmente costituisce la principale fonte di energia per le funzioni vitali dell'organismo.
- Digiuno prolungato
- Diete squilibrate (es. diete chetogeniche, iperproteiche)
- Alcolismo cronico
- Stati febbrili
- Gravidanza
- Ustioni estese
- Esercizio fisico intenso
Chetoni nelle Urine e Diabete
Nel diabete, il riscontro di chetonuria rivela che la quantità di insulina è insufficiente a permettere una corretta utilizzazione del glucosio da parte dell'organismo. Nel diabete, la chetonuria si verifica quando la quantità di insulina è insufficiente a permettere una corretta utilizzazione del glucosio, che normalmente costituisce la principale fonte di energia per le funzioni vitali. Per sopperire questa mancanza, l'organismo utilizza i grassi a scopo energetico. I corpi chetonici sono i prodotti di scarto finali di questo processo.
La comparsa di queste sostanze in grande quantità nelle urine coincide con il loro aumento nel sangue (chetonemia): grazie alla sua azione depuratrice, il rene tende ad eliminarli dal sangue, che si ritrovano quindi nell'urina per essere espulsi, conferendole un caratteristico odore di cloroformio.
Se il rene non è in grado di eliminare questo eccesso, i corpi chetonici possono provocare chetoacidosi. Il riscontro dei corpi chetonici nelle urine può indicare la necessità di aggiustare la terapia con insulina o altri farmaci ipoglicemizzanti. I chetoni nell'urina possono dare un'indicazione precoce di carenza di insulina in una persona affetta da diabete. L'analisi dei corpi chetonici è un esame estremamente importante per verificare se l'organismo sta avendo qualche problema nell'utilizzazione dell'insulina.
Chetoacidosi Diabetica (DKA)
La chetoacidosi diabetica (abbreviata spesso in DKA) è una grave complicanza acuta del diabete, soprattutto del diabete di tipo 1, molto più raramente del diabete di tipo 2. La comparsa di chetoacidosi diabetica all’esordio del diabete di tipo 1 - quasi sempre improvviso e repentino - o nel corso della malattia (per interruzione volontaria o accidentale della somministrazione di insulina) rappresenta sempre un’emergenza medica; se non prontamente diagnosticata e trattata in modo adeguato è - purtroppo - tutt’ora causa di mortalità.
La chetoacidosi rappresenta spesso la manifestazione d’esordio - particolarmente brusco e improvviso - del diabete di tipo 1, nelle persone (spesso bambini e adolescenti) alle quali non sia stato ancora diagnosticato. Può anche insorgere in persone che hanno già ricevuto una diagnosi di diabete di tipo 1; infatti, infezioni, traumi, una malattia concomitante, mancate somministrazioni di insulina o interventi chirurgici possono portare alla chetoacidosi diabetica nei soggetti con diabete di tipo 1.
La chetoacidosi diabetica può svilupparsi anche in soggetti con diabete di tipo 2 ma è molto meno frequente. In questi casi, in genere viene innescata da un mancato controllo della glicemia nel sangue, un utilizzo dei farmaci non aderente alla terapia prescritta o l’insorgenza di una malattia concomitante.
Sintomi della Chetoacidosi Diabetica
Un aspetto tipico della chetoacidosi è il caratteristico alito che odora di frutta molto matura (acetone): è dovuto all’eliminazione per via aerea di acetone, un corpo chetonico di scarto che deriva dal metabolismo degradativo.
In caso si presentino questi sintomi, il bambino o l’adolescente va portato subito al Pronto Soccorso (possibilmente dove ci sia anche un Centro Diabetologico) o dal pediatra di fiducia. Chiedere sempre di fare un semplice esame della glicemia capillare (prelievo di una goccia di sangue dal dito, con il glucometro).
A questi sintomi si associano, in vario grado:
- polidipsia (sete intensa)
- stanchezza, debolezza, affaticamento ingiustificati
- respiro pesante, difficoltoso e ansimante
- possibile perdita di peso
- disidratazione
- nausea
- vomito
- ipotensione
- aritmie
- sonnolenza
- stato confusionale fino al coma
Possono essere presenti anche altri sintomi meno specifici, tra cui: febbre come manifestazione di un’infezione concomitante, perdita di attenzione, arrossamento del viso, cefalea, spossatezza muscolare o dolenzia, gastralgia.
Cosa provoca la Chetoacidosi Diabetica?
La chetoacidosi si manifesta quando i tessuti non riescono a utilizzare lo zucchero semplice (glucosio) come riserva di energia perché non c’è l’ormone insulina (carenza assoluta) o non ce n’e abbastanza in circolo (carenza parziale). Come noto l’insulina è l’ormone che consente alle cellule di captare lo zucchero e utilizzarlo come energia per tutte le funzioni corporee.
Alla comparsa di chetoacidosi concorrono alcune condizioni concomitanti:
- l’iperglicemia (elevati valori di glucosio nel sangue, >200 mg/dl)
- la glicosuria (accumulo di glucosio nelle urine)
- la chetonemia (accumulo di corpi chetonici nel sangue)
- la chetonuria (accumulo di chetoni nelle urine)
- l’acidosi metabolica (pH <7.30, bicarbonati < 15 mmol/l)
- disidratazione più o meno intensa
Cosa succede esattamente in assenza di insulina?
In assenza dell’ormone insulina, il glucosio (che rappresenta la principale fonte energetica del nostro organismo) non riesce ad entrare nelle cellule e quindi non può essere utilizzato. Al suo posto le cellule si adattano a utilizzare soprattutto acidi grassi. Bruciando gli acidi grassi, si formano sostanze di scarto chiamate chetoni o corpi chetonici che si accumulano nel sangue (chetonemia). I corpi chetonici sono acidi non volatili, difficilmente eliminabili, che tendono ad acidificare il sangue (acidosi metabolica) abbassandone il pH.
In parallelo, considerata la carenza di zucchero all’interno delle cellule, per bilanciare la situazione, il cervello stimola la produzione di alcuni ormoni iperglicemizzanti: glucagone, catecolamine, cortisolo e ormone della crescita (GH), che a loro volta stimolano la sintesi di glucosio (gluconeogenesi e glicogenolisi); tutto questo zucchero neoformato (non potendo entrare nelle cellule in assenza di insulina) si riversa nel circolo sanguigno e peggiora ulteriormente la condizione di iperglicemia.
Come si tratta la chetoacidosi?
Se la chetoacidosi diabetica non viene trattata tempestivamente, può portare a ulteriori complicanze gravi o addirittura al decesso. Il trattamento della chetoacidosi diabetica va eseguito in ospedale, da un team esperto e competente. Se nella struttura di riferimento non c’è, va organizzato un trasferimento in struttura più idonea.
Il trattamento della chetoacidosi diabetica prevede:
- una terapia reidratante (somministrazione intravenosa di fluidi) e supplementazione di sali minerali (in particolare sodio e potassio ma non solo) per risolvere gradualmente la disidratazione e cominciare a diluire l’elevata concentrazione di glucosio nel sangue (glicemia). La reidratazione precoce è fondamentale, soprattutto nel caso di disidratazione grave. La gestione di questa terapia è delicata e personalizzata in base alle singole condizioni del paziente quindi richiede personale esperto e competente
- la terapia con insulina per via endovenosa che è essenziale per normalizzare i valori della glicemia, sopprimere la lipolisi (degradazione dei grassi) e la chetogenesi (sintesi dei corpi chetonici). La terapia insulinica non va iniziata prima di 90-120 min dall’avvio della reidratazione, per consentire che quest’ultima di per sé induca un effetto ipoglicemizzante, con iniziale riduzione della glicemia. E’ molto importante che, soprattutto nelle prime ore, la glicemia scenda in modo graduale; non dovrebbe diminuire più di 90-100 mg/dl ogni ora secondo le Linee Guida di riferimento. Va utilizzata sempre insulina regolare (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid), e non gli analoghi rapidi, e sempre in infusione. La somministrazione di insulina in bolo va evitata (la riduzione della glicemia rischierebbe di essere troppo rapida, con aumento del rischio di edema cerebrale)
- tutti gli esami del sangue, di laboratorio e clinici (per es. ECG) necessari per monitorare la situazione
- eventuale terapia antibiotica in caso sia presente un’infezione (per es una polmonite o un’infezione delle vie urinarie), che spesso rappresenta un fattore aggravante; lo stress che ne deriva, infatti, aumenta la secrezione di ormoni iperglicemizzanti come il cortisolo e le catecolamine
Sebbene spesso utilizzato in passato, oggi si consiglia di evitare l’uso dei bicarbonati in corso di chetoacidosi diabetica in bambini e/o adolescenti. Manca una letteratura scientifica rigorosa che ne documenti i reali benefici.
In caso di chetoacidosi, la persona con diabete può avere scarso appetito e poco voglia di assumere cibo: ciò può indurla a pensare che sia meglio diminuire la dose di insulina; nulla di più sbagliato, per prevenire la chetoacidosi diabetica, è invece importante intensificare i controlli della glicemia e adeguare lo schema terapeutico secondo quanto consigliato dal diabetologo.
Come si può evitare lo sviluppo di una grave chetoacidosi diabetica?
E’ fondamentale in questo senso che la persona diabetica sia sensibilizzata a valutare spesso e regolarmente i propri valori di glicemia, cercando di tenerli sotto controllo. Il medico dovrà anche insegnare al proprio paziente (e ai suoi familiari) a riconoscere i sintomi più precoci di iperglicemia in modo da reagire tempestivamente e rivolgersi subito a un medico. La persona diabetica che soffra abitualmente di picchi iperglicemici dovrebbe abituarsi ad autocontrollare periodicamente anche i corpi chetonici nel sangue con l’apposito device/glucometro.
Diagnosi della Chetonuria
La chetonuria si diagnostica attraverso l'analisi delle urine. Inoltre, sono disponibili test di autovalutazione che misurano la chetonuria in base al cambiamento di colore di una striscia reattiva immersa in un campione di urina di un qualsiasi momento della giornata.
Le urine vanno raccolte in un contenitore monouso sterile. Per alcuni esami è necessario, invece, raccogliere tutta l'urina emessa nell'arco di un intero giorno (24 ore). La più caratteristica condizione accompagnata a un aumento di corpi chetonici nelle urine è il diabete di tipo I, dove a fronte di elevati livelli di glucosio nel sangue la disponibilità intracellulare dello zucchero è molto bassa (per assenza di insulina).
Chetonemia
La chetonemia è una condizione che si specifica per la presenza elevata di corpi chetonici nel sangue. Nel caso in cui sono rilevati livelli elevati di corpi chetonici richiede interventi a livello di dieta, idratazione e stile di vita. I principali corpi chetonici sono l’acetoacetato, il beta-idrossibutirrato e l’acetone.
Cosa determina l’aumento dei corpi chetonici?
Un aumento dei corpi chetonici può essere causato da diverse abitudini o patologie. Tra le abitudini si possono indicare la cosiddetta dieta chetogenica, quindi a basso contenuto di carboidrati, il digiuno prolungato e un’attività fisica intensa o continuata per molto tempo.
Come viene misurata la chetonemia?
- Esame del sangue capillare: si utilizza un misuratore portatile di chetoni, simile a un glucometro, che richiede una piccola quantità di sangue da un dito.
- Esame delle urine: si usano strisce reattive specifiche per i chetoni, che cambiano colore in base al livello di chetoni nelle urine.
- Esame del respiro: alcuni dispositivi misurano i chetoni presenti nell’alito rilevando l’acetone.
In che modo si interviene in casi di chetonemia?
La chetonemia si risolve ripristinando i livelli normali di glucosio e riequilibrando l’alimentazione. Se la chetonemia è dovuta al digiuno, basta reintrodurre gradualmente carboidrati nella dieta. Per chi segue una dieta chetogenica, la chetonemia è intenzionale e si risolve aumentando l’apporto di carboidrati.
Consigli Generali
- Monitoraggio regolare della glicemia, soprattutto per i diabetici.
- Riconoscere i sintomi precoci di iperglicemia.
- Autocontrollare periodicamente i corpi chetonici nel sangue.
- Seguire un regime alimentare equilibrato, evitando diete fai da te.
- Consultare un medico o un nutrizionista per una valutazione personalizzata.
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