La CEM (Contrast Enhanced Mammography), o mammografia con mezzo di contrasto, è uno degli esami più innovativi di diagnostica senologica avanzata. La CEM (Contrast Enhanced Mammography) permette quindi di avere un doppio imaging, morfologico e funzionale.
Cos'è la Mammografia con Contrasto?
La mammografia con mezzo di contrasto è un avanzamento tecnologico della mammografia tradizionale: è un esame radiologico della mammella che associa informazioni morfologiche, come una mammografia standard, a quelle funzionali legate all’utilizzo del mezzo di contrasto.
Come Funziona la CEM?
Quello che si visualizza nella CEM è una mappa vascolare: il mezzo di contrasto iodato utilizzato per via endovenosa, somministrato prima di fare la mammografia, si concentra nei vasi della mammella, ma soprattutto nei vasi anomali dove c’è il cancro, rendendo meglio visibile la massa tumorale. La CEM sfrutta una tecnica di immagini ricombinate ad alta e bassa energia (dual energy) all'interno della classifica mammografia digitale in 2D o 3D, insieme alla somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato.
Di base è necessario un mammografo standard ed in più è necessario un software di ricostruzione in post-processing per l’elaborazione delle immagini ai fini diagnostici.
La Procedura
Si tratta di una procedura semplice da eseguire: alla paziente viene iniettato un mezzo di contrasto per via endovenosa nel braccio e dopo alcuni minuti si esegue una normale mammografia. L’esame dura al massimo 7-8 minuti, dall’inizio dell’iniezione fino al rilevamento dell’ultima immagine radiologica.
L'esecuzione dell'esame è molto semplice, rapida e veloce. Richiede la collaborazione della paziente e dura 30 minuti totali, compresa la somministrazione di mdc ev. L'esame si svolge con la paziente prima incannulata dal medico anestesista, poi posizionata davanti al macchinario per le prime misurazioni in altezza, posizionamento e spessore della mammella oggetto di indagine da studiare per prima, in base al dubbio diagnostico di tumore; poi, da seduta, le si somministra il contrasto iodato endovenoso sotto sorveglianza medica e si attendono 2 minuti e mezzo massimo. A questo punto ha inizio l'esame vero e proprio, quello delle acquisizioni delle immagini mammografiche con contrasto che, grazie al software di ricombinazione delle immagini a dual energy, crea l'immagine sottratta da studiare ai fini diagnostici.
L'acquisizione delle immagini col contrasto dura 10 minuti al massimo perché prevede una fase precoce (entro 2 min.), una breve attesa della paziente (sempre da seduta) e una fase finale di acquisizione tardiva delle immagini. Questo è necessario per il medico radiologo senologo per la valutazione dell'atteggiamento di "wash-in/wash-out" tipico dei tumori maligni che viene catturato nelle due fasi precoce e tardiva della CEM.
Preparazione all'Esame
La paziente per sottoporsi alla CEM deve presentarsi a digiuno, avere effettuato le analisi di creatinina ed azotemia, normalmente richieste per la somministrazione di mezzo di contrasto, e dichiarare anche di non essere allergica a sostanze di alcun tipo. Per esecuzione della mammografia con mezzo di contrasto è necessario il digiuno della paziente e la creatinemia per la valutazione della funzionalità renale.
Quando si Esegue la CEM?
Ad oggi la mammografia con mezzo di contrasto viene usata nella stadiazione locale del carcinoma mammario, cioè nella definizione dell’estensione e dello stato di avanzamento del tumore. Viene usata nelle pazienti che devono fare la chemioterapia, dove serve sia per la stadiazione sia per il monitoraggio della risposta alla cura. La CEM viene utilizzata dove si sospetta una patologia tumorale ma la mammografia tradizionale non è sufficiente alla diagnosi e può essere usata di fatto in alternativa alla risonanza magnetica.
L'esame si esegue per le donne con ciclo mestruale sempre nel "solito" periodo mestruale che si rispetta nel protocollo di rmn con mdc ev (4/14esimo giorno della mestruazione). Le donne in menopausa possono, invece, sottoporsi sempre alla CEM.
L'esame è eseguito dal TSRM, guidato dal medico radiologo senologo con l'assistenza del medico anestesista.
Vantaggi e Svantaggi
Vantaggi
- Rapidità: L’esame dura al massimo 7-8 minuti.
- Tollerabilità: Risulta un esame meglio tollerato rispetto alla risonanza magnetica, in particolare nel caso di pazienti claustrofobici, obesi o anziani che non tollerano la macchina per la risonanza sia per la posizione da assumere sia per il tempo necessario alla durata dell’esame.
- Costi: In generale è una metodica sempre più diffusa che ha mostrato performance diagnostiche paragonabili alla risonanza magnetica, con costi economici inferiori.
Svantaggi
- Radiazioni e mezzo di contrasto: È un esame invasivo per l'utilizzo delle radiazioni e del mezzo di contrasto (iodato).
- Reazioni allergiche: Limiti legati alle reazioni allergiche al mezzo di contrasto iodato.
- Dose radiante: Incremento della dose radiante, anche se rimane entro le soglie indicate dalle linee guida europee e americane per la mammografia di screening.
CEM vs Risonanza Magnetica
La mammografia con mezzo di contrasto fornisce informazioni simili alla risonanza magnetica della mammella, ma al contrario di questa, risulta un esame più rapido e meglio tollerato. Al momento la CEM rimane un’indagine di III livello e l’indicazione all’esame viene sempre fornita dallo specialista senologo, ma si sta cominciando a valutare l’utilizzo della mammografia con mezzo di contrasto anche nei soggetti con aumentato rischio, nella valutazione dei percorsi di screening personalizzato.
La Risonanza Magnetica ha maggiore sensibilità e valore predittivo negativo rispetto la CEM. La sensibilità della CEM aumenta analizzando congiuntamente le immagini a bassa energia. La Risonanza magnetica con mezzo di contrasto è preferibile per lo screening in donne in medio e alto rischio: nelle donne a rischio di sviluppare tumore alla mammella alto (lifetime risk >20%) e intermedio (lifetime risk 15-20%), che comprende l’eredo-familiarità, storia personale di pregresso tumore mammario, l’elevata densità della mammella e la pregressa diagnosi di lesione d’alto rischio.
Applicazioni della CEM
L’immagine radiologica che viene restituita consente al medico radiologo senologo di esprimersi in una diagnosi più sensibile e più specifica.
- Stadiazione preoperatoria: è il di più diffuso campo di applicazione della CEM, già ufficialmente riconosciuto delle linee guida europee come metodica alternativa alla Risonanza Magnetica (RM) per la pianificazione dell’intervento chirurgico.
- La CEM ha dimostrato una buona precisione sia nel misurare la lesione principale sia nell’identificare la multifocalità e multicentricità delle lesioni.
Screening Mammografico: Dati e Importanza
In generale, la mammografia è lo strumento più efficace per diagnosticare precocemente un tumore al seno. Lo screening mammografico si è dimostrato efficace nel diagnosticare il cancro al seno in una fase precoce e nel ridurre la mortalità di almeno il 20% (fino 40% in alcuni contesti).
Tuttavia, circa il 20% dei tumori mammari non viene diagnosticata alla mammografia e il 10% delle donne viene richiamato per esami aggiuntivi. Le due principali limitazioni della mammografia sono, infatti, la ridotta sensibilità nei seni densi, dove questa si riduce dal 70-75% al 30-48%, e la percentuale relativamente elevata di falsi positivi. In questo contesto, l’introduzione della mammografia con mezzo di contrasto (generalmente indicata come CEM) ha l’obiettivo di superare parte di questi limiti della mammografia standard.
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